Частная дерматология
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
ЛЕПРА Синонимы: проказа, болезнь Ганзена, ганзеноз, скорбная болезнь, черная немочь, болезнь Святого Лазаря, зараат (библейское). Лепра - хроническое, мало контагиозное инфекционное заболевание, вызываемое микробактериями Mycobacterium leprae. Возможны резкие обострения. Заболевание считается одним из бичей человечества и может сопровождается тяжелейшими увечьями. При раннем начале лечения возможно выздоровление, но полностью устранить возбудитель обычно не удается. Возбудитель. Mycobacterium leprae представляет собой слегка изогнутую или прямую, не имеющую спор, малоподвижную кислотоустойчивую палочку диаметром 4-7 или 0,3 - 0,4 м. Под микроскопом возбудитель можно увидеть с помощью окраски по Ziehl-Neelsen или Fite-Faraco. Часто расположены группами в виде пачки плотно упакованных сигарет. В отличие от родственных Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae при окраске нитратом серебра выглядят прозрачными, а туберкулезные бактерии - черными. Культивирование на питательных средах невозможно. В качестве подопытного животного подходит, в частности, броненосец (Armadillo novemcergtus), у которого развиваются лепромы. Для культивирования микобактерий лепры используют также других диких животных: мартышкообразных обезьян и шимпанзе. Основным резервуаром микобактерий лепры является человек. Историческая справка. Лепра - это заболевание, распространенное во всем мире с древнейших времен. Уже в древнеегипетских и древнекитайских рукописях имеются тому соответствующие свидетельства. Идет ли речь о лепре в Библии, в книге Левит пятикнижия Моисея, там, где упоминается заболевание под названием “заарат”, не совсем ясно, поскольку в античную эпоху ранее приобретенные знания были временно преданы забвению, и лишь во времена Александра Македонского их значение вновь возросло. Благодаря походам римских легионеров и особенно крестовым походам эпидемия лепры распространилась в Центральной Европе. О заразности лепры было известно уже в средние века. Начиная с 16 века, эпидемия лепры стала спадать и ограничилась определенными областями Европы, такими как южноевропейские страны, Скандинавия и Прибалтика. В настоящее время современные методы профилактики и лечения лепры в этих странах практически привели к исчезновению этого заболевания. В Германии регистрируются лишь принесенные извне случаи болезни (переселенцы, гостевые рабочие, приезжие, в том числе и на лечение). Проказу нельзя полностью отождествлять с лепрой. Как прокаженные изолировались ранее из человеческого сообщества не только больные лепрой, но и, по незнанию, другие больные с вызывающими отвращение кожными заболеваниями, такими как пемфигус, грибовидный микоз, псориаз. Термин “лепра” восходит к греческому слову лепра (от Lepis = чешуя), а также к индогерманскому слову Lap (слущивание). Во многих немецких городах до 18 века существовали еще лепрозории и кладбища прокаженных, отдельные случаи заболевания были зарегистрированы еще и в этом столетии. В Германии по закону прокаженные должны были трещотками сообщать о себе при намерении пересечь мост, чтобы не столкнуться со здоровыми людьми. Эпидемиология. Во всем мире количество больных лепрой оценивается сегодня в 10 - 15 млн человек. Около 5,5 млн из них получают антимикробную терапию. Лепра встречается преимущественно в тропиках и субтропиках, а также и в более прохладных зонах, таких как Непал и Корея и предпочитает географический пояс, ограниченный 40о северной и 40о южной широты. Основные области ее распространения - Индия (около 4 млн больных лепрой), Юго-Восточная Азия, Южная и Центральная Америка, Центральная Африка. В США, по данным разных авторов, количество больных лепров составляет от 2500 до 6000 человек. Данные о лепре в Китае отсутствуют. Борьба с лепрой принадлежит к первейшим задачам медицины, и ВОЗ придает ей особое значение. Лепра не наследуется и не передается перинатально. Описана, однако, ее ассоциация с HLA-B8 и (под вопросом) с HLA-A9. Дети восприимчивы к лепре. Заражение происходит обычно в детском или юношеском возрасте (чаще всего 10 - 20 лет). В детстве заболевание поражает в равной мере оба пола, после полового созревания заболевают преимущественно мужчины. Для распространения лепры необходимы два фактора: восприимчивость пациента (иммунный статус) и контакт с открытыми случаями заболевания. К открытым случаям заболевания относятся богатая возбудителями лепроматозная и диморфная форма лепры и редко реактивная форма туберкулоидной лепры. Резервуаром бактерий лепры может быть материнское молоко, еще одним - мышцы. Лепра встречается у людей всех социальных слоев, однако преимущественно поражает беднейшие слои населения, которые живут в