Частная дерматология
 Скачать 2.86 Mb.
|
Местное лечение: в качестве монотерапии обычно применяют в начальных стадиях кожного лейшманиоза и его нетяжелых формах.В очаги проводят инъекции препаратов сурьмы в сочетании с кортикостероидами. В лейшманиомы вводят 5% раствор мепокрина по 2-3 мл через 3-5 дней № 3-5. На очаги прикладывается коллагеновая губка с 30% мономицина, а также повязки с мазями: 5 % мономициновой, 3% метациклиновой, 5% тетрациклиновой, протарголом (5-10 %), акрихином (1-2 %), риванолом (1 %), стрептоцида (5-10%), желтой ртутью, борной кислотой, линиментом по Вишневскому. Применяют примочки с дезрастворами (фурациллин, марганцевокислый калий, риванол и др.), анилиновые красители, присыпки с дерматолом. Из методов физиотерапии показано воздействие на очаги поражения углекислотным и гелий-неоновым лазером, жидким азотом (криотерапия) и диатермокоагуляция элементов. По показаниям: хирургическое лечение язв, рубцовых изменений, в стадии бугорка — их электрохирургическое разрушение. Профилактика. Активное выявление, своевременное лечение больных. На лейшманиомы накладываются повязки или наклейки, для предупреждения заражения москитов. В некоторых странах (Афганистан, Иран) резервуаром L. tropica могут служить собаки, поэтому необходимо уничтожение инвазированных животных. Проводятся мероприятия по уничтожению москитов инсектицидами и оздоровлению мест их выплода. Личная профилактика предполагает применение репеллентов. В очагах инфекции проводятся прививки живой культурой L. major — возбудителей зоонозного кожного лейшманиоза, создающей перекрестный иммунитет к антропонозному кожному лейшманиозу. Медикаментозная профилактика лейшманиоза не разработана. С целью иммунопрофилактики применяют рекомбинантную вакцину БЦЖ в смеси с убитыми промастиготами. Зоонозный кожный лейшманиоз Син.: остро некротизирующийся, пустынно-сельский лейшманиоз, влажный кожный лейшманиоз, пендинская язва. Этиология. Возбудитель — L. major. Отличается от возбудителя антропонозного подтипа кожного лейшманиоза биологическими и серологическими особенностями. Эпидемиология. Основным резервуаром L. major являются песчанки, суслики и другие грызуны, ежи и некоторые хищные животные. Переносчики — москиты нескольких видов рода Phlebotomus (в основном Ph. papatasi), они становятся заразными через 6-8 дней после кровососания на грызунах. Человек заражается после укусов инвазированных москитов. Характерна летняя сезонность заболеваемости, совпадающая с лётом москитов. Встречается в сельской местности. Восприимчивость всеобщая. В эндемических районах максимальная заболеваемость выявляется у детей и приезжих, так как большая часть местного населения переболевает в детстве и становится иммунной. Возможны эпидемические вспышки, повторные заболевания редки. При антропонозном лейшманиозе формирование изъязвлений и рубцевание первичной лейшманиомы происходит заметно быстрее. Зоонозный кожный лейшманиоз распространен преимущественно в странах Северной и Западной Африки, Азии (Индия, Пакистан, Иран, Саудовская Аравия, Йемен), Западной Азии, встречается в Туркмении и Узбекистане. Клиническая картина. Инкубационный период продолжается в среднем 10-20 дней. Формирование первичной лейшманиомы сходно с развитием гранулемы при антропонозном варианте. Однако лейшманиома при зоонозном лейшманиозе крупнее, иногда напоминает фурункул с воспалительной реакцией окружающих тканей, но малоболезненный. Спустя 1-2 нед начинается центральный некроз лейшманиом, образуются различной формы язвы диаметром до 10-15 см и более, с подрытыми краями, обильным серозно-гнойным, часто сукровичным экссудатом, болезненные при пальпации. Вокруг первичной лейшманиомы часто возникают обильные мелкие узелки — «бугорки обсеменения», которые затем превращаются в язвочки, сливающиеся в язвенные поля. Лейшманиомы при сельском лейшманиозе обычно множественные и