Частная дерматология

• Название: Частная дерматология
• Анкор: Dermatoven_ch-2_Doc1.doc
• Дата: 13.02.2018
• Размер: 2.86 Mb.
• Имя файла: Dermatoven_ch-2_Doc1.doc
• Тип: Документы; #15506
• страница: 6 из 47

Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) представляет собой вторичное поражение, исходящее из туберкулезного лимфаденита, костного, суставного или другого туберкулезного процесса.

Клиника. Процесс начинается с появлением в подкожной клетчатке круглого, подвижного, плотного, безболезненного или малоболезненного узла размерами 2 - 4 см, спаянного с кожей. Вначале кожа над узлом не изменена, но по мере врастания узла в кожу и спаивания с ней кожа становится красноватой, а затем синюшно - красной. Узел при этом несколько выступает над поверхностью кожи, кожа истончается. Узел расплавляется и вскрывается одним или несколькими отверстиями, из которых выделяется гной, смешанный с кусочками тканевого распада и кровянистыми массами. Образующиеся при скрофулодерме язвы неглубокие, неправильных очертаний, их края мягкие, тонкие, подрытые, вялые с гнойно - некротическим отделяемым. Язвы нередко имеют между собой фистульные ходы, открывающиеся свищевыми отверстиями. При введении в свищевой ход зонда создается впечатление пустоты (“симптом дупла”). Дно язвы вяло гранулирующее, заживление идет медленно и неравномерно. На одном участке язвы заменяются рубцами, а на других могут образовываться рубцы. Вследствие этого формируются неровные, местами втянутые, местами возвышающиеся рубцы, между которыми образуются перемычки и мостики; возможны также обезображивающие келоидные рубцы. Излюбленная локализация скрофулодермы - зоны расположения лимфатических узлов - шея; подчелюстная, надключичная и подключичная области, а также зона подмышечных и кубитальных лимфатических узлов; очень редко поражаются полость рта, язык.

Патоморфологически в центре очага обнаруживается неспецифический воспалительный процесс с преобладанием в инфильтрате нейтрофильных гранулоцитов, иногда с образованием абсцессов. В более глубоких отделах дермы, а также по периферии очага можно обнаружить типичные туберкулезные гранулемы с выраженным некрозом в центре и значительной инфильтрацией вокруг. Микобактерии туберкулеза обычно находят в поверхностных отделах бугорков.

Диагностика скрофулодермы осуществляется на основании характерных клинических признаков (типичная локализация, характер рубцов, туберкулезный процесс в лимфатических узлых, суставах, костях или внутренних органах) и бактериоскопического анализа. Скрофулодерму следует отличать от третичного гуммозного сифилиса. Сифилитическая гумма более плотная с язвой правильной формы, не подрытыми, крутыми краями, с гуммозным стержнем на дне. В диагностике помогают также серологические реакции на сифилис. Иногда проводят дифференциальную диагностику с гидраденитом и вульгарной эктимой. Скрофулодерму следует дифференцировать с кожными поражениями при споротрихозе, бластомикозе, актиномикозе и туляремии с помощью культуральной, микроскопической и гистопатоморфологической технике.

Бородавчатый туберкулез кожи возникает в результате суперинфицирования и проникновения возбудителя в кожу ранее инфицированных людей из экзогенного источника, реже - как следствие аутоинокуляции. Заболевание чаще развивается у ветеринарных работников, мясников, патологоанатомов, фтизиохирургов, санитаров и других лиц, работа которых связаны с больными туберкулезом людьми или животными. Обычно болеют мужчины, но могут инфицироваться и дети.

Клиника. Бородавчатый туберкулез кожи локализуется преимущественно на тыльной поверхности кистей и пальцев рук, реже на разгибательной поверхности стоп и пальцев ног, а также нижней трети голени. Субъективные ощущения обычно отсутствуют. Первые проявления болезни напоминают бородавку. Первичный бугорок буровато - красный, плотный, с сероватыми папилломатозными выростами на поверхности. Бугорок постепенно увеличивается и превращается в бляшкоподобное образование с характерными признаками: в центре очага выражены гиперкератоз, сероватые бородавчатые разрастания; вокруг центра располагается синевато - красное гладкое поле; по периферии имеется воспалительный ободок лилово - красного цвета. Расширение очага по периферии происходит медленно. Одновременно в центральной части может быть разрешение инфильтрата с развитием атрофии в центре. Длительно существующий бородавчатый туберкулез кожи может приобретать злокачественный характер.

