акушерства. Диагностика беременности

• Название: Диагностика беременности
• Анкор: акушерства
• Дата: 25.04.2021
• Размер: 0.52 Mb.
• Имя файла: SITUATSIONNYE-ZADACHI-PO-AKUSHERSTVU.rtf
• Тип: Задача; #198555
• страница: 6 из 7

Задача 28.

Роженица П., 30 лет, доставлена в отделение патологии бере­менности на машине скорой помощи с доношенной беременностью через 2 ч от начала схваток.

Данные анамнеза. Женщина ничем не болела. Менструация с 12 лет, продолжительностью 3 дня через каждые 28 дней, без от­клонений от нормы. Половая жизнь с 17 лет.

Настоящая беременность пятая: предыдущие четыре закончи­лись срочными родами. Последние 2 родов были очень быстрыми, завершались за 3—4 ч.

Объективно. При поступлении общее состояние удовлетвори­тельное, АД-120/80—120/75 мм рт. ст., пульс ритмичный, частота-76 в 1 мин. Со стороны внут­ренних органов отклонений от нормы нет. Окружность живота — 110 см, высота стояния дна матки — 33 см. Размеры таза: 26—29— 31—21 см. Положение плода продольное, предлежащая голова прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, рит­мичное, частота —136 уд./мин. Схватки очень сильные, продолжительностью 40 с через каждые 2—3 мин. Во время на­ружного акушерского исследования отошло умеренное количество светлых околоплодных вод.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые орга­ны развиты нормально, влагалище свободное, шейка матки сгла­жена, открытие маточного зева до 6 см. Плодный пузырь вскрыт. Голова стоит малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов — в поперечном, слегка левом косом размере, малый родничок — справа, несколько ближе к лобку, большей — слева, выше малого. Мыс крестца не достигается. Деформаций та­за не обнаружено.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Какие осложнения может вызвать описанная патология?

4. Причины описанной родовой деятельности у роженицы П.

5. План ведения родов.

Задача 29.

Роженица Т., 30 лет, поступила в акушерское отделение по по­воду срочных родов, начавшихся 12 ч назад.

Данные анамнеза. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, скарлатину и грипп. Менструация с 13 лет, установилась сразу, продолжительностью 3—4 дня через каждые 28 дней, умеренная, безболезненная. Половая жизнь с 28 лет. Настоящая беременность первая. Под наблюдением женской консультации находится с 8 недель беременности, обследована, патологических отклонений не обнаружено. Посетила консультацию 10 раз, последний раз — 4 дня назад. Физио- психопрофилактическую подготовку к родам не проходила.

Объективно. При поступлении состояние роженицы удовлетво­рительное, телосложение правильное, рост— 158 см, масса тела — 61,9 кг, температура тела — 36,6 °С. Кожа и видимая слизи­стая оболочка чистые, нормальной окраски, без отеков. АД 120/80—125/80 мм рт. ст., пульс -70 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.

Окружность живота - 96 см, высота стояния дна матки над лобком 30 см. Положение плода продольное, позиция первая, предлежащая голова большим сегментом стоит во входе в малый таз. Сердцебиение плода — слева ниже пупка, ясное, ритмичное, частота -136 уд./мин. Размеры таза: 26-29-31-21 см.

Ориентировочная масса плода по формуле Лебедева — 2880 г. Прямой размер головы—11 см. Схватки в последние 2 ч стали болезненными, но остаются сильными, регулярными, продолжитель­ностью 40 с через 3—4 мин.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые орга­ны развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, но края ее толстые, плотные, неподатливые. От­крытие маточного зева до 4 см. Плодный пузырь цел, слабо наливается при схватках. Предлежащая голова боль­шим сегментом стоит во входе в малый таз, стреловидный шов - в правом косом размере, малый родничок - слева, несколько ближе к лобку, большой - справа, выше малого. Мыс крестца не достигается. Деформации таза нет.

Показатели мочи и крови без патологии.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Причины, вызвавшие ригидность (дистоцию) шейки матки во время родов.

4. Какие осложнения в родах вызывает ригидность шейки матки?

5. План лечения и ведения родов.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ СЕПТИКО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Задача 1.