локализуются чаще на открытых частях тела: нижних и верхних конечностях, лице. Через 2-6 мес начинается регенерация язвы. С момента появления папулы до формирования рубца проходит не более 6-7 мес. Часто возникают лимфангиты (определяются в виде узловатых безболезненных тяжей), лимфадениты, которые могут изъязвляться и рубцеваться. Изредка возникает туберкулоидный лейшманиоз кожи, протекающий годами. Описаны также лепроматоидная и промежуточная формы лейшманиоза. Диффузно-инфильтрирующая лейшманиома практически не встречается. Присоединение другой микробной флоры осложняет течение кожного лейшманиоза и задерживает выздоровление. Диагностика. При зоонозном лейшманиозе в язвах содержится мало лейшманий, поэтому необходимы повторные поиски возбудителя в отделяемом язв, соскобах и биоптатах кожи. Прогноз и лечение зоонозного лейшманиоза аналогичны антропонозному. Профилактика. Используются различные способы истребления диких пустынных грызунов. Борьба с москитами проводится по тем же принципам, что и при антропонозном кожном лейшманиозе. Прививки живой культуры L. major проводят в осенне-зимний сезон (за 3 мес до выезда лиц в эндемический по зоонозному кожному лейшманиозу очаг); развивается прочный,пожизненный иммунитет. Суданский кожный лейшманиоз Син.: египетский кожный лейшманиоз, нодулярный кожный лейшманиоз. Возбудитель — L. nilotica — отличается от возбудителей других типов кожного лейшманиоза антигенным строением. Распространен в Египте, Судане, Кении, Сомали, Чаде, Ливии, Уганде. Начальные стадии сходны с зоонозным кожным лейшманиозом. При Суданской форме лейшманиомы превращаются в келоидоподобные узлы, существующие неопределенно долго. Регионарные лимфатические узлы и сосуды не изменяются. Диагностика, прогноз, лечение, профилактика такие же, как при других типах кожного лейшманиоза. Кожный лейшманиоз Нового Света (американский кожный лейшманиоз) Этиология. Возбудителями кожного лейшманиоза Нового Света являются:
Эпидемиология. Большинство форм этого заболевания являются природно-очаговыми зоонозами. Источниками и резервуаром возбудителей могут быть грызуны, сумчатые, многие дикие и домашние животные. Основные переносчики — москиты из родов Lutzomyia и Psychodopygus нападают на человека в дневные часы. Болезнь распространена преимущественно в сельских районах. Максимальное число случаев заболевания приходится на сезон дождей. Восприимчивость всеобщая (болеют лица всех возрастов, как местные, так и приезжие). Регистрируется в странах Латинской Америки, в южных районах США. В Бразилии (бассейн р. Амазонки) выделена L. mexicana amazonensis, поражающая преимущественно диких животных (крысы, мыши, опоссумы, лисы, паки), обитающих в лесу на берегах рек и в заболоченных местностях. Человек включается в эпидемический процесс крайне редко. В случае заражения заболевание у человека протекает очень тяжело, в 30 % случаев не поддается лечению; протекает в форме диффузного кожного лейшманиоза и приводит к обезображиванию. В остальных случаях кожные язвы локализуются преимущественно на нижних конечностях, регрессируют самостоятельно. L. mexicana pifanoi, обнаруженная в лесах Венесуэлы, вызывает у человека неизлечимую обезображивающую форму диффузного кожного лейшманиоза. Заражение происходит в местах обитания лесного грызуна рода Heteromys. Патогенез во многом сходен с кожным лейшманиозом Старого Света. Отмечается более глубокое поражение кожи и нередко распространение патологического процесса на слизистые оболочки (до подслизистой основы) носа, рта, глотки, гортани, реже половых органов. Иммунитет нестойкий и ненапряженный. Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 2-3 нед до 1-3 мес. Принципиальных различий в клинической картине кожных поражений при лейшманиозе Нового и Старого Света нет. Особенностью кожного лейшманиоза Нового Света является частое вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек. Слизистые оболочки поражаются обычно через 1-2 года после развития язв на коже. Язвенно-некротические изменения на слизистых оболочках приводят к глубокой деформации носа, ушей, носовой части глотки, дыхательных путей, половых органов, уродующих и инвалидизирующих больных. Известно несколько форм кожного лейшманиоза Нового Света, которые имеют ряд клинико-эпидемиологических особенностей и вызываются определенными видами лейшманий. Мексиканский кожный лейшманиоз (возбудитель — L. mexicana mexicana) характеризуется доброкачественным, но затяжным течением и редким поражением слизистых оболочек. Образующаяся язва (язва чиклеро) безболезненна, в большинстве случаев единична, у 60 % больных локализуется на ушной раковине, при прогрессировании процесса вызывая её деструкцию. Чаще язва заживает спонтанно в течение нескольких месяцев. Резервуары и источники инвазии — различные виды легких крыс и мышей, обитающих в густых влажных низинных тропических лесах. Заболевание встречается в северной части Центральной Америки (Мексика, Гватемала, Гондурас). Кожный лейшманиоз ута (Перуанский) (возбудитель — L. peruviana), характеризуется доброкачественным течением. Обычно одиночные безболезненные язвы заживают в течение 4-12месяцев без лечения. Слизистые оболочки поражаются редко, не вызывая тяжелых разрушений тканей. Встречается в сухих и горных районах (северные склоны Анд в Перу и Аргентине, в Боливии), главным образом у детей, которые являются источником и резервуаром инвазии. Другим резервуаром возбудителя могут быть больные собаки. Еще одна форма кожного лейшманиоза вызывается L. garnhami. Заболевание встречается в высокогорных районах (800-1800 м над уровнем моря) западной части Венесуэлы как в сельской местности, так и в городах. Течение язв доброкачественное, выздоровление спонтанное, продолжается около полугода. Гвианский кожный лейшманиоз (возбудитель - L. braziliensis guyanensis); известен как «лесной пиан», «лесная Фрамбезия». Протекает иногда с поражением слизистых оболочек, но без тяжелых и опасных осложнений, сравнительно доброкачественно. Заживление безболезненных, как правило, единичных «сухих» язв происходит спонтанно в течение 9 мес. В редких случаях L. b. guyanensis распространяются лимфогенно, при этом образуются новые язвы с благоприятным исходом. Резервуаром возбудителя служат щетинистые крысы, обитающие в лесах северных районов Южной Америки (Гайана, Суринам, Панама). Панамский кожный лейшманиоз (возбудитель - L. brasiliensis panamensis) — один из наиболее тяжелых и самых распространенных форм кожного лейшманиоза Нового Света. Регистрируется в большинстве стран Центральной Америки. Заражение происходит в лесных массивах, где обитают обезьяны, ленивцы, цепкохвостый медведь, коати, колючий перогнат, хлопковые крысы, являющиеся резервуаром возбудителя. Спонтанного заживления язв при этом заболевании не бывает, нередко наблюдается лимфогенная диссеминация лейшманий с образованием «дочерних» лейшманиом. Поверхность язв влажная, мокнущая, легко инфицируется, они нередко болезненны, особенно в случае локализации вокруг рта. Кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света (возбудитель — L. braziliensis braziliensis). Резервуарами возбудителя служат лесные крысы и мыши. Заболевание распространено в западных и северных районах Южной Америки, Бразилии, встречается в некоторых странах Центральной Америки. Кожно-слизистый лейшманиоз протекает тяжелее, чем другие формы кожного лейшманиоза. По внешнему виду кожные язвы похожи на язвы, вызванные другими представителями рода L. b. brasiliensis, но обычно крупнее, а иногда и болезненные. У большинства больных при отсутствии лечения кожные язвы длительно (более года) не заживают. Разрушение тканей обусловлено гиперчувствительностью к антигенам лейшманий. Наиболее тяжело заболевание протекает при одновременном поражении слизистых