Патоморфологически выявляют акантоз, гиперкератоз, папилломатоз. В дерме - сочетание воспалительной и гранулематозной реакции. Острый воспалительный инфильтрат состоит из нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов. Микобактерии присутствуют в очаге поражения.

Диагностика обычно не вызывает затрудений. Диагностике могут помочь, помимо типичной клинической картины, анамнез, гистологические данные, положительные туберкулиновые пробы. Дифференциальная диагностика проводятся с бородавчатой формой красного плоского лишая, глубоким бластомикозом кожи, йододермой, бромодермой, вульгарными бородавками. При бородавчатой форме красного плоского лишая высыпания чаще локализуются на передней поверхности голени, сопровождаются сильным зудом, цвет бляшек красно - фиолетовый; по периферии очагов и на других участках кожи можно обнаружить типичные полигональные папулы с пупковидным вдавливанием или сеткой Уикхема. В случае глубокого бластомикоза кожи типа Джилкрайста могут помочь бактериоскопические исследования. Йододерма и бромодерма представлены сосочковыми и бородавчатыми разрастаниями, носят множественный характер, часто локализуются на лице и волосистой части головы. Бородавчатый туберкулез кожи отличается от вульгарных бородавок наличием трех типичных зон, числом очагов, их величине.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек развивается при сниженном иммунитете больных и тяжелом течении туберкулеза гортани, легких, почек, мочевого пузыря, кишечника и других органов в результате аутоинокуляции микобактерий с мокротой, мочой, калом и другими выделениями.

Клиника. Очаги поражения располагаются на слизистых оболочках вокруг естественных отверстий: рта, ноздрей, половой щели, заднего прохода, отверстия мочеиспускательного канала. Первичным морфологическим элементом является шаровидный бугорок размером 1-2 мм. Бугорки множественные, быстро сливаются и изъязвляются. Язвы резко болезненные, размером 1-1,5 см, с мягкими подрытыми краями, имеют полициклические мелкофестончатые очертания, их дно покрыто мелкими узелками - “зернами Треля” (казеозно - перерожденные бугорки). В отделяемом язв содержится огромное число микобактерий туберкулеза. Болезнь протекает на фоне иммунодепрессии и анемии, поэтому туберкулиновые пробы отрицательные.

Патоморфологически вокруг язвы обнаруживается неспецифический воспалительный инфильтрат с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов. В глубоких отделах дермы выявляются специфические туберкулоидные гранулы с казеозным некрозом в центре.

Диагностика проводится на основании анамнеза, клинических проявлений и бактериоскопического анализа. При отрицательных туберкулиновых пробах может возникнуть сомнение. Однако подтвердить диагноз позволяют обнаружение поражений специфическим процессом гортани, легких, кишечника и большое количество микобактерий туберкулеза в очагах поражения. Дифференцируют язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек от шанкроида, сифилитической гуммы, венерической лимфогранулемы, язвенной карциномы.
ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
Острый милиарный туберкулез кожи -редкая форма туберкулеза. Милиарная диссеминированная форма туберкулеза кожи развивается у детей грудного и раннего детского возраста.

Клиника. Первичный элемент милиарный бугорок плотной консистенции, застойно - красного цвета с геморрагическим компонентом. В центре элементов возникают некротический распад, а затем - изъязвления. В отделяемом язвы можно обнаружить микобактерии туберкулеза.

Патоморфологически в поверхностных слоях дермы развивается неспецифическая воспалительная реакция с явлениями деструкции ткани. Гранулемы отсутствуют или появляются на поздних стадиях, они единичны и расположены по краю очагов.

