Частная дерматология

• Название: Частная дерматология
• Анкор: Dermatoven_ch-2_Doc1.doc
• Дата: 13.02.2018
• Размер: 2.86 Mb.
• Имя файла: Dermatoven_ch-2_Doc1.doc
• Тип: Документы; #15506
• страница: 10 из 47

Вирусные болезни кожи

Вирусные болезни кожи составляют значительную группу дерматозов, которая включает ряд нозонозных форм (табл. ). Среди взрослого населения они регистрируются в 3—4%, у детей заболеваемость этой патологией достигает 10%. Вызываются дерматонейротропными (герпес простой и опоясывающий) и дерматотропными (бородавки, контагиозный моллюск, узелки доильщиц) вирусами.

Таблица

Классификация вирусных дерматозов

Группы кожных поражений	Нозологические формы
Герпесы	Простой Опоясывающий
Бородавки	Простые; Плоские; Подошвенные; Нитевидные; Остроконечные кондиломы; Контагиозный моллюск
Паравакциния	Узелки доильщиц

Вирусом простого герпеса I типа (ВПГ I) инфицировано около 90% населения. Персистирует ВПГ I в сенсорных паравертебральных ганглиях. При действии неблагоприятных факторов (охлаждение, стресс и др.) вирус активируется и вызывает в коже пузырьковую реакцию, чаще в области лица.

Инфицирование вирусом простого герпеса II типа (ВПГ II) происходит при половом контакте с больными клиническими или асимптомными формами генитального герпеса и дальнейшей персистенцией вируса в сакральных ганглиях.

Реактивация вируса оспы (ОРВИ, снижение реактивности организма, пожилой возраст и др.) нередко приводит к возникновению опоясывающего лишая— более тяжелой кожной формы герпетической инфекции, сопровождающейся болями по ходу высыпаний, длительно не исчезающими невралгиями, а в некоторых случаях поражением ЦНС, внутренних органов, органа зрения.

В группу вирусных заболеваний, передаваемых при половых контактах, включены также генитальные бородавки (остроконечные кондиломы) и контагиозный моллюск. Отмечается тенденция роста этих дерматозов среди лиц молодого возраста. Заболевание принимает распространенный и упорный характер у инфицированных ВИЧ, клинической стадией СПИД.

Активация вирусов папилломы человека, вызывающих вульгарные и плоские бородавки, ворсинчатые папилломы, также связана с развитием иммунодефицитного состояния и снижением внутриэпидермального иммунологического контроля (клетки Лангерганса и Гринстейна, Т-лимфоциты). Наиболее часто папилломатозные разрастания, кератомы наблюдаются у лиц старших возрастных групп.

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Часто встречающийся дерматоз, проявляющийся высыпаниями на коже и слизистых сгруппированных пузырьков на эритематозном и слегка отечном основании. Может принимать упорный рецидивирующий, диссеминированный, иногда системный характер. Генитальный герпес по частоте значительно превосходит другие инфекции, передающиеся при половых контактах.

Этиология. Вирус простого герпеса I и II типов (ВПГ I и II). Дерматонейротропный ДНК-содержащий вирус, размножается в течение 14 часов в ядре и цитоплазме инфицированных клеток, с последующей их гибелью и выходом дочерних вирионов.

Герпес лица и полости рта вызывается ВПГ I (80-90%) и ВПГ II (10-20%).

Герпес генитальный: ВПГ II (70-90%) и ВПГ I (10-30%).

Герпетический панариций: ВПГ I выявляется в возрасте до 20 лет, а ВПГ II – старше 20 лет.

Герпес новорожденных: ВПГ II (70%), ВПГ I (30%).

Пути передачи. Инфицирование ВПГ I происходит при прямом контакте (соприкосновении) с пораженной кожей, слизистой рта, губ больного герпесом (обычно в течении первых нескольких лет жизни). Воздушно-капельный путь заражения возможен, если герпетическая инфекция протекает в форме острого респираторного заболевания или на фоне ОРЗ иной этиологии. Через предметы обихода заражение маловероятно, т.к. при комнатной температуре ВПГ быстро погибает.

Антитела к ВПГ обнаруживаются у 80-90% больных взрослого населения.

Передача плоду ВПГ от матери, больной генитальным герпесом, осуществляется: во время прохождения через родовые пути (инфицируется носоглотка, кожа, глаза) – риск заражения составляет 40%; через цервикальный канал и далее в околоплодные воды; через плаценту, при развитии герпетической вирусемии у беременной.

Пути проникновения и распространения ВПГ в организме: внедрение в кожу и слизистые оболочки на месте контакта ― размножение в нижних слоях эпидермиса ― гибель зараженных клеток ― эритема, везикулы ― дерма ― окончания чувствительных и вегетативных нервов ― ганглии (тройничного, блуждающего нервов, пояснично-крестцовые), где вирус находится в латентном состоянии – последующая реактивация.