Родильница К., 33 лет, на 17-е сутки поступила в гинекологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 40⁰ С, обильные гнойные выделения из влагалища с гнилостным запахом, боли в области поясницы, общую слабость. 16 дней назад произошли роды, II , срочные; общая продолжительность родов составила 10 часов 10 мин.. безводный промежуток – 9 часов. В послеродовом периоде отмечалась субинволюция матки. На 4-е сутки после родов температура повысилась до 39⁰ С. Объективно: общее состояние тяжелое, заторможена. Кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, 112 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, не вздут, при пальпации болезненный в нижних отделах; симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Гинекологическое исследование: цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца за внутренний зев. Матка мягкая, увеличена соответственно 10 неделям беременности, болезненная. В проекции маточных сосудов пальпируются увеличенные и болезненные тяжи. Выделения обильные, гнойные, с резким неприятным запахом.

Диагноз. Какие возможны осложнения? В чем заключается лечение?

Задача 2.

Первобеременной А., 30 лет, по поводу упорной первичной слабости родовой деятельности произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Безводный промежуток составил 14 часов 30 минут. Интраоперационная кровопотеря 900 мл. Назначена антибактериальная терапия (пенициллин, канамицин). На 5-е сутки послеоперационного периода отмечено повышение температуры тела до 38,6⁰ С. В течение суток состояние стало тяжелым. Живот при пальпации напряжен в нижних отделах, вздут, отмечается резкая болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины. При внутреннем исследовании: матка увеличена до 12 недель беременности, мягкая, болезненная. Выделения обильные, гноевидные.

Диагноз. Какие необходимо выполнить дополнительные диагностические исследования? Как проводится лечение?
Задача 3.

Больная Т., 29 лет, при поступлении в гинекологическое отделение указывает жалобы на общую слабость, ноющие боли внизу живота, повышение температуры тела до 40⁰ С с ознобами, обильные кровянистые выделения из половых путей со сгустками. На следующие дни – до 40⁰С. Больная за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала анальгин, ампициллин, однако общее состояние её ухудшалось. Из анамнеза: самостоятельные роды 10 дней назад. При осмотре: состояние тяжелое, заторможена, кожные покровы сухие, бледные, с желтушным оттенком, склеры субиктеричны, выражен акроцианоз. Язык сухой. Дыхание жесткое, в нижних отделах правого легкого выслушиваются влажные хрипы и шум трения плевры. Отмечается одышка в покое с частотой дыхания 40 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, 140уд/мин., слабого наполнения и напряжения. Живот вздут, при пальпации болезненный над лоном и в левой повздошной области, где определяются симптомы раздражения брюшины. При внутреннем исследовании: шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца за внутренний зев. Матка мягкой консистенции, увеличена до 11-12 недель беременности, ограниченно подвижная, болезненная. Придатки справа не пальпируются, слева от матки определяется резко болезненное образование без четких контуров, мягкоэластической консистенции. Выделения обильные, гнойно-кровянистые, с неприятным запахом.

Диагноз. Обоснование врачебной тактики. Прогноз. Каковы принципы лечения?

Задача 4.

Родильница В., 26 лет, переведена из отделения физиологичес­кого акушерства в обсервационное на 4-й день послеродового пе­риода.

Данные анамнеза. Настоящие роды вторые, протекали нор­мально. Разрыв промежности II степени ушит кетгутовыми и шел­ковыми швами. Послеродовой период в течение первых двух суток протекал без осложнений. К концу третьего дня повысилась тем­пература тела — до 37,3 °С, появилось общее недомогание, голов­ная боль, жжение и боль в области промежности и влагалища.

Объективно. Температура тела — 37,3 °С, АД-120/60—120/65 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовле­творительного наполнения и напряжения, частота — 80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Молочные железы не напряжены, гиперемии нет, соски в хорошем состоянии. Живот мягкий, безболезненный, дно матки на 3 поперечных пальца ниже пупка, матка плотная, безбо­лезненная. Лохии в небольшом количестве с примесью сукровицы. Швы на раневой поверхности промежности покрыты гнойным на­летом, окружающие ткани гиперемированы, отечны, болезненные при пальпации.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Причины послеродовых септических заболеваний.

4. Лечение при данном заболевании.

5. Принципы профилактики послеродовых септических заболе­ваний.

Задача 5.

Родильница Н., 27 лет, повторнородящая, переведена из отде­ления физиологического акушерства в обсервационное на 7-е сут­ки после родов в связи с ухудшением общего состояния, появлени­ем озноба, повышением температуры тела до 39 °С.

Настоящие роды были осложнены преждевременным отхождением вод (безводный промежуток 20 ч), слабостью родовых сил. При появлении признаков внутриутробной гипоксии плода, учиты­вая стояние головы в полости таза и полное открытие маточного зева, роды были закончены наложением полостных щипцов с из­влечением живого ребенка массой 3800 г. Последовый период ос­ложнился кровотечением, ручным отделением последа. Шейка мат­ки и промежность целые. В течение первых трех суток состояние родильницы было удовлетворительное, температура тела нормаль­ная. С 4-го дня общее состояние стало прогрессивно ухудшаться.

Объективно. Родильница жалуется на общую слабость, озноб, боль внизу живота и в левой паховой области. Кожа умеренно гиперемирована. Температура тела — 39 °С, пульс-96 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД-120/75 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) патологических изменений не обнаружено. Жи­вот вздут, участвует в акте дыхания, верхние области при пальпа­ции безболезненны. Дно матки определяется на 3 поперечных паль­ца ниже пупка. Дизурические расстройства отсутствуют. Стул нор­мальный.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы и влагалище без патологических изменений. Шейка матки сфор­мирована, зев проходим до одного пальца, свод влагалища свободен, глубок. Матка недостаточно сокращена, округлой формы, болезненная при пальпации. От левого угла матки отходит опухолеподобный конгломерат неправильной формы, ограниченно подвижный, величиной с куриное яйцо, очень болезненный при паль­пации. Придатки справа не увеличены, безболезненны. Выделения бурого цвета с неприятным, гнилостным запахом.

При бактериологическом исследовании выделений обнаружен стафилококк, не чувствительный к пенициллину и стрептомицину.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Классификация послеродовых септических заболеваний по Бартельсу - Сазонову.

4. Лечение при послеродовых септических заболеваниях.

5.Дифференциальная диагностика послеродовых и интеркуррентных инфекционных заболеваний.

Задача 6.

Роженица Ш., 28 лет, первобеременная, 2 дня назад была до­ставлена в акушерскую стационар в родах, осложненных безводным промежутком (в течение 16 ч), лобным предлежанием головы пло­да и симптомами угрожающего разрыва матки. Экстренно было произведено корпоральное кесарево сечение, извлечен живой маль­чик массой 3650 г.

Послеоперационный период в течение первых суток протекал нормально, самочувствие удовлетворительное.

На вторые сутки после родов состояние стало прогрессивно ухудшаться, появились икота, рвота, сильная боль сначала внизу, затем по всему животу, задержка газов и стула. Озноба нет.

Объективно. Кожа бледная с сероватым оттенком, черты лица заостренные, выражение лица страдальческое, губы и язык сухие, с серым налетом. Температура тела, измеренная в подмышечной ямке,— 38,5 °С, в прямой кишке — 40 °С. Пульс частый 120 в 1 мин, АД -110/60 мм рт. ст. Живот вздут, бо­лезнен при пальпации, имеется напряжение мышц, передней брюш­ной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. При перкуссии определяется экссудат в нижних и боковых областях живота. При аускультации перистальтика кишок резко ослаблена.

Данные исследования крови: количество лейкоцитов — 17,5х10⁹ /л; СОЭ - 39 мм/ч.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Причины, вызвавшие описанное осложнение.

4.Классификация перитонита по клиническому течению, рас­пространению и характеру экссудата.

5. Лечение при перитоните.

Задача 7.

Роженица Т., 27 лет, повторнородящая, поступила из дома в акушерскую клинику спустя 20 ч от момента отхождения вод и 26 ч от начала регулярных схваток с повышенной температурой тела (37,5 °С) и ознобом. Роды в срок. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Через 40 мин. после поступления в роддом родилась живая доношенная девочка массой 3500 г. Послед выделился самостоятельно через 15 мин, плацента и оболочки целые. На шейке матки при осмотре с помо­щью влагалищных зеркал разрывов не обнаружено. Промежность целая.

Послеродовой период протекал с лихорадкой, ознобом, субфебрильной температурой. Лечение антибиотиками не улучшило тече­ние заболевания. Наоборот, к концу 7-х суток после родов темпера­тура тела повысилась до 39,8 °С, что сопровождалось ознобом, одышкой, жалобами на сердцебиение. Кожа бледная, с серовато-желтушным оттенком, на сгибательной поверхности предплечья, животе и груди появились петехии. АД-95/65 мм рт. ст., пульс—110 в 1 мин, ритмичный. Тоны серд­ца приглушены, систолический шум над верхушкой, акцент II тона над легочным стволом. В легких везикулярное дыхание, еди­ничные сухие хрипы, перкуторно - легочный звук. Живот мягкий, слегка болезнен в нижних областях. Печень при пальпации болез­ненна, выступает из-под реберной дуги на один палец, селезенка - на 2 пальца. Симптомы Щеткина - Блюмберга отрицательный, Пастернацкого не резко положительный с обеих сторон. Со сто­роны половых органов отмечается замедленное обратное развитие матки.

Для стимуляции регенеративных способностей организма про­изведено капельное переливание 125 мл одногруппной донорской крови, которое прошло без реакции. Через 12 ч после гемотрансфузии у больной появился проливной пот, температура тела упала до 36,3 °С, однако через 6 ч снова достигла 39,5 °С. В течение сле­дующих 2 суток состояние родильницы остается тяжелым: сон бес­покойный, бред, температура тела утром — 36,5 °С, вечером подни­мается до 40 °С и сопровождается ознобом. Больная стала жало­ваться на покраснение, болезненность и припухлость кожи на шее справа в надключичной ямке и на сгибательной поверхности сред­ней трети левого предплечья. В этих местах пальпируется флюк­туация.

В связи с продолжающимся лихорадочным состоянием на 10-й день после родов больной произведено влагалищное исследование: матка увеличена до размеров 15—16-недельной беременности, пастозна, неравномерно сокращена, чувствительна при пальпации: маточный зев пропускает один палец, тазовая клетчатка с обеих сторон отечна, выделения умеренные, серозно-геморрагические с нерез­ким запахом.

Анализ крови: содержание гемоглобина -5,27 ммоль/л; количе­ство эритроцитов - 3,2х10¹²/л, лейкоцитов -28,5 х10⁹/л; молодых- 0,03, палочкоядерных - 0,1, эозинофильных -0, сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов - 0,69; лимфоцитов - 0,15; моноцитов -0,03; СОЭ - 67 мм/ч.

Анализ мочи: относительная плотность— 1018; содержание бел­ка— 0,33 г/л; лейкоцитов - 10-12; эритроцитов выщелоченных – 6-8 в поле зрения; в осадке много бактерий. В результате бактериологического исследования крови, взятой во время озноба, обнаружен гемолитический стафилококк.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Причина развития септической инфекции у роженицы Т.

4. Лечебная тактика в данном случае.

5. Прогноз заболевания.

Задача 8.

Родильница Ч., 22 лет, поступила в акушерскую клинику с жа­лобами на резкую боль в правой молочной железе и ухудшение об­щего состояния.

12 дней назад произошли первые нормальные роды, родился мальчик массой 3200 г. На 3-й день после родов появились поверх­ностные трещины сосков, которые лечили оксикортовой мазью. На 8-й день после родов и заживления трещин женщина выписана домой.

Утром следующего дня внезапно повысилась температура те­ла — до 39°С, появились озноб, боль в правой молочной железе. За медицинской помощью не обращалась, применяла спиртовой компресс и грелку на пораженную грудь. Однако состояние ухуд­шалось, начался озноб, повторявшийся по нескольку раз в день, температура тела по вечерам поднималась до 39 °С, усилилась боль в области больной железы, исчез сон и аппетит.

Объективно. При поступлении температура тела—39,2 °С, пульс-90 в 1 мин, ритмичный, АД-120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологичес­ких изменений не обнаружено. В правой подмышечной ямке опре­деляются увеличенные лимфатические узлы. Матка под лобком не пальпируется, выделения скудные, слизистые.

Молочные железы большие, соски в хорошем состоянии. Правая молочная железа несколько увеличена в объеме по сравнению с левой, горячая на ощупь, напряжена, болезненна при притрагивании, кожа ее в верхнем наружном квадранте отечна, гиперемирована, с цианотичным оттенком, ярко выражена поверхностная веноз­ная сеть. При осторожной пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат величиной 8X8 см, в центре которого определяется флюктуация.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Классификация послеродового мастита.

4. Принципы лечения при начальных и последующих стадиях мастита.

5. Профилактика лактационного мастита.