Диагностика затруднена. При этой форме выявляется анергия, и специфические кожные реакции (Пирке, Манту) могут быть отрицательными. Высказывается мнение, что эта форма не имеет прямой связи с туберкулезом. Дифференциальную диагностику проводят с саркоидозом, при этом могут помочь гистологические данные и выявление саркоидоза во внутренних органах и лимфатических узлах.

Папулонекротический туберкулез кожи. Морфологической основой заболевания является аллергический васкулит, вызванный в результате сенсибилизации туберкулезными микобактериями. Вероятно патологический процесс в коже возникает при гематогенном попадании микобактерий из очагов внутренних органов у лиц с первичным хроническим туберкулезом. Заболевание чаще встречается у лиц молодого возраста (15 - 25 лет), особенно среди девушек.

Клиника. Высыпания локализуются на заднебоковых поверхностях предплечий и плеч, тыльной поверхности кистей и стоп, на задней поверхности бедер, разгибательной поверхности голеней, локтевых и коленных суставов, ягодицах, на ушных раковинах. Для этой формы характерно симметричное расположение плотных, розовато или красного с синюшным оттенком папул величиной с конопляное зерно, чечевицу, чаще полушаровидной формы. В центре папулы постепенно развивается некроз с образованием темно - коричневой плотной корочки, которая через несколько недель отторгается, обнажая четко очерченный округлый вдавленный “штампованный” рубчик, вначале гиперемированный, затем депигментированный, иногда с ободком коричневого цвета. Заболевание рецидивирующее, сопровождается периодическим возникновением новых высыпаний, чаще весной и осенью Клиническая картина часто бывает весьма пестрой: наряду с прежними синюшно - красными папулами (или бугорками), а также темно - синюшными гипер- и депигментированными белыми штампованными рубчиками на коже имеются свежие розовые или ярко красные бугорки. Туберкулиновые пробы обычно резко положительны. Эта форма туберкулеза нередко сочетается с индуративным туберкулезом кожи, реже - с колликвативным.

Патологическиочаги состоят из эпителиоидных клеток и лимфоцитов. В узелках отмечается некроз центральной части, окруженный неспецифическим воспалительным, а по периферии гранулематозным инфильтратом. Отмечаются сосудистые изменения в виде тромбоза мелких вен, эндартриита, эндофлебита.

Диагностика в типичных случаях не представляет затруднений, если имеются основные клинические признаки. Дифференциальную диагностику проводят с некротическим акне (высыпания располагаются на коже лба и волосистой части головы), вульгарным акне (более выраженные воспалительные явления, пустулизация и иной характер рубцов), аллергическим васкулитом (в анамнезе нет туберкулезного процесса внутренних органов), изолированными бугорками третичного периода сифилиса (клинические и серологические данные), острым парапсориазом (наличие туберкулеза; отсутствие полиморфизма высыпаний, характерных для парапсориаза), узелкового некротического выскулита, злокачественного атрофического пустулеза.

Лихеноидный туберкулез кожи или лишай золотушных может развиваться у лиц любого возраста, однако часто встречается у анемичных и гипертрофичных детей с туберкулезом костей, лимфатических узлов. Отмечено развитие болезни после инъекций туберкулина у лиц, сенсибилизированных к туберкулину. Лихеноидный туберкулез кожи возникает в результате гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза (иногда возможно лимфогенно) и всегда сочетается с другими туберкулезными поражениями кожи.

Клиника. Высыпания локализуются преимущественно на боковых поверхностях туловища, спине, пояснице, ягодицах, груди, реже - на коже лица, бедер, волосистой части головы. Сыпь представляет собой папулы величиной с булавочную головку, желтовато - коричневого цвета, иногда цвета нормальной кожи. Папулы имеют плоскую или остроконечную форму, приурочены к волосяным фолликулам, склонны к группировке, могут сливаться в бляшки различной формы и размеров, высыпания бесследно регрессируют, иногда остаются маленькие светло - коричневые пятна, реже - едва заметные поверхностные рубчики. Течение заболевания длительное, хроническое, доброкачественное. Для лихеноидного туберкулеза не характерны субъективные ощущения, изредка бывает незначительный зуд.

Патоморфологическив перифолликулярных инфильтратах обнаруживаются эпителиоидно - клеточные гранулемы, как правило, без казеозного некроза в центре и со слабой лимфоцитарной реакцией вокруг них. Возбудитель не обнаруживается.