Факторы риска: охлаждение, гиперинсоляция, респираторные заболевания, стресс, иммунодефициты (ВИЧ-инфекция, гемобластозы, трансплантация органов, костного мозга, химиотерапия, лучевая терапия, системные кортикостероиды, иммунодепрессанты); менструация.

Патогенез рецидивов простого герпеса: снижение противовирусной и неспецифической резистентности организма, вызванное факторами риска. Снижение иммунологического контроля в ганглиях. Реактивация вируса в ганглиях и его перемещение по периферическим нервным волокнам в эпителий кожи и слизистые оболочки. Репликация вируса. Своеобразная пузырьковая реакция.

При иммунодефиците: снижение иммунологического контроля ― вирусемия ― гематогенная диссеминация ― поражение ЦНС, печени, легких, почек, других органов, распространенное поражение кожи и слизистых.

Инкубационный период: от нескольких дней до 2-3-х недель.

Продромальные явления: жжение, парестезии, зуд в месте будущего очага, возможен легкий озноб, гиперестезия кожи, неинтенсивные мышечные и суставные боли.

Наиболее частая локализация: красная кайма и кожа губ, крылья носа, лоб, щеки (ВПГ I типа). Гениталии (ВПГ II типа).

Клинические симптомы типичной формы простого герпеса.

Выявляются единичные очаги ограниченной эритемы на слегка отечном основании, затем возникают сгруппированные пузырьки с пупковидным вдавлением в центре, диаметром до 2 мм, наполненные вначале прозрачным, затем мутным и геморрагическим содержимым. Пузырьки вскрываются, образуя болезненные эрозии полициклических очертаний с мягким дном и влажной красноватой поверхностью, которые покрываются буровато-желтоватыми корками. После отпадения корок образуется красновато-бурая пигментация. Регресс высыпаний длится 7—14 дней. При инфицировании или травматизации эрозия может превратиться в неглубокую слегка уплотненную и отечную язвочку с более длительным периодом заживления и наличием регионарного лимфаденита.

Разновидности простого герпеса по течению

Первичный герпес. У большей части лиц (80-90%) инфицирование ВПГ происходит бессимптомно. У части – появляются типичные высыпания, возможен регионарный лимфаденит, нетяжелые общетоксические явления, которые нарастают в течение нескольких дней (3-4 сут), а затем в течение такого же времени постепенно исчезают вместе с очагом поражения. У молодых женщин первичный герпес нередко протекает в виде герпетического вульвовагинита.

Первичный герпес у детей чаще проявляется в виде герпетического стоматита и протекает с выраженными общими явлениями. Развивается обычно у детей до 1 года,сопровождается высокой температурой, симптомами интоксикации. Наиболее частая локализация — слизистая щек, десен, внутренняя поверхность губ, язык. Появившиеся пузырьки вскрываются, образуя фестончатые резко болезненные эрозии. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. Гингивит сопровождается болезненной отечностью десен с фиолетовым оттенком, слюнотечением. При легком течении процесс регрессирует в течение 2 недель. У ослабленных детей возможна диссеминация инфекции, развитие тяжелого менингоэнцефалита, летальный исход.

Рецидивирующий герпес — протекает с менее выраженными клиническими симптомами, локализуется на лице, гениталиях, перигенитальной области, возможен кератоконъюнктивит с частотой рецидивов от 1—3 раз в год до нескольких раз в месяц

Выраженные физические и психологические беспокойства у больных вызывает рецидивирующий генитальный герпес.

Длительно протекающий генитальный герпес может иметь атипичное течение (без везикулярных элементов), с наличием эритемы, жжения и зуда в очаге.

Частые рецидивы генитального герпеса могут привести к лимфостазу и вызвать слоновость наружных половых органов.

Атипичные формы простого герпеса

Абортивная — появление слабо выраженных папул, эритемы, некроза, субъективных ощущений без типичных высыпаний.

Отечная — высыпания на веках, губах, сопровождающиеся выраженным отеком.

Зостериформная — болезненные высыпания наблюдаются по ходу нервов на лице, конечностях, туловище, ягодицах и сопровождаются головной болью, слабостью.

Диссеминированная — одновременное появление на различных участках тела очагов сгруппированных высыпаний.

Мигрирующая — очаги высыпаний появляются последовательно и занимают новые участки тела.

Геморрагическаяи некротическая формы — определяются кровянистым характером экссудата пузырьков и развитием некроза.

Элефантиазоподобная — длительно сохраняющаяся отечность кожи в местах регрессировавшего герпеса.

Хронический кожный простой герпес — неисчезающие множественные язвенные очаги диаметром до лесного ореха и более у больных с иммунодефицитом.

