акушерства. Диагностика беременности
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ Задача № 1 Беременная А., 35 лет поступила в родильный дом с начавшейся родовой деятельностью при сроке 36 недель с жалобами на головную боль и головокружение, появившиеся 2 дня назад. Из анамнеза. Два года назад при осмотре обнаружено повышение артериального давления. После проведенного лечения за мед. помощью не обращалась. Настоящая беременность 3-я. Состоит на учете в женской консультации с 12-недельного срока, АД постоянно равно 140/90 мм рт ст, белок в моче не обнаружен, отеков нет. От предложенной госпитализации отказалась, рекомендованное лечение значительно улучшало общее самочувствие. Объективно. Жалобы на головную боль, повышенную утомляемость, отеков нет, АД 150/90 мм рт ст на левой и 155/90 мм рт ст на правой руке. Частота пульса 80 уд/мин. Со стороны сердца отмечено небольшое расширение границ влево и акцент 2-го тона над аортой. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки над лобком 33 см. Положение плода продольное, предлежащая часть головка над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 128уд/мин. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Данные влагалищного исследования. Шейка матки укорочена, раскрытие маточного зева на 2 см, плодный пузырь цел, предлежащая часть головка над входом в малый таз. Анализ мочи: относительная плотность - 1012, белка нет. Остаточный азот крови -21,4 ммоль/л. Исследование глазного дна - соски зрительных нервов бледные, артерии сужены, вены без изменений. Вопросы: 1.Диагноз. 2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. 3. Какие осложнения бывают при беременности и в родах у таких больных? 4. Лечение и план ведения родов. Задача № 2 Повторнородящая Р., 27 лет, при беременности сроком 36 недель поступила в родильный дом с регулярными родовыми схватками, начавшимися 6 ч назад. Данные анамнеза. В детстве неоднократно болела ангиной, с 16-летнего возраста состоит на диспансерном учете по поводу порока сердца. Данная беременность вторая. В начале беременности и в середине находилась на профилактическом стационарном лечении. Объективно. На голенях и стопах небольшие отеки. Пульс 76 уд/мин, АД 120/75 - 115/75 мм рт ст. Сердечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Левая граница совпадает с толчком, правая заходит за правый край грудины на 1 см. При аускультации у верхушки сердца определяется систолический шум, акцент второго тон6а над легочным стволом. Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное. Данные рентгеноскопии грудной клетки: легочные поля прозрачны, отмечается небольшое увеличение левого желудочка и левого предсердия. Через 1 час после поступления в стационар отошли чистые околоплодные воды в умеренном количестве, начались потуги. Данные влагалищного исследования. Шейка сглажена, края тонкие, раскрытие маточного зева полное, плодный пузырь вскрыт, предлежащая голова большим сегментом в широкой части таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Через 20 мин после отхождения вод и начала потуг родился мальчик, закричал сразу, масса тела - 2450 г, рост - 44 см. После рождения ребенка состояние родильницы резко ухудшилось, кожа побледнела, появился липкий пот. Пульс участился слабого наполнения и напряжения, АД - 90/50 мм рт ст. После подкожного введения 1 мл 0,1% р-ра адреналина состояние женщины улучшилось. Вопросы: Диагноз. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. Причина ухудшения состояния родильницы после рождения ребенка. Как предотвратить это осложнение? В каких случаях при сердечной патологии допустимо родоразрешение через естественные родовые пути? Какие осложнения для матери и плода возможны при сердечной патологии при беременности и в родах? Задача № 3 Первобеременная К., 24 лет, потупила в отделение патологии с беременностью сроком 38 недель и жалобами на одышку, сердцебиение, быструю утомляемость. Данные анамнеза. В детстве перенесла корь, часто болела ангиной, с 12-летнего возраста страдает пороком сердца, состоит на