Диагностика Установить диагноз лихеноидного туберкулеза позволяют типичная локализация высыпаний, отсутствие субъективных ощущений. Лихеноидный туберкулез кожи дифференцииуют с сифилитическими папулами, себорейной экземой, псориазом, красным остроконечным, плоским и блестящим лишаями.

Индуративный туберкулез кожи (уплотненная эритема Базена) развивается при гематогенном или лимфагенном инфицированиии кожи микобактериями туберкулеза. Заболевание часто встречается у девушек и молодых женщин со сниженным иммунитетом, старадающих эндокринопатиями, нарушениями периферического кровообращения, подвергающихся переохлаждению.

Клиника.В подкожной клетчатке преимущественно голеней и вокруг коленных суставов возникают симметричные, глубоко расположенные плотные узлы, которые постепенно увеличиваются и превращаются в крупные узловатости уплощенной формы. Узлы малоболезненные, немногочисленные, изолированные друг от друга. В толще кожи иногда прощупываются плотные бугристые тяжи, которые идут от одного инфильтрата к другому. Узлы медленно разрешаются, кожа над ними вначале обычного, а затем застойно - синюшного цвета. При пальпации узлов отмечается умеренная болезненность. Узлы могут существовать месяцами и полностью регрессировать, оставляя пигментацию и легкую атрофию. В ряде случаев узлы размягчаются и изъязвляются. Язвы неглубокие, имеют округлые очертания, желтовато - красное дно, покрытое вялыми грануляциями и серозно - кровянистым отделяемым. После заживления язв остается слегка втянутый гладкий поверхностный рубец с гиперпигментацией на периферии.

Патоморфологически при индуративном туберкулезе кожи в подкожной клетчатке и дерме обнаруживаются обширные специфические туберкулезные инфильтраты, состоящие в основном из эпителиоидных клеток и единичных гиганстких клеток. Отмечаются выраженные изменеия сосудов по типу эндоартерита и эндофлебита; очаги казеозного некроза; неспецифические инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток; постепенная атрофия жировой ткани. Так как гистологически при индуративной эритеме Базена в сосудах очагов поражения находят изменения, близкие к кожной форме узловатого периартериита, то ряд авторов полагают, что эта форма не имеет туберкулезной природы.

Диагностика. При дифференцировании заболевания с узловатой эритемой учитывают характерную для последней множественность очагов (не только на голенях), они имеют ярко - красный, синюшный или коричневатый цвет, симптом “цветения синяка”. Воспалительные явления выражены, узлы плотно - эластической консистенции, болезненные. Заболевание сопровождается общими явлениями (слабость, лихорадка, недомогание), в крови повышенная СОЭ, лейкоцитоз. От сифилитических гумм узлы уплотненной эритемы Базена отличаются нерезкой ограниченностью, излюбленной локализацией на голенях, отсутствие других признаков сифилиса, отрицательными серологическими реакциями. Узловатый аллергический васкулит протекает остро, болезненно; реакции на туберкулин отрицательные. При тромбофлебите пораженные вены большей частью прощупываются в виде резко болезненных тяжей, над которыми кожа воспалена и отечна.

Лечение туберкулеза кожи проводится в соответствии с общими принципами противотуберкулезной терапии и должно быть комплексным, непрерывным и длительным. Общие принципы терапии: укрепление общего состояния больного, применение активных противотуберкулезных препаратов, физиотерапевтические процедуры. Для получения хорошего терапевтического эффекта от применения противотуберкулезных препаратов необходимо соблюдать следующие основные принципы химиотерапии. Лечение следует начинать сразу же после установления диагноза туберкулеза и проводить длительно. Противотуберкулезные препараты необходимо назначать в оптимальных дозах в комплексе с другими лекарствами (витаминами, гормонами и др.). Лечение будут эффективным, если оно проводится несколькими различными препаратами (не менее трех) одновременно, т.е. комбинированно и обязательно поэтапно - в стационаре, затем в санатории и, наконец, амбулаторно. Следует учитывать переносимость больными антибактериальных препаратов.