Язвенный герпес на гениталиях — развивается после типичных высыпаний у лиц со сниженной иммунобиологической реактивностью (мягкая язва красноватого цвета, болезненная, возможен лимфаденит).

Рупиоидная форма — развивается на лице в результате присоединения вторичной инфекции (слоистые корки, трещины).

Герпетический панарицийразвивается у медработников (анестезиологов, стоматологов), контактирующих со слизистой больных герпесом. Очаги состоят из единичных, плотных, болезненных пузырьков, иногда с разлитой эритематозной реакцией.

Герпетический фолликулит. Встречается преимущественно у мужчин в области подбородка и в носогубном треугольнике. В устьях волосяных фолликулов образуются везикулы, затем появляются корки. Процесс сопровождается легким зудом и жжением.

Герпетиформная экзема Капоши чаще возникает у детей, больных экземой и атопическим дерматитом (заражаются от родителей, больных активным герпесом). Сопровождается высокой температурой, общим тяжелым состоянием, диссеминированными высыпаниями на коже, слизистых, множеством элементов с пупковидным западением, массивными геморрагическими корками. Возможен летальный исход.

Реже экзема Капоши встречается при болезни Дарье, пузырных дерматозах, ихтиозе, грибовидном микозе.

Генитальный герпес

Заражение происходит путем прямого контакта от полового партнера с герпетическими высыпаниями на гениталиях или прилегающих участках, а также в период ремиссии (когда продолжается продукция ВПГ) и при асимптомном вирусоносительстве.

У большей части лиц инфицирование ВПГ II протекает бессимптомно или без явных клинических проявлений.

В70% случаев генитального герпеса выявляется ВПГ II типа, в остальных случаях – ВПГ I. Почти половина лиц гомосексуальной ориентации инфицировано ВПГ II, а среди проституток инфицированность ВПГ II достигает 80%.

Генитальный герпес является наиболее частой причиной язвенных поражений гениталий у лиц молодого возраста.

Первичный герпес гениталий часто сопровождается общей симптоматикой (лихорадка, головная боль, милалгии, слабость), которая нарастает в течение 6-8 дней. Высыпания сгруппированных пузырьков чаще бывают в виде изолированных небольших бляшек, реже – захватывают значительную часть полового члена, мошонки, бедра, ягодицы, а у женщин – половые губы, клитор, промежность, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы. Характерны зуд, жжение, дизурия, нередко выделения из влагалища, уретры, явления цистита. Присоединяются явления одностороннего болезненного регионарного лимфаденита, возможны боли внизу живота (тазовый лимфаденит), явления менингизма, ишиалгия.

Герпетический проктит гомосексуалистов (возбудитель ВПГ I типа) сопровождается болями, тенезмами, выделениями из rectum; при осмотре выявляются признаки воспаления прямой кишки и эрозивно-язвенные участки.

После первичного эпизода генитального герпеса у 2% пациентов рецидивы наблюдаются ежемесячно, у 13% – каждые 2-11 месяцев, ежегодно и реже – у 24%. Прием ацикловира резко снижает выделение вируса из гениталий, и, таким образом, риск заражения полового партнера.

При рецидивах генитального герпеса симптоматика не столь ярко выражена.

Генитальный герпес дифференцируют с активными проявлениями первичного и вторичного периодов сифилиса (эрозии, язвы, папулезный и пустулезный сифилиды), мягким шанкром, гонорейными, трихомонадными, хламидийными, неспецифическими бактериальными эрозиями, язвами; необходимо исключить ВИЧ-инфекцию.

Герпес беременных, новорожденных

При первичном генитальном герпесе в первом триместре беременности риск осложнений у плода достигает 50-80%. В этих случаях на сроках до 12 недель рекомендуется прерывание беременности.

При возникновении у беременной диссеминированной герпетической инфекции (вовлечение ЦНС, внутренних органов) в более поздние сроки проводят лечение ацикловиром по стандартной схеме.

Если за 1 мес. до родов у беременной возник эпизод первичного генитального герпеса или клинический рецидив инфекции за несколько дней до родов показано родоразрешение путем кесарева сечения.

В случаях подтверждения у беременной носительства ВПГ (асимптомный генитальный герпес) за 2 недели до родов проводят профилактику ацикловиром по 200 мг 4 раза в сутки – 5 сут.

Риск заражения новорожденного наиболее высок, если роды совпадают с первичным герпесом половых органов.

При рецидивах генитального герпеса у беременной риск заражения новорожденного небольшой и составляет около 3%.

Дети, родившиеся через инфицированные родовые пути, подлежат вирусологическому обследованию на ВПГ в первые 48 час жизни (мазок с конъюнктивы, носа, ротоглотки). При выявлении ВПГ или первых симптомах заболевания проводится лечение.

Возможные осложнения простого герпеса: герпетический энцефалит, менингоэнцефалит (при некротической форме летальность достигает 80%), гепатит, кератоконъюнктивит, рецидивирующее течение инфекции, преканкроз шейки матки.