оболочек (в 90 % случаев) и образованием кожных язв. Значительно чаще слизистые поражаются через несколько лет после заживления кожных язв (эспундия). Прогрессирующее специфическое разрушение слизистых оболочек носа («нос тапира»), мягкого неба, глотки, гортани, трахеи приводит к появлению клинической симптоматики, которая утяжеляется присоединением разнообразной вторичной инфекции. Описаны летальные исходы эспундии, чаще всего от бронхопневмоний, которые не поддаются лечению. При относительно благоприятном течении заболевания и проведении специфического лечения возможно выздоровление больных, однако при этом остаются обезображивающие лицо рубцы, а также тяжелые последствия разрушения носовой перегородки, голосовых связок. Диффузный кожный лейшманиоз (L. m. pifanoi) рассматривается как вариант течения заболевания, а не его отдельная форма. Встречается сравнительно редко, главным образом у людей с отягощенным преморбидным фоном, иммунологической недостаточностью. Диффузный кожный лейшманиоз, вызываемый L. aethiopica (эфиопский кожный лейшманиоз), встречается в горных районах Эфиопии и Кении. Резервуар возбудителей — даманы двух родов (Procavia и Heterohyrax). Человек включается в эпидемический процесс редко, при нападении инвазированных москитов этих родов на территории обитания даманов. Течение заболевания длительное (несколько лет), без тенденции к спонтанному выздоровлению. Инфильтративные высыпания на коже носят генерализованный характер, практически никогда не изъязвляются, но и не рассасываются. Терапия в большинстве случаев неэффективна; некоторым больным помогает пентамидин и антибиотик амфотерицин В. Диффузный кожный лейшманиоз, вызываемый L.mexicana pifanoi, встречается в Венесуэле. Основной резервуар возбудителей — лесной грызун рода Heteromys. При случайном заражении человека кожные изменения сравнительно хорошо поддаются обратному развитию под влиянием пентостама. Диффузный кожный лейшманиоз, вызываемый L.mexicana amazonensis, наблюдается в некоторых районах Бразилии. Резервуары возбудителя — различные виды диких млекопитающих. Человек заражается случайно при нахождении в биотопах этих животных (выболоченные леса) в определенное время года. Считается, что основные переносчики (Lutzomyia flaviscutellata) на человека практически не нападают, что делает это заболевание сравнительно редким. Поддержанию заболеваемости в человеческой популяции, вероятно, способствует передача лейшманий москитами, инфицированными при нападении на больного человека. Прогноз при тяжелом течении заболевания может быть неблагоприятным, особенно в случае присоединения вторичной инфекции. Диагностика. Принципы диагностики такие же, как при кожномлейшманиозе Старого Света. Проводят биопсии тканей с целью поиска амастигот. Используется внутрикожная проба Монтенегро (с лейшманином), которая, как правило, отрицательная, что объясняется отсутствием иммунного ответа на антигены лейшманий. Из серологических реакций используются РНИФ, реже ИФА. Лечение. Наряду с общей терапией (см. табл. ), применяемой при тяжелых формах кожного лейшманиоза Старого Света, обязательно включают препараты сурьмы – глюкантим (меглумин). Химиотерапия лейшманиоза с поражением слизистых оболочек не дает положительного эффекта. В необходимых случаях применяют хирургическое лечение (косметические, пластические операции). При диффузном кожном лейшманиозе, вызываемом L. mexicaпа amazonensis, химиотерапия неэффективна, применяются симптоматические средства, частые горячие ванны на протяжении ряда месяцев. Профилактика. Мероприятия представляют трудности, так как предполагают оздоровление природных очагов, борьбу с грызунами и другими резервуарами лейшманий, москитами. Специфическая профилактика не разработана. Применяют введение БЦЖ с убитыми промастиготами, а также вакцинацию рекомбинантной вакциной БЦЖ, содержащей поверхностный антиген лейшмани |