На стационарном этапе лечения противотуберклезные лекарства назначаются ежедневно. Наиболее эффективной лечебной схемой является сочетание стрептомицина с рифампицином и изониазидом. После 2 - 3 месячной терапии этими препаратами стрептомицин отменяется, и лечение продолжается рифампицином и изониазидом. В дальнейшем (на санаторном или амбулаторном этапе) в зависимости от особенностей клинического течения процесса, переносимости лекарств, уже достигнутого терапевтического эффекта лечение можно проводить интермиттирующим методом (через день, 1-2 раза в неделю) двумя противотуберкулезными препаратами.

Противотуберкулезные препараты, применяемые в настоящее время во фтизиатрической практике, можно разделить по активности на препараты 1 -го ряда (основные) с высокой противотуберкулезной активностью - гидразид изоникотиновой кислоты (ГИНК) и его производные (тубазид, фтивазид, салюзид, метазил); рифампицин; 2-го ряда (резервные), менее активные. Их используют при развитии устойчивости микобактерий к препаратам первого ряда. Это этионамид (протионамид); этамбутол; циклосерин; пиразинамид; канамицин; флоримицин; вибрамицин. Дозы препаратов подбирают индивидуально, в зависимости от формы туберкулеза, возраста больного, сопутствующих заболеваний.

Изониазид (тубазид) - наиболее эффективный препарат из группы ГИНК, применяется в суточной дозе для взрослых 10 - 15 мг/кг, т.е. 0,6 - 0,9 г; для детей - из расчета 5 - 8 мг/кг, но не более 10 мг/кг, или 0,5 г в сутки. Принимают внутрь после еды 2 - 3 раза в сутки.

Метазид мало токсичен и более эффективен, чем фтивазид. Назначают внутрь взрослым 1,0 г в сутки (по 0,5 г 2 раза в день), на курс 100 - 200 г. В течение года можно провести 2 - 4 курса лечения с интервалом 1 - 2 мес. Следует следить за переносимостью препаратов этой группы, так как нередко возникают головная боль, раздражительность, желудочно-кишечные расстройства, парестезии, пеллагроидный дерматит, который можно купировать приемом никотиновой кислоты, инъекциями витаминов В₁ и В₆. Противопоказания для назначения препаратов гидразида изоникотиновой кислоты: стенокардия, сердечная недостаточность, нарушения функций печени и почек.

Фтивазид применяется в случаях, если наблюдаются побочные реакции при приеме тубазида (головокружение, боли в сердце, нарушение сна, парестезии, появление признаков периферических невритов). Суточная доза для взрослых составляет 1 - 1,5 г (по 0,5 г 2-3 раза в день), для детей 20-30 и 40 мг/кг, но не более 1, 5 г.

Салюзид назначают в дозе 0, 5 г 2 - 3 раза в сутки, а также вводят парентерально при колликвативном туберкулезе в область свищей в виде 5 - 10%-ного водного раствора.

Рифампицин - полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Препарат принимают внутрь по 0,45 - 0,6 г/сут в 1 прием за 30 мин до еды, продолжительность лечения до 1 года. Суточные дозы для взрослых с массой тела менее 50 кг - 600 мг, для детей - 8-10 мг/кг в сутки, но не более 450 мг. Рифампицин (бенемицин) является вторым по эффективности противотуберкулезным препаратом. Побочные эффекты: эозинофилия, токсикодермия, тромбофлебит, тошнота, диспептические рассторойства. Противопоказания: нарушения функции печени и почек. В последнее время выпускается растворимый рифампицин для парентерального введения и комбинированный препарат ( рифампицин + изониазид).

Стрептомицин используют при острых формах, при поражении слизистых оболочек и внутренних органов. Стрептомицин назначается в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами, чаще всего с изониазидом, этамбутолом, этионамидом. Суточная доза для взрослых 1,0 г внутримышечно. Детям и подросткам препарат назначают из расчета 15 - 20 мг/кг в сутки, но не более 0,5 г детям и 0,75 г подросткам. Побочные эффекты: снижение слуха, вестибулярные расстройства, альбуминурия, гематурия, токсидермия. Больным, плохо переносящим стрептомицин, старше 60 лет и с масой тела менее 50 кг доза снижается до 0,5 - 0,75 г. Стрептомицин применяют также в аэрозолях, его раствор инстиллируют в плевральную и брюшную полости, в каверны, бронхи, казеозные лимфатические узлы, свищи. Во время лечения необходимо обязательно ежемесячно исследовать слух и вестибулярный аппарат, функции почек и сердце больного.