При внутриутробной герпетической инфекции летальность может достигать 80% в результате генерализации процесса с поражением ЦНС, внутренних органов.

Методы диагностики герпетической инфекции

Проба Цанка. Обнаружение в содержимом свежего пузырька (при окраске по Гимзе) гигантских многоядерных кератиноцитов (у 75% пациентов – положительна).

Определение антигенов ВПГ и его типа в содержимом пузырьков с помощью моноклональных антител.

Выделение вируса из патологического материала (содержимое пузырьков, соскобы с пораженных участков, биопсийный материал) в культуре клеток.

Обнаружение антител к ВПГ в сыворотке крови является доказательством активного процесса.

С помощью ПЦР выявляется ДНК ВПГ в патологическом материале.

Гистопатология: баллонирующая и ретикулярная дегенерация клеток эпидермиса, акантолиз, наличие внутриэпидермальных пузырьков, гигантских многоядерных кератиноцитов с внутриядерными вирусными включениями (клеток Цанка). В дерме инфильтрация стенок сосудов нейтрофилами, периваскулярные инфильтраты (лимфоциты, нейтрофилы).

Дифференциальный диагноз: стрептококковое и смешанное импетиго, опоясывающий герпес, первичная сифилома, сифилитические папулы, эрозивно-язвенный баланопостит, чесоточные узелки, язвы, фолликулиты, фурункул в области гениталий, детская экзема, осложненная пиодермией (с экземой Капоши), фиксированная эритема (гениталии), многоформная экссудативная эритема.

ЛЕЧЕНИЕ
Первичный герпес (с общими явлениями): ацикловир, 400 мг 3 раза в сутки 5 сут, или 800 мг 2 раза в сутки 5 сут, или валацикловир, 500-1000 мг 2 раза в сутки – 5 сут. Витамин С 0,3 г 3 раза в день 3—5 дней.

При отсутствии общих явлений ограничиваются применением местных противовирусных препаратов (ацикловир, ДНК-аза и др.); при герпетическом стоматите:0,5% теброфеновая мазь, 0,25% риодоксоловая мазь, мазь цикловир 5%. Очаги смазывают 5 раз в сутки в течение 5-10 дней.

Рецидивирующий герпес кожи и слизистых, кератоконъюнктивит: ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки 5—10 дней; или валацикловир 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней; или фамцикловир 250 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Назначение этих препаратов в первые 2 дня уменьшает остроту рецидивов, однако их не предотвращает.

Герпес первичный половых органов: ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 дней или 400 мг внутрь 3 раза в сутки 10 дней; или ганцикловир 5 мг/кг, в/в каждые 12 ч 14—21 день.

Рецидивирующий герпес половых органов: ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5—10 дней или 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5—10 дней; или фамцикловир 125 мг 2 раза в день в течение 5—7 дней. Циклоферон по 2 мл (250 мг) в/м через день №10.

Простой герпес кожи и слизистых при иммунодефиците: ацикловир 5 мг/кг внутривенно, каждые 8 ч в течение 7 суток, или 200 мг внутрь 5 раз в сутки — 10 дней; или фоскарнет 40 мг/кг внутривенно каждые 8 часов до исчезновения высыпаний в течение 10—24 суток (при устойчивости к ацикловиру).

Методы физиотерапии: гелий-неоновый лазер на очаг или на область кубитальных вен (лазерное облучение крови). УФО на область очага или ультрафиолетовое облучение крови. Ультрафонофорез на очаг с противовирусными мазями. Воздействие паравертебрально на область сакральных ганглиев с помощью ультразвука.

Профилактика первичного герпеса: исключить тесные контакты с больными, имеющими герпетические высыпания на коже и слизистых.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ

Методика непрерывной супрессивной терапии рецидивирующего генитального герпеса:ацикловир 400 мг 2 раза в день в течение одного года (в случае 6 и более рецидивов в год). Через год оценивают частоту рецидивов с целью дальнейшей лечебной тактики.

Инактивированная герпетическая вакцина 0,2—0,3 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья через 3—4 дня — 5 инъекций; через 2 недели назначают аналогичные инъекции 1 раз в 5—7 дней № 5; через 3—6 месяцев проводят ревакцинацию по 5 инъекций с интервалом 7—14 дней, через 6—8 месяцев проводят вторую аналогичную ревакцинацию. Антиоксидантный комплекс в течение 3—4 недель. Иммуномодуляторы назначают после определения состояния иммунного статуса (тактивин, тималин, циклоферон, амиксин, полиоксидоний, миелопид и др.). Показаны адаптогены растительного происхождения. Проводят санацию организма. Необходимо соблюдение личной гигиены. Возобновление половой жизни после регресса высыпаний с применением барьерных контрацептивов.