тесном пространстве при неудовлетворительных гигиенических условиях. При достаточной степени гигиены и питания в цивилизованных условиях опасность передачи лепры незначительна. Заболевание истинной лепрой в животном мире неизвестно. В экспериментах на животных бактерии могут передаваться у отдельных видов, например на лапках мышей, генерализованной лепры при этом не наступает, или же у броненосцев, у которых наступает генерализованная инфекция лепры. Броненосцы считаются источниками инфекции; в штате Луизиана вплоть до нашего времени травмы у охотников, нанесенные броненосцами, или употребление недостаточно обработанного мяса броненосцев вызывали лепру. Патогенез. Путь передачи от человека к человеку точно неизвестен. Предполагается, что инфекция передается в ходе длительного и тесного контакте с больными открытой формой лепры. Прямая передача по воздуху невозможна. В жарких странах косвенную роль могут играть насекомые, такие как мухи, клопы и блохи, поскольку они вызывают травмы поверхности кожи, пиодермии и хронические изъязвления. Первичный очаг, как например, при туберкулезе или атипичных микобактериальных инфекциях, неизвестен. Преимущественные области поражения M. leprae - кожа, слизистые, верхние дыхательные пути и периферические нервы, они в частности обсеменяют шванновские клетки, т.е. клетки нейроэктодермального происхождения, образующие оболочку нервных волокон периферических нервов, сравнимы с клетками олигодендроглии головного и спинного мозга). Цветовое поведение (морфологический индекс) показывает жизнеспособны ли бактерии и способны ли они к размножению или же нет: полностью окрашенные бактерии (solid staining rods) способны к размножению; бактерии с отсутствием окраски в центре или неравномерной диффузной поляризацией окраски считаются неспособными к размножению. Такая дифференциация важна для прогноза и успеха терапии. Если тест на лепромин негативный (недостаточная способность к иммунной защите), то имеется опасность инфекции. Пациенты с лепроматозной лепрой в высокой степени анергичны на антиген Mycobacterium leprae, едва ли реагируют и на небактериальные антигены и лишь редко имеют контактную аллергию. Тест на лепромин. Это не диагностический тест, а лишь вспомогательный метод для классификации лепры и оценки прогноза. У нас лепромин не продается. Три антигена используются для внутрикожных инъекций:
Результат оценивается через 2 дня и через 3 недели. Через 48 часов может образоваться инфильтрированная эритема размером 10-20 мм (положительный тест на лепромин). Он указывает на сверхчувствительность, но едва ли имеет клиническую значимость. Эта реакция обозначается как реакция раннего типа по Фернандесу (реакция Фернандеса). В дальнейшем ранняя реакция может перейти в хроническую воспалительную и преобразоваться в узелок размером свыше 5 мм. Ткань удаляют и гистологически обрабатывают. При такой поздней реакции Мицуда (реакция на лепромин) имеется туберкулоидная или саркоидная гранулема. Положительный тест на лепромин (аллергия) указывает на туберкулоидную лепру с хорошим имунным статусом и благоприятным прогнозом, отрицательный тест на лепромин (анергия) - на лепроматозную или диморфную лепру с плохим иммунным статусом. Лица с отрицательным тестом на лепромин в эндемических областях должны из-за опасности заражения лечиться профилактически или же эвакуироваться. В свободных от лепры зонах, таких как наша, тест на лепромин имеет параллель с туберкулиновым тестом по Манделю-Манту; он положителен у 80% населения и указывает на иммунологическое столкновение с туберкулезными микобактериями. В человеческом теле шванновские клетки считаются клетками - хозяевами микобактерий лепры; туда бактерии попадают либо прямо через кожу, либо через кровь. Клиника. После некоторого точно неопределенного инкубационного периода примерно в 3-20 лет могут возникнуть совершенно нехарактерные ранние симптомы, которые вариабельны и не всегда приводят пациента к врачу. В отдаленных участках планеты люди боятся (даже при обоснованных указующих симптомах, таких как пигментное посветление кожи, анестезии, атрофии мышц, хронический насморк или носовые кровотечения) обращаться к врачу, так как диагноз “лепра” несет с собой их социальное изгнание. Многолетнее врачебное наблюдение, направление в лепрозории, расставание с семьей и профессией несет на себе и сегодня печать проказы. На основании клинических, бактериологических, гистологических и иммунологических данных лепра классифицируется по определенному спектру. Главными ее формами являются два стабильных полярно противоположных типа: анергическая, с большим количеством возбудителей, лепроматозная лепра и аллергическая, с малым количеством возбудителей, туберкулоидная лепра. Между этими двумя формами