Парааминосалициловая кислота (ПАСК) - наименее эффективный препарат первого ряда, применяется внтурь в таблетках 0,5 г: суточная доза 10 - 12 г, на курс лечения 400 - 800 г (60 - 90 дней): детям 2 - 6 г/сут из расчета 0,15 - 0, 2 г/кг.

Препараты второго ряда (резервные) используются при развитии устойчивости микобактерий к препаратам первого ряда.

Этионаимид обладает бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза, устойчивых к другим препаратам. Препарат рекомендуется вместо ПАСК в комбинации с тубазидом, циклосерином по 0,25 г 3 раза в день внутрь после еды. Суточная доза для детей определяется из расчета 10 - 20 мг/кг, но не более 0,75 г. Не следует давать этионамид вместе с протионамидом, тиоацетазоном, солютизоном (перекрестная устойчивость микобактерий туберкулеза). Применение этионамида внутрь противопоказано при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гастритах и колитах, тяжелых формах сахарного диабета, при заболеваниях печени, при беременности.

Пиразинамид применяют при устойчивости микобактерий туберкулеза к препаратам группы ГИНК. Он назначается вместо них или вместе с тубазидом по 0,5 г 3 - 4 раза в день или по 0,75 - 1,0 г 2 раза в день. Детям - по 20-30 мг/кг в сутки, но не более 1,5 г. При интермиттирующем лечении (2-3 раза в неделю) суточную дозу для взрослых увеличивают до 2,0-2,5 г. Пиразинамид противопоказан при нарушении функций печени, при подагре. С осторожностью применяют при язвенной болезни, сахарном диабете. Для уменьшения токсического действия на печень рекомендуется прием метионина.

Циклосерин, или серомицин - антибиотик широкого спектра действия, заменяет стрептомицин, хотя и менее активен в отношении микобактерий туберкулеза. Суточная доза для взрослых 0,75 г (по 0,25 г 3 раза в день), препарат принимают внутрь перед едой. Суточная доза для детей определяется из расчета 10-20 мг/кг, но не более 0,75 г. Побочные явления: тошнота, рвота. Противопоказания: органические заболевания периферической и центральной нервной системы, эпилепсия, психические расстройства, хронический алкоголизм, наркомания.

Виомицин или флоримицина сульфат, также обладает широким спектром антимикробного действия. Препарат вводится внутримышечно по 0,5 г 2 раза в день, суточная доза для взрослых 1,0 г; детям и подросткам назначают из расчета 15 - 20 мг/кг в сутки (не более 0,5 г детям и 0,75 г подросткам). Препарат применяют в течение 6 дней подряд, на 7-й день перерыв на 2 дня; или в течение 2 - 3 дней с однодневным перерывом. Побочные эффекты: нарушение слуха, аллергические реакции, гипокалиемия.

Канамицин - антибиотик широкого спектра действия, равен стрептомицину по туберкулостатической активности, но более токсичен. При лечении туберкулеза применяют канамицина сульфат внутримышечно по 1,0 г в стуки однократно или 0, 5 г 2 раза ежедневно с перерывом каждый 7-й день, иногда 2 - 3 раза в неделю по 1,0 г в сутки. Суточная доза для детей и подростков 15 - 20 мг/кг (не более 0,5 г для детей и 0,75 г для подростков). Каламицин нельзя сочетать со стрептомицином и его производными, флоримицином, мономицином, неомицином (ото- и нефротоксические антибиотики). Лечение канамицином можно начинать не ранее чем через 10-12 дней после окончания лечения этими антибиотиками. Канамицин противопоказан при неврите слухового нерва, нарушении функции почек и печени, беременным. Для профилактики невритов назначают пантеиновую кислоту. Не рекомендуется его применять совместно с фуросемидом и другими диуретиками.

