Частная дерматология
 Скачать 2.86 Mb.
|
ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕСОстрое вирусное заболевание, возникающее в результате реактивации вируса Varicella zoster и проявляющееся сгруппированными болезненными везикулезными высыпаниями по ходу нервов, обычно в пределах одного дерматома. Дети до 15 лет болеют значительно реже (5%), чем взрослые. У лиц старше 60 лет нередким осложнением является постгерпетическая невралгия (40% пациентов). Вероятность заболеть опоясывающим лишаем в течение жизни составляет 10-20%. Этиология: дерматонейротропный вирус Varicella zoster (при первичном инфицировании вызывает ветряную оспу). Практически все лица старше 20 лет инфицированы этим вирусом. Факторы риска: переохлаждение, инфекции и интоксикации, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и др. Гиперинсоляция, ионизирующее излучение, болезни крови, новообразования. Применение иммунодепрессантов, рентгенотерапии, ВИЧ-носительство, СПИД; 25% ВИЧ-инфицированных страдают опоясывающим лишаем. Патогенез. Реактивация вируса в черепных и спинно-мозговых ганглиях. Первый контакт с вирусом происходит у переболевших ветряной оспой, после чего вирус в латентном состоянии персистирует в этих ганглиях. Реактивация вируса происходит в результате воздействия неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов. Вирус поражает чувствительные нервы и вызывает явления невритов, затем линейные пузырьковые высыпания, соответственно дерматому. Наблюдается отечность нервных стволов и их сдавление в межпозвоночных пространствах. Продромальные явления: повышение температуры тела, недомогание, слабость, головная боль, диспептические расстройства. Локализация поражения: в зоне межреберных нервов; по ходу веточек тройничного нерва; на голове, лице, на конечностях. Количество очагов: множественные. Субъективные ощущения: боль по ходу пораженных нервов. Течение: острое, не рецидивирует. Рецидивы возникают при онкозаболеваниях, болезнях крови, иммунодефиците (СПИД). Клиническая картинаОбычная форма. Характерно унилатеральное (одностороннее) расположение элементов. Кожные проявления начинаются с эритемы и папулезных элементов в виде вытянутых очагов, которые превращаются в везикулы и пустулы, затем эрозии, покрывающиеся корками и последующим образованием в этих участках буроватой пигментации. В легких случаях процесс регрессирует в течение 1—3 недель. Постгерпетическая невралгия (болезненные ощущения и парестезии по ходу пораженного нерва) может сохраняться до года и более (результат хронического неврита и рубцовых изменений нерва). Везикулярные и эрозивные элементы могут появляться на слизистой рта, влагалища, мочевого пузыря (в зависимости от топографии пораженного ганглия и зоны его иннервации). Возможно развитие регионарного лимфаденита, расстройств различных видов чувствительности, пареза мимических мышц. Абортивная форма: отек, эритема, папулезные высыпания по ходу нерва, боли в участках поражения. Язвенно-некротическая форма. В тяжелых случаях высыпания принимают язвенный и язвенно-некротический характер. Регрессирование их затягивается до 1—1,5 месяцев. Генерализованная форманаблюдается у части больных (2—4%) с болезнями крови, новообразованиями, получающих химиотерапию. Высыпания принимают диссеминированный характер в виде множественных, нередко сливающихся папуловезикулезных элементов, бляшек, занимающих значительные участки кожного покрова. Гангренозная форма развивается у больных сахарным диабетом, язвенной болезнью, у пожилых лиц в виде везикул с кровянистым содержимым и образованием на их месте участков гангренизации с последующим рубцеванием. Нередко упорные симпаталгии и ганглиониты (нарушение сердечной деятельности, функции ЖКТ, мочеиспускания и другие расстройства). Офтальмогерпес. Поражается роговица, конъюнктива, радужная оболочка, цилиарное тело с развитием светобоязни, блефароспазма, слезотечения, болями по ходу зрительного нерва, наличием высыпаний в области лица, шеи, волосистой части головы; возможно развитие менингоэнцефалита. Осложнения офтальмогерпеса: увеит, кератоконъюнктивит, ретинит, глаукома, экзофтальм, деформации века, парез (паралич) глазодвигательных мышц и некоторые другие. Диагностика: положительная проба Цанка; определение вирусных антигенов Varicella zoster методом прямой иммуннофлюоресценции в содержимом везикул или соскобе их дна; выделение Varicella zoster в культуре клеток; ЭКГ, КТ, МРТ внутренних органов, легких, спинного и головного мозга (для исключения их патологии). Гистопатология: отек эпидермиса, пузырьки в верхних отделах мальпигиева слоя, баллонирующая дегенерация и дистрофия цитоплазмы клеток, гигантские многоядерные клетки. В дерме небольшая инфильтрация нейтрофилами, тенденция к экзоцитозу. Аналогичные изменения выявляются в структурах головного и спинного мозга и внутренних органах при генерализованной инфекции. Возможные осложнения. Гангренизация высыпаний, генерализация инфекции с поражением значительных участков кожного покрова, внутренних органов, ЦНС, спинного мозга. Постгерпетичские невралгии, симпаталгии, ганглиониты. Рецидивы наблюдаются при иммунодепрессии, новообразованиях. Дифференциальный диагноз: зостериформный красный плоский лишай, рожистое воспаление, зостериформный простой герпес, герпетиформный дерматит Дюринга, контактный дерматит от растений, буллезное импетиго. Лечение. Ацикловир 800 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 суток. Применяют другие средства: салицилаты 0,5 г 1—3 раза в день, 25% магния сульфат по 5—12 мл внутримышечно, мочегонные (фурасемид, лазикс). Для купирования болевого синдрома: 1,5% раствор ганглерона по 1-4 мл внутримышечно 3-4 раза в день, или пахикарпин 0,05 г 3 раза в день; новокаиновые блокады, анальгетики (анальгин, баралгин), индометацин в течение 10—14 дней. Курс инъекций витаминов В1, В12 (500-1000 мкг) № 10—15, аскорбиновая кислота 0,3—0,5 г в сутки. Электрофорез с новокаином на болевые очаги; паравертебрально диатермия № 6—10 или ультразвук № 10—12. При офтальмогерпесе и менингоэнцефалите: ацикловир внутривенно; 40% раствор уротропина по 10 мл в/в, ежедневно, № 5—8. При иммунодефиците и тяжелых осложнениях: ацикловир, 10—12 мг/кг в/в, через каждые 8 ч 7—14 суток, или валацикловир, 1,0 г внуть 3 раза в сутки 7 сут; или фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки 7 сут; или фоскарнет в/в; или ганцикловир— начальная доза 5 мг/кг через 12 ч внутривенно в течение 14—21 суток (поддерживающая доза 6 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки 5 раз в неделю). Интерферон α-2а в/м по 1 млн ЕД 3 раза в неделю. Местно: ацикловир, дезоксирибонуклеаза, анилиновые красители, фукорцин, жидкость Бурова, повязки с физиологическим раствором на очаги, капсаициновый крем, лидокаиновый гель, комбинированные кортикостероидные мази, УФО, ультразвук, лазеротерапия. Профилактика: биогенные стимуляторы, адаптогены, грязелечение, сероводородные и радоновые ванны, обследование на онкозаболевания, ВИЧ. |