расположены недифференцированная и пограничная (диморфная) лепра. Особый способ противостояния между возбудителем и хозяином приводит к соответственно выраженной клинической картине. Кроме приведенной здесь и применяемой ниже классификации ВОЗ, которая различает лепроматозную, туберкулоидную, пограничную и недифференцированную лепру есть еще и классификация по Job (Джобу) [1978], по которой различают лепроматозную, пограничную, пограничную - туберкулоидную, туберкулоидную, недифференцированную и, наконец, чисто невральную лепру. Лепроматозная лепра. Это злокачественная, анергическая, инфекционная форма заболевания при плохом иммунитете и серьезном прогнозе без тенденции к самовыздоровлению. Лепроминовая реакция отрицательная. В проявлениях на коже и слизистых обнаруживается массовое количество возбудителей. Такие пациенты могут носить в себе более 1 кг бактерий. Гистологическое исследование показывает гранулемы с большим количеством пенистых клеток (клеток Вирхова или клеток лепры). Кожа.Высыпания на коже образуются симметрично и состоят из пятен, инфильтрированных бляшек и коричнево-красных, часто цвета кожи инфильтратов, которые быстро становятся узелками. Эти узелки называются лепромами. Кожные проявления отграничены нечетко. Пятна круглые или овальные и находятся преимущественно на закрытых участках тела. Инфильтрированные узлы различны по величине, нечетко отграничены, расположенная над ними кожа сухая, атрофичная или отечная. Сухость, ангидроз, алопеция и анестезия - четыре важных клинических критерия. Папулы и узлы (лепромы) могут выступать из пятен, а также из нормальной кожи. Их размеры от нескольких миллиметров до сантиметра, они бывают разной консистенции: от эластичной до твердой. Возможно также подкожное расположение. Они часто располагаются на местах давления (таких как локти, колени, ягодицы, лицо и уши). Лепромы могут спонтанно изъязвляться (лепроматозные гуммы), вследствие травмы (анестезия) или в реактивных стадиях (лепроматозные реакции). В этом случае велика опасность вторичной инфекции. Обширные инфильтрации, лепромы и кератоконъюнктивит составляют феномен Facies leonina “львиное лицо”: искажение черт лица и нарушение мимики. Позднее узлы сливаются и образуют гирляндообразные дуги. Очаги лепры находятся главным образом на прохладных участках тела; а в теплых зонах, таких как кожа головы, затылок, подмышечные впадины, паховая область и грудина, они часто отсутствуют. На лице лепромы локализуются на носу, ушах, яремной впадине и лбу. Кожные морщины остаются нетронутыми: поэтому на лице часто бросаются в глаза выступающие морщины. Увеличение мочек ушей патогномонично, характерным и ранним симптомом является выпадение волос на бровях из-за мягкого лепроматозного инфильтрата (мадароз). При диффузном лепроматозе (Lucio-Latapi), называемом также лепрой Святого Лазаря, имеет место генерализованный воскоподобный кожный инфильтрат, который напоминает микседему. Руки и ноги отекают, диффузно краснеют с цианотическим компонентом, слегка гиперпигментированы и телеангиэктатичны. Сюда же относятся и алопеция ресниц, бровей и кожи головы (лепроматозная алопеция). Остальная кожа сухая и шелушащаяся. Микобактерии лепры массово находятся и в видимо здоровой коже. В реактивной стадии образуются пузыри и затем к необычным некрозам кожи (феномен Lucio, 1852), которые преобразуются в глубокие изъязвления, а затем, мутилируя, заживают со шрамами. Поражение слизистой носа с деформирующим ринитом является одним из ранних симптомов. Такая форма течения особенно часто наблюдается в Центральной Америке (Мексика). Слизистые оболочки. Слизистая оболочка носа поражается почти всегда. Хронический насморк в эндемических областях вызывает подозрение на заболевание лепрой, также как и эпитаксис, нарушение носового дыхания вследствие лепром и деструкции носовой перегородки с характерным втягиванием дистальной верхней стенки полости носа (нос в виде листа клевера по Gay Prieto). В области гортани лепроматозные инфильтрации могут привести к гнойному ларингиту и приступам удушья. Другие слизистые, такие как губы, ротовая полость, язык, а также лимфоузлы, яички, печень, селезенка и эндокринные железы могут быть также поражены; это приводит к соответствующим, часто характерным симптомам, таким как гинекомастия, бесплодие и повреждение клеток печени. Глаза. Заболевание часто поражает глаза и, причем, очень тяжело. Инфильтрации на веках, склерах, роговице, радужной оболочке и цилиарном теле могут привести к нарушению зрения или слепоте. Поражения глаз часто описываются и при лепрозных реакциях. Нервы.