Этамбутол принимается внутрь однократно после завтрака: суточная доза для взрослых 25 мг/кг, детям назначают из расчета 20-25 мг/кг в сутки, но не более 1,0 г. Препарат нельзя назначать при неврите зрительного нерва и рините, катаракте, пониженной выделительной функции почек вследствие опасности кумуляции, а также в первом триместре беременности.

Специфическое лечение туберкулеза следует начинать с 3-х препаратов основной группы: стрептомицина и его производных, ПАСК, фтивазида или другого препарата ГИНК (салюзид, метазид, тубазид). Курс лечения продолжается 10-12 месяцев. При разных клинических формах туберкулеза кожи возможны разные комбинации препаратов. Так, при туберкулезной волчанке предпочтительно назначать в комплексе иониазид или его производные: рифампицин, стрептомицин, ПАСК, фтивазид, хирургическое удаление, криотерапию или электрокоагуляцию. При бородавчатом туберкулезе - иониазид или его производные, стрептомицин, фтивазид, хирургическое удаление. При миларном язвенном туберкулезе кожи и слизистых оболочек - изониазид или его производные, стрептомицин, фтивазид. При лихеноидном туберкулезе - иониазид или его производные, стрептомицин, фтивазид, УФО. При индуративном туберкулезе - иониазид или его производные, стрептомицин, ПАСК, УФО.

Кроме основных специфических средств, в каждом случае туберкулеза кожи следует назначать витамины D₂, В₁, В₆ и А, никотиновую кислоту. Витамин D₂ применяют при язвенной форме волчанки и туберкулеза слизистых оболочек. Оптимальная суточная доза витамина D₂ при туберкулезной волчанке составляет 100 000 ЕД, при скрофулодерме - от 50 000 до 75 000 ЕД. У детей доза уменьшается до 20 000 - 50 000 ЕД. Суточную дозу делят на 2-3 приема, витамин D₂ принимают внутрь во время еды, рассчитывая дозу в каплях (в 1,0 мл спиртового раствора витамина D₂ содержится от 40 до 50 капель). Курсовая доза при хорошей переносимости составляет 15 - 20 млн ЕД (75 - 100 мл спиртового раствора) у взрослых и 6-10 млн ЕД (30 - 50 мл спиртового раствора) у детей. Курс лечения длится 6-8 мес. Побочные эффекты: общая слабость, жажда, ухудшение аппетита, боли в области желудка, головные боли, недомогание, похудание, повышение температуры.

Наряду со специфическими противотуберкулезными препаратами используют адаптогены, общеукрепляющие, стимулирующие средства - препараты кальция, железа. В качестве иммуностимулирующих средств рекомендуют фитопрепараты: экстракты элеутерококка, левзеи, радиолы розовой. Антибактериальной активностью обладают грецкий и манжурский орехи, шалфей, тысячелистник, зимолюбка, груша, хвощ, вереск, чабрец. Сборы из овса, гороха, сои, кукурузы, крапивы, гречихи уменьшают побочные явления противотуберкулезной терапии, снижают ототоксическое действие стрептомицина.

Для лечения туберкулеза кожи используют физиотерапию, климатические факторы, лечебное питание, симптоматические средства. Пища должна быть калорийной, с повышенным содержанием белков, жиров, витаминов; количество углеводов несколько уменьшают; значительно ограничивают содержание поваренной соли. Хорошие результаты дает гелиотерапия или общее и местное облучение искусственными источниками ультрафиолетовых лучей. Светолечение противопоказано при активных формах туберкулеза легких, туберкулезном поражении нервной системы.

Физиотерапия проводится с помощью электрофореза 10% раствора тиосульфата натрия, общего и местного УФО. При колликвативном туберкулезе после удаления оперативным путем очагов поражения применяют криодеструкцию или диатермокоагуляцию; хорошие результаты дает фонофорез с 10%-ной стрептомициновой мазью, аппликации жидким азотом, противотуберкулезных средств (изониазида, стрептомицина) в димексиде. При бородавчатом туберкулезе показаны оперативное лечение, криодеструкция, диатермокоагуляция. При волчанке туберкулезные бугорки разрушают диатермокоагуляцией, 3%-ной мышьяковой пастой, 10-50%-ной пирогалловой мазью, иногда добавляют 10%-ный анестезин, 5%-ную салициливую кислоту. При индуративном туберкулезе показанн фонофорез 10%-ной стрептомициновой мази в равных частях с 2,5%-ной гидрокортизоновой мазью; на изъязвленные участки накладывают мазь Микулича, солкосерил. При язвенном туберкулезе слизистых оболочек эффективно применение эпителизирующих средств (облепиховое масло, масло шиповника), полуспиртовых и водных растворов анилиновых красителей.

Дипансерное наблюдение больных осуществляется после выписки из стационара в противотуберкулезном диспансере по соответствующим группам учета в зависимости от локализации процесса, давности заболевания и характера клинических проявлений. Для больных внелегочным туберкулезом предусмотрена V группа дипансерного учета, состоящая из пяти подгрупп: V ”0”, V А, V Б, V B, V Г. Подгруппа V А формируется из больных с впервые выявленными активными внелегочными поражениями, обострением или рецидивом заболевания, которым необходимо длительно проводить лечебные и социально - профилактические мероприятия, чтобы добиться клинического улучшения, восстановления трудоспособности и оздоровить очаг туберкулезной инфекции. Срок наблюдения больных в VА подгруппе определяется продолжительностью основного курса химиотерапии. Если у больного одновременно диагностируется туберкулез органов дыхания, то сроки наблюдения и частота посещения фтизиатра увеличиваются и определяются состоянием легочного процесса. Диспансеризация больных туберкулезом проводится фтизиатром при постоянном консультированиии больного врачом - дерматовенерологом с учетом его рекомендаций (2 - 4 раза в год). После законченного эффективного основного курса химиотерапии и достижения благоприятных клиничских результатов, свидетельствующих о затихании специфического процесса, больной переводится в V Б группу учета. Срок наблюдения больного в этой группе определяется необходимостью проведения в течение года 2-х курсов противорецидивной химиотерапии (по 2 месяца каждый), как правило, двумя препаратами. Если в течение года обострений процесса не наблюдалось, он регрессирует и не имеет клинических признаков активности, больной может быть переведен в V В подгруппу. В подгруппу V В переводятся больные из подгруппы V Б, у которых достигнута потеря активности специфического процесса в коже. Больные этой группы посещают противотуберкулезный диспансер не реже одного раза в полугодие. Если наступила полная регрессия процесса с малыми остаточными изменениями или без них, больной межет быть снят с диспансерного учета. При выраженных остаточных изменениях больной переводится для многолетнего наблюдения в подгруппу Г. Подгруппу Г составляют лица, переведенные из подгруппы В, ранее снятые с учета, впервые выявленные (спонтанно излеченные) с выраженными остаточными изменениями.

Все больные туберкулезом кожи, а также излеченные от него, подлежат клинико - рентгенологическому контролю, который участковый фтизиатр проводит не реже одного раза в 6 месяцев с целью выявления у них туберкулеза органов дыхания. При сочетанном туберкулезе легких и кожи больные учитываются по поражению, проявления которого наиболее выражены во время учета.

Экспертиза трудоспособности при туберкулезе кожи основывается на следующих данных. Средняя продолжительность основного курса химиотерапии при всех формах туберкулеза кожи составляет 6-9 месяцев. В это время больные временно нетрудоспособные (только при стационарном лечении, а не амбулаторном). В период ремиссии больным разрешается работать в условиях, исключающих контакт с раздражающими и загрязняющими кожу веществами, производственными аллергенами, пылью, а при очагах волчанки на лице и кистях нежелательно общение с большим количеством людей. Если прежняя работа противопоказана и трудоустройство без снижения квалификации невозможно, то устанавливается группа инвалидности.

Профилактика туберкулеза кожи аналогична общим профилактическим мероприятиям при этой инфекции: улучшение материально - бытовых и санитарно - гигиенических условий жизни населения, выявление начальных форм туберкулеза внутренних органов и своевременное их лечение.