диспансерном учете у врача-ревматолога. С 6-недельного срока состоит на учете в женской консультации. Категорически отказалась от предложенного прерывания беременности. Два раза во время бер-ти находилась на стационарном лечении. На 36-й недели у больной появились одышка, сердцебиение, утомляемость, которые в дальнейшем прогрессировали. Объективно. Кожа и видимые слизистые бледные, с цианотичным оттенком. На нижних конечностях выраженные отеки. Температура тела - 37,2, пульс - 98 уд/мин, АД- 120/60 мм рт ст. Сердечный толчок разлитой. В горизонтальном положении отчетливо видна пульсация вен шеи. Над верхушкой сердца прослушиваются систолический и пресистолический шумы, хлопающий 1 тон, акцент 2-го тона над легочным стволом, раздвоение 2-го тона. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, ее край уплотнен, болезненный при пальпации. Положение плода продольное, предлежащая часть головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 уд/мин. Данные влагалищного исследования. Шейка матки сформирована, зев закрыт. Рентгенологически обнаружено значительное расширение сердца с выраженной митральной конфигурацией. Больной начато активное лечение. Через 10 дней после поступления при неизменившимся состоянии у больной началась регулярная родовая деятельность, и она была переведена в родильное отделение. Вопросы: Какой диагноз следует поставить при переводе женщины в родильное отделение? Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. План ведения родов. Прогноз родов для матери и плода. Задача №4 Повторнобеременная Н., 26 лет, переведена из кардиологического отделения в родильный дом для искусственного прерывания беременности. Данные анамнеза. В детстве болела корью и скарлатиной, в 12-летнем возрасте перенесла острую атаку ревматизма, лечилась стационарно. 1-я беременность закончилась срочными родами. В послеродовом периоде состояние ухудшилось, была одышка, сердцебиение, чувство давления в области сердца. Состояние не улучшалось и на 14-й день после родов - больная была переведена в кардиологическое отделение. Настоящая беременность вторая. С раннего ее срока состояние больной стало быстро ухудшаться: появились выраженная одышка, кашель с кровохарканием, отеки на нижних конечностях, участилось сердцебиение. С этими жалобами больная обратилась в женскую консультацию. Установлена беременность сроком 8 недель, и больная сразу была направлена в кардиологическое отделение, откуда через неделю без улучшения состояния переведена в родильный дом. Объективно. Состояние средней тяжести, кожа бледная, губы синюшны, на голенях. Стопах и в поясничной области умеренные отеки. Температура тела - 37,3, Ад - 110/75 - 103/76 мм рт ст, пульс - 100 уд/мин. Сердечный толчок смещен влево, разлитой. Прослушивается грубый систолический и диастолический шумы над верхушкой сердца и раздвоение 2-го тона, акцент 2-го тона над легочным стволом. В легких - влажные хрипы в нижних отделах. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная, болезненная при пальпации. Данные влагалищного исследования. Шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Матка соответствует 9-недельной беременности, несколько размягчена, подвижна. Данные рентгеноскопии - сердце митральной конфигурации со сглаженной талией. Корни легких застойные. ЭКГ - признаки гипертрофии правого желудочка, дистрофические изменения в миокарде. Вопросы: Диагноз. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. Меры для улучшения состояния больной. В каких случаях при сердечной патологии противопоказано сохранение беременности? В каких случаях при сердечной патологии беременность может быть сохранена? Задача № 5 Беременная 29 лет, живет в сельской местности. При беременности сроком 30 недель явилась на консультацию к врачу акушеру-гинекологу и была направлена в отделение патологии беременных с жалобами на слабость, жажду, чувство ненасытного голода, повышенное употребление жидкости - до 5-6 литров в сутки, кожный зуд, обильное мочеотделение. Женщина желает сохранить беременность, но опасается, так как в прошлом году при таких же явлениях у нее на 7-м месяце беременности произошли преждевременные роды мертвого плода массой 2600 г. Настоящая беременность вторая, в женской консультации не наблюдалась. Объективно. Окружность живота - 96 см, высота стояния дна матки - 29 см. Положение плода продольное, предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 138 уд/мин. Клинические показатели крови и мочи в норме. Уровень глюкозы в крови - 10,2 ммоль/л, в моче - 5 ммоль/л. Реакция мочи на ацетон отрицательная. Вопросы: Диагноз. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. Какие осложнения бывают во время беременности при данной патологии? Ведение беременности при данной патологии. Задача № 6 Беременная 23 лет, поступила в отделение патологии с беременностью сроком 32 недели и жалобами на общую слабость, головокружение, головную боль, постоянное сонное состояние, мелькание мушек перед глазами, утомляемость. Такие ощущения стала отмечать после 20 недель беременности. Из анамнеза установлено, сто беременная болеет хроническим гастритом и гепатохолециститом. Объективно. Кожа и слизистые бледной окраски. Пульс 86 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. АД - 110/70 мм рт ст. Со стороны сердца выявлен слабый систолический шум над верхушкой. Данные акушерского обследования. Высота стояния дна матки между мечевидным отростком и пупком. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежит головка. Сердцебиение слева ниже пупка. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Анализ крови: гемоглобин - 90 г/л, цветовой показатель - 0,8, СОЭ-48 мм/ч. Вопросы: Диагноз. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. План обследования и лечения беременной. Задача № 7 Беременная 25 лет, доставлена машиной скорой помощи в обсервационное отделение с беременностью сроком 24-25 недель и с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, высокую температуру тела - 38,5, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание. Беременность первая. Начиная с 16-й недели, периодически отмечала боль в поясничной области, чаще справа. Общее состояние при поступлении в стационар средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. Анализ мочи - все поле зрения покрыто лейкоцитами. АД - 130/90 мм рт ст, пульс - 106 уд/мин, ритмичный. Живот увеличен за счет беременной матки. При пальпации матка в повышенном тонусе. Вопросы: Диагноз. План обследования и лечения больной. Какие осложнения могут быть у больной во время беременности и родов? Задача № 8 Беременная 38 лет, поступила в отделение патологии с беременностью сроком 32 недели и с жалобами на головную боль, слабость, появившиеся 3 дня назад. Из анамнеза. Год назад при осмотре обнаружено повышение артериального давления. Проведена терапия. Настоящая беременность 4-я. Состоит на учете в женской консультации с 14-недельного срока, АД постоянно равно 140/90 мм рт ст, белок в моче не обнаружен, отеков нет. От предложенной госпитализации отказалась, рекомендованное лечение значительно улучшало общее самочувствие. Объективно. Жалобы на головную боль, повышенную утомляемость, отеков нет, АД 150/90 мм рт ст на левой и 155/90 мм рт ст на правой руке. Частота пульса 82 уд/мин. Со стороны сердца отмечено небольшое расширение границ влево и акцент 2-го тона над аортой. Положение плода продольное, предлежащая часть головка над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 138уд/мин. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Анализ мочи: относительная плотность - 1014, белка нет. Остаточный азот крови -21,4 ммоль/л. Исследование глазного дна - соски зрительных нервов бледные, артерии сужены, вены без изменений. Вопросы: 1.Диагноз. 2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. 