Изменения нервов выступают на передний план не так сильно, как при туберкулоидной лепре. Иногда поражение нервов возникает только при регрессе кожных проявлений. Вследствие специфических инфильтратов вдоль периферических нервов, наступает паралич, особенно mm. intreossei, иннервируемой N. ulnaris и N. rаdialis с типичной мышечной атрофией, мышечные бугры мизинца и большого пальца сжимаются, в результате пальцы приобретают когтеобразное положение. На пальцах рук и ног вследствие лепроматозных инфильтратов и вторичных инфекций и трофических изъязвлений часто возникают увечья. Лепрозные реакции. Острые ухудшения лепроматозной лепры называют лепрозными реакциями. Erythema nodosum leprosum возникает не только на ногах, но и на руках, лице и туловище. Она склонна к рецидивам и встречается только при лепроматозной лепре у половины больных, как правило, в первые два года после начала лечения. На коже появляются множественные воспаленные подкожные узлы. Туберкулоидная лепра. Это обычно неконтагиозная, относительно доброкачественная и медленно протекающая лепра без системного поражения со склонностью к спонтанной регрессии при хорошем иммунном статусе организма и в большинстве случаев с благоприятным прогнозом. С другой стороны, пациенты могут страдать от тяжелых мутиляций. Кожные изменения без бактерий или с малым количеством бактерий. Лепроминовая реакция резко положительная. Гистологически имеются туберкулоидные или саркоидные грануломы. Туберкулоидная лепра поражает почти исключительно кожу и периферические нервы, редко лимфоузлы. Кожные проявления часто незначительно выражены, ассиметричны и нередко ограничены областью распространения одного нерва или определенной кожной зоной. Кожа. Туберкулоидная лепра часто начинается менее выразительно с одной или нескольких слабо выдающихся, но всегда резко отграниченных, красноватых или слегка красно-фиолетовых папул, которые увеличиваются к периферии, а в центре заживают, оставляя депигментрованные и слегка атрофичные очаги. Свежие кожные изменения характеризуются гиперстезией. В ходе заболевания, особенно в центре очага, наступают нарушения сенсибилизации, вначале потеря восприятия температуры, познее тактильных и болевых ощущений. Ценным диагностическим признаком является сопутствующий ангидроз. Нервы. При всех формах туберкулоидной лепры могут поражаться нервы. Воспалительные грануломатозные изменения клинически выражаются в напряжении, полосовидном, клинически хорошо пальпируемом утолщении или винтообразном расширении на периферических нервах и в потере их функций. Поражение нервов иное, чем при лепроматозной лепре, часто тяжелое и ассиметричное. Повреждение нервов приводит к парезам и вторично к мышечным атрофиям, на лице - к лицевому парезу, птозу верхнего века и мимической гримасе (Facies antonina), лицу страдающего Святого Антония, к параличу голосовых связок с потерей голоса, на руках - к атрофии mm. interossei, мышечных бугров большого пальца и мизинца, к контрактурам с когтеобразным положением пальцев, а на ногах - к атрофии малых мышц стопы, петушиной походке (разгибание стопы невозможно, и при ходьбе больной высоко поднимает ее, чтобы не задевать о землю, синонимы: “степаж”, перонеаподобная походка, бывает при неврите малого нерва и спинной сухотке), трофическим изъязвлениям (mal perforant). Развитие изменений происходит относительно медленно. Туберкулоидная лепра по степени распространенности подразделяется на две формы Минорная форма. При этой форме имется эритематозные, слегка выступающие кожные изменения в форме маленьких папул с неравномерной границей, которые сливаются, образуя очаги, напоминающие по рисунку географическую карту. Изменения анестезичны, ангидротичны и часто находятся вблизи естественных отверстий, особенно на веках, в области ануса и мошонки. Возможна спонтанная регрессия этой относительно стабильной формы туберкулоидной лепры. Мажорная форма. Кожные изменения выступают сильнее и выглядят как инфильтрированные, мягкие и эритематозные папулы, узелки или бляшки. Центр их часто втянут и бледнее по цвету, так что возникают полные и неполные кольца. Туберкулоидные бляшки находятся преимущественно на ягодицах, спине, лице, вокруг естественных отверстий и на дорсальных и боковых участках конечностей. Бактериологически обнаруживаются чаще позитивные результаты, в пораженных очагах кожи - примерно у 50% пациентов, а на слизистой носа - у 10%. Бляшки и утолщенные нервы находятся почти всегда про соседству друг с другом, опухоли роговой кожи возникают вследствие анестезии и лагофтальмуса. При этой форме могут встречаться острые эпизоды в смысле лепроидных реакций. Но и здесь возможна спонтанная регрессия, дальнейшее развитие в диморфную форму, однако чаще развитие происходит в сторону лепроматозной формы. Тогда ранее положительные реакции становятся отрицательными. При этой форме речь идет о нестабильной форме течения туберкулоидной лепры. |