3. Какие осложнения бывают при беременности и в родах у таких больных? Задача № 9 Беременная 23 лет, поступила в отделение патологии с беременностью сроком 34 недели и жалобами на общую слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, ломкость ногтей и волос. Такие ощущения стала отмечать после 24 недель беременности. Из анамнеза установлено, сто беременная болеет хроническим гастритом. Объективно. Кожа и слизистые бледной окраски. Пульс 84 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. АД - 110/70 мм рт ст. Со стороны сердца выявлен слабый систолический шум над верхушкой. В легких везикулярное дыхание. Данные акушерского обследования. Высота стояния дна матки между мечевидным отростком и пупком. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежит головка. Сердцебиение ясное, ритмичное 140 уд/мин. Размеры таза: 25-27-30-20 см.К Анализ крови: гемоглобин - 88 г/л, цветовой показатель - 0,8, СОЭ-36 мм/ч. Вопросы: Диагноз. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. План обследования и лечения беременной. Задача № 10 Беременная 26 лет, поступила в обсервационное отделение с беременностью сроком 26 недель и с жалобами на периодический озноб, резкую боль в правой поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание. Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. Беременность вторая. Наблюдается в женской консультации с 12 недель. Начиная с 20-й недели, периодически отмечала боль в поясничной области, чаще справа. Общее состояние при поступлении в стационар средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные. Симптом Пастернацкого положительный справа. АД - 135/90 мм рт ст, пульс - 104 уд/мин, ритмичный. Живот увеличен за счет беременной матки. При пальпации матка в повышенном тонусе. Анализ крови - гемоглобин 100 г/л, лейкоциты - 11х109, СОЭ 48 мм/ч. Анализ мочи - все поле зрения покрыто лейкоцитами, белок в моче 1 г/л. Вопросы: Диагноз. План обследования и лечения больной. Какие осложнения могут быть у больной во время беременности и родов? Задача 11. На прием к врачу женской консультации пришла беременная 19 лет. Студентка, живет в общежитии. Перенесла ангину, грипп, страдает хроническим гастритом. Беременность первая, осложнилась гестозом I половины. Срок гестации 29—30 нед. Жалобы на слабость, головокружение, утомляемость, плохой аппетит, изжогу. Объективно: рост 166 см, вес. 54 кг. Кожа чистая, А/Д 90/55, 95/60 мм рт. ст. Пульс 80 уд. в мин. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Матка соответствует сроку 27 нед., тонус ее не повышен. Положение плода продольное, над входом в таз определяются ягодицы. Сердцебиение ясное, 134 в минуту. Проведено УЗИ: в матке один плод в ягодичном предлежании, плацента слева и кзади, количество вод умеренное. Плод по размеру головки соответствует сроку 29 нед., по размеру туловища: 27—28 недель. 1. Поставьте диагноз. 2. Акушерская тактика. Задача 12 В женскую консультацию обратилась пациентка 24 лет. Жалобы на задержку менструации в течение 2,5 месяцев, тошноту, нагрубание молочных желез. В детстве перенесла корь, ветряную оспу. Беременность желанная, работает воспитательницей в детском саду. Две недели назад отметила сыпь на лице и груди, повышение температуры до 38° С. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой. В детстве перенесла корь, ветряную оспу, ангину. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа чистая, несколько увеличены шейные лимфоузлы. Матка увеличена до 10—11 недель беременности, безболезненная, придатки не пальпируются. Выделения молочного цвета. 1. Поставьте диагноз. 2. Акушерская тактика. Задача 13. В дородовом отделении находится пациентка 24 лет. Беременность третья, срок по менструации 33 недели. В анамнезе преждевременные роды в 34 недели, отмечалось высокое АД. В детстве перенесла скарлатину, корь, часто болеет ангиной. На учете у терапевта не состоит. При данной беременности с 21-23 недель появились отеки ног, белок в моче, повышение АД. Объективно: рост 164 см, вес 61 кг. Кожа бледная, пастозность лица, небольшие отеки ног. Пульс 86 ударов в 1 минуту. АД 150/90, 160/100 мм рт. ст. Матка увеличена соответственно 29-30 неделям беременности. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 130 ударов в 1 минуту. Общий анализ мочи: белок 2,65 г/л; микроскопия осадка мочи: лейкоциты 6-8 в поле зрения, эритроциты до 10 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. Анализ мочи по Нечипоренко: л - - 2600, эр - - 25100, гиалиновые цилиндры. Анализ мочи по Зимницкому: суточный диурез 1100 мл, дневной 420 мл, ночной 680 мл. Колебания удельного веса 1007—1012. Диагноз? Тактика? Задача 14 В родильный дом поступила беременная М. 32 лет, в сроке беременности 27 нед. Беременность 3-я, предстоят 3-и роды. Жалуется на боли в правом пояснично-реберном углу, дизурические явления, озноб, t - 37,7. Из анамнеза: ранее соматической патологией не страдала. Свое состояние связывает с переохлаждением. При обследовании обнаружено: о/а мочи: отн. плотность-1018; лейкоциты- сплошь, бактерии- ++. Матка легко возбудима. С/б плода ясное 148 уд.в мин. Диагноз Лечение Задача 15 В отделении патологии поступила беременная А. 26 лет, срок гестации – 32 недели. Жалуется на общее недомогание, слабость. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. В анализах: Н6- 92 г/л., эритроциты- 2,8Ч 1012, лейкоциты- 8,6Ч 109,. В о/а мочи: белок -2,6 г/л., лейкоциты- 3-5 в п/зр., эритроциты- выщелоченные 25-30 в п/зр., относит. плотность – 1012, бактерии –отр. В анализе мочи по Нечипоренко: эритроциты-3000, лейкоциты-1000, цилиндры- 100. А/Д в пределах нормы. Высота дна матки -31 см., с/б плода ясное 146 уд в мин. Диагноз, прогноз развития беременности, акушерская тактика. Задача 16 Беременная Б. 34 лет, находится на стационарном лечении в связи с задержкой роста плода (ВЗРП ) 1 степени при сроке беременности 34 нед. Окружность живота 87 см., высота стояния дна матки 31 см. В анализах обнаружено: о/а крови- Н6- 69 г/л, эритроциты-2,4Ч 1012, цветной показатель 0,7; лейкоциты- 6,8Ч 109, гематокрит- 26%. Из анамнеза выяснено: беременность -6-я, предстоят 5-е роды (4срочных родов, 1 мед.аборт). Диагноз, прогноз, лечение. Задача 17 В послеродовом отделении находится родильница В., 3-и сутки послеродового периода. Роды 3-и, плодом весом 4300. Общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Матка при пальпации подвижна, безболезненна. Высота стояния дна матки - на уровне пупка. Выделения из половых путей кровянистые умеренные. Диагноз, лечение. Задача 18 Беременная А.38 лет находится в отделении патологии в сроке беременности 33 недели. Отмечает подъемы А/Д до 160/100 мм.рт.ст. Из анамнеза выяснено, что подъемы А/Д отмечает с 30 лет, к врачам не обращалась. Беременность2-я. 1-я беременность осложнилась тяжелым гестозом, в связи с чем было произведено кесарево сечение в сроке 37 недель. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка сердца. Кожные покровы обычной окраски, умеренные отеки на ногах. Субъективных жалоб не предъявляет. С/б плода ясное 148 уд.в мин. Диагноз, прогноз, акушерская тактика. Задача 19 В приемный покой доставлена беременная А. 29 лет с жалобами на резкие боли в низу живота, правом пояснично-реберном углу, иррадиирущие в пах, половые губы. Из анамнеза: ранее однократно у больной отмечался подобный приступ, который был купирован спазмолитиками, наркотическими анальгетиками. Беременность 1-я, срок беременности 17 недель. Матка возбудима, дно матки – на 2 поп.пальца ниже пупка. Назначьте обследование, позволяющее поставить точный диагноз. Лечение. Задача 20. К врачу женской консультации обратилась беременная 31года в сроке 8 нед. Из анамнеза выяснено: беременность вторая, первая завершилась срочными родами 4 года назад. Через год после родов, в связи с наличием камня в почке перенесла операцию удаления правой почки. После операции чувствует себя удовлетворительно, у специалистов не наблюдается. При обследовании обнаружено: о/а крови: н6-103 г/л, эритроциты-3,5Ч 1012, лейкоциты- 8,2Ч 109; о/а мочи- отн.плотность 1014, белка нет, лейкоциты 20-30 в п/зр., эритроцитов нет, бактерии ++, соли- оксалаты. В анализе мочи по Нечипоренко: лейкоциты -6000, эритроциты-500, цилиндры – не обнаружены. В анализе мочи по Зимницкому отн.плотность колеблется от 1005 до 1015. Диагноз. Тактика. КРОВОТЕЧЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ |