МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В.. МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита

• Название: Диагностика и лечение деструктивного панкреатита
• Анкор: МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В..doc
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 1.91 Mb.
• Имя файла: МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лап.doc
• Тип: Документы; #6320
• Категория: Медицина
• страница: 22 из 32

7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета

Попытки дренирования главного панкреатического протока неоднс кратно предпринимались во время хирургического вмешательства и до внедрения в практику фиброэндоскопии, однако на высоте приступа ост­рого панкреатита они оказывались исключительно травматичными и сопровождались высокой летальностью. Возможность дренирования протока открывалась по мере освоения техники эндоскопических вмешательств на БДС. Глубокая катетеризация протока через фибродуоденоскоп с возмож­ным последующим дренированием его представляется обоснованной в связи с частыми нарушениями оттока панкреатического сока.

В комплексе лечебных мероприятий мы применили эндоскопическую катетеризацию и пролонгированное дренирование главного панкреати­ческого протока у 218 больных с острым панкреатитом. У 43 из них (19,7%) была деструктивная форма заболевания. Еще в 465 случаях про­изводилась одномоментная аспирация содержимого протоков поджелудочной железы, из них у 156 с деструктивным панкреатитом. Контроль­ную группу составили 103 больных, которым не удалось выполнить эндо­скопического дренирования протока или вообще не производилась дуоденоскопия. Успех глубокой катетеризации главного панкреатического протока в значительной степени зависит от опыта исследователя. При попытке катетеризировать панкреатические протоки в 40% случаев катетер попадает вначале в желчевыводящие протоки, о чем свидетельствует появление в нем желчи. После изменения проекции введения повторные попытки катетеризации приводят к успеху (рис. 28). Ошибочная катетеризация желчных протоков, сопровождающаяся эвакуацией значительного количества желчи и слизи, также способствует декомпрессии билиопанкреатической системы и восстановлению дренажной функции БДС,

7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета

Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического сока показана в случаях выраженного бо левого синдрома, при высоких показателях активности панкреатических ферментов в ранние сроки от начала заболевания. Если при дуоденоско пии выявлены изменения БДС органической природы, препятствующм оттоку панкреатического секрета, применялась сочетанная методика с последующей аспирацией панкреатического сока.

У больных с острым панкреатитом аспирация панкреатического сока в сочетании с ЭПСТ выполняется в клинике в 26,5% случаев. В каждом слу чае, оценивая показания к рассечению БДС, мы руководствовались необходимостью полноценного дренирования главного панкреатического протока при остром панкреатите.

Секрет поджелудочной железы

Нами проведено изучение секрета поджелудочной железы количество-мл и качества сока и сопоставление результатов исследования с клиническими и этиологическими формами заболевания, что позволило обнаружить между ними отчетливую зависимость.

Наибольшее количество панкреатического секрета было получено у больных с отечной формой заболевания и препятствием для его оттока. У больных с отечным панкреатитом в 80,5% случаев имелись выражен­ные изменения зоны БДС и большой дебит сока поджелудочной железы Основное количество сока поступает в течение первых 5 минут аспирации.

Значительное количество панкреатического сока у больных свидетельствует о сохраненной внешнесекреторной функции органа и возникает целесообразность дренирующей процедуры, о чем свидетельсвует отчетливый клинический эффект. Эту группу составили преиму­щественно пациенты с холе- и папиллопанкреатитами, поэтому почти

На основании данных обследования, интраоперационных находок и аутопсии почти у трети пациентов верифицировано распространенное поражение поджелудочной железы.

Количество секрета поджелудочной железы в основном пропорцио­нально объему сохраненной паренхимы органа, хотя эта зависимость прослеживается не всегда. Очевидно, имеет значение функциональное со стояние железы в момент аспирации, которое зависит от характера и про­должительности воздействия этиологического фактора (в частности на-рушения оттока секрета поджелудочной железы), а также исходного состояния органа. В целом же получение панкреатического секрета при аспирации, даже небольшого его количества, следует расценивать как благоприятный прогностический фактор, свидетельствующий о сохране­нии значительной части паренхимы поджелудочной железы.

Наибольшая корреляция выявлена между показателями амилазы сы­воротки крови и панкреатического секрета. Эти показатели изучены у всех больных панкреонекрозом, у которых был получен сок поджелу­дочной железы.

Сравнение активности фермента у больных с очаговыми и распро­страненными поражениями поджелудочной железы не выявило досто верной разницы в показателях крови и панкреатическом соке. При сопоставлении этих данных с данными больных с отеком поджелудочной железы выявлено, что максимальные показатели активности амилазы об­наружены во второй группе. Более высокие уровни амилолитической ак­тивности крови и секрета поджелудочной железы были у больных с мел­коочаговым панкреонекрозом, в то время как при распространенных деа структивных изменениях в железе активность фермента снижалась в связи с гибелью ацинарной ткани. Аналогична зависимость активности трипсина секрета поджелудочной железы.

Таким образом, на высоте приступа острого панкреатита обнаружива­ется корреляция между изменениями активности ферментов в сыворотке крови и секрете поджелудочной железы. Особенно четко эта зависимость прослеживается у больных с отечной формой заболевания, в то время как при деструктивном панкреатите эти соотношения нарушаются пропор­ционально объему пораженного органа. Ферменты панкреатического сока изменяются раньше в зависимости от характера процесса в поджелудочной железе, что позволяет проводить раннюю диагностику и более направленное лечение.

Близкие значения ферментных показателей у больных с тяжелыми отеками поджелудочной железы и очаговыми деструктивными процессе ми затрудняют дифференциальную диагностику форм панкреатита₍ а с другой стороны, подтверждают однотипность патоморфологических изменений этих сменяющих друг друга этапов заболевания.

7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока

Для глубокой катетеризации главного панкреатического протока не­обходим катетер специальной конструкции, который вводят под углом, близким к прямому по отношению к стенке двенадцатиперстной кишки. Необходимо «нащупать» отверстие главного панкреатического протока на нижней полуокружности просвета ампулы БДС соответственно наибо-пее вероятному его анатомическому расположению. Не следует прикла­дывать чрезмерных усилий при введении катетера в протоки, так как это педет к травме слизистой ампулы соска и в ряде случаев делает глубокую катетеризацию невозможной в результате отека сосочка и периампуляр-иои области, что еще в большей степени нарушает дренажную функцию НДС (рис. 30).

Катетер необходимо провести как можно дальше в главный панкреа­тический проток, что позволяет добиться эффективной декомпрессии. Минимальная глубина катетеризации — 3 см. Такое или более глубокое иведение катетера оказывается достаточным для эвакуации панкреатиче-ского секрета.

При одномоментной декомпрессии проводилась активная аспирация (скрета поджелудочной железы в течение 30-40 минут. При этом эндоскоп помещался на специальный штатив или оставался в руках исследо­вателя.

Эндоскопический контроль положения катетера осуществлялся в слу­чаях прекращения поступления секрета поджелудочной железы. При помощи электроотсоса создавалось отрицательное давление 0,2-0,3 атм на протяжении всего исследования.

7.1.3. Результаты аспирации панкреатического секрета

Эффективность аспирации панкреатического секрета была оценена в группах больных с отечной и деструктивными формами заболевания, i j

А. Отек поджелудочной железы

У 62% больных с отечной формой панкреатита состояние при поступ­лении было оценено как тяжелое или средней тяжести (выраженный бо­левой синдром и тяжелая эндогенная интоксикация). Тяжесть состояния больных в 80,5% коррелировала с высоким уровнем ферментов в крови и активностью ферментов в секрете поджелудочной железы.

Аспирация панкреатического сока проводилась на фоне традицион­ной (базисной) консервативной терапии. Одним из основных ориенти­ров эффективности аспирации как лечебного мероприятия является изменение характера болевого синдрома. Значительное уменьшение болей вплоть до полного их исчезновения наблюдалось в 90% случаев. У 19% больных отмечалось уменьшение боли или стихание уже по ходу аспира­ции. У остальных больных облегчение наступало в течение 1—2 часов после эвакуации панкреатического сока параллельно с исчезновением неприятных ощущений, связанных с эндоскопической процедурой, Лишь у 10% больных с наиболее тяжелым состоянием болевой синдром сохранялся после процедуры в течение 1—2 суток, несмотря на получение секрета поджелудочной железы. Однако и эти пациенты указывали на из­менение характера болевого синдрома, который объяснялся не только протоковой гипертензией, но и другими факторами (увеличением разме­ра поджелудочной железы, эрозивно-геморрагическими, воспалитель­ными поражениями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемией тканей и т.д.).

По мере ликвидации болевого синдрома купировались и диспептические проявления панкреатита. Из больных, у которых до вмешательства была многократная рвота, почти у каждого десятого отмечены 1—2 эпизода рвоты в течение первых 6 часов после вмешательства.

Важным является изменение местных симптомов заболевания, в частности признаков раздражения брюшины. После вмешательства только у 30% больных сохранялось напряжение мышц брюшной стенки и при пальпации умеренно выраженные признаки раздражения брюшины, что позволило отказаться от проведения запланированной лапароскопии Только у 3% больных выполнена лапароскопия, позволившая уточнить диагноз и подтвердить отечную форму заболевания. Таким образом местные симптомы в большей степени зависят от гипертензии в прото­ке поджелудочной железы. Для оценки клинической эффективности важным является указание больных (92%) на улучшение общего состояния в ближайшее время после проведенной процедуры, что связано с разрешением эндогенной интоксикации, являющейся главной причиной нару­шения функции важнейших органов и систем.

Катетеризация панкреатического протока с аспирацией его содержи­мого позволила значительно сократить сроки и объем лечебных меро­приятий. Летальных исходов в этой группе больных не было.

Таким образом, аспирация панкреатического сока при отечной форме панкреатита дает отчетливый благоприятный клинический эффект. Учи­тывая высокую частоту обнаруженных изменений БДС и периампулярной области, следует признать, что метод имеет определенную этиотропную направленность и должен рассматриваться как важный, а иногда и главный компонент комплексной терапии острого панкреатита.
Б. Панкреонекроз

Клиническая эффективность эндоскопической аспирации панкреати­ческого сока у больных с панкреонекрозом оказалась несколько меньшей. Заметное ослабление болей отмечено в 60% случаев, и лишь у 10% боль-ных боли полностью исчезли через 1—3 часа после манипуляции. У ос­тальных больных облегчения не произошло, а только незначительно из-мененился характер болей — они локализовались в эпигастральной об­ласти. Меньшее влияние аспирации пакреатического сока при деструктивном панкреатите на интенсивность болей объясняется более сложным механизмом последних: они связаны не только с протоковой гипертензией, но и с раздражением брюшины, ишемией тканей, со сдав-иснием и химическим раздражением нервных стволов.

Следует отметить положительный эффект аспирации, выразившийся и «смягчении» или даже ликвидации симптомов раздражения брюшины (39%). Такая динамика свидетельствует о том, что раздражение брюшины и значительной степени обусловлено рефлекторным влиянием гипертен-зии в протоках поджелудочной железы.

Облегчение состояния после дренирования панкреатических прото­ков отметили 65% больных вследствие купирования тех или иных сим­птомов заболевания. Прослеживается прямая зависимость эффективно­сти процедуры катетеризации от характера деструктивного процесса, что еще раз подчеркивает превентивный характер вмешательства, которое теряет смысл при тотальном поражении органа. Это обстоятельство дик­тует необходимость более раннего применения процедуры аспирации секрета поджелудочной железы, поскольку позволяет ограничить деструктивный процесс и сохранить оставшиеся неизмененные участки па­ренхимы поджелудочной железы.

Гибель 11,6% больных с деструктивным панкреатитом подтверждает это. Как уже было указано выше, у 4 умерших был тотальный, а у одно­го — распространенный геморрагический панкреонекроз. Во всех случаях эндоскопические вмешательства проведены спустя большие сроки от на­чала заболевания (более 3-4 суток), уже при обширных деструктивных изменениях, при которых аспирация бесполезна.

Как одномоментная, так и пролонгированная аспирация панкреатиче­ского сока, проведенная в первые часы поступления в стационар, уже в первые сутки способствовала ослаблению болевого синдрома в боль­шинстве случаев, снижению амилолитической активности в 83% случаев. До применения в клинике комплексного лечения с использованием ле­чебной дуоденоскопии в группе больных с панкреонекрозом отмечены худшие результаты. Так например, на фоне проводимой в ранние сроки лишь медикаментозной терапии болевой синдром при панкреонекрозе в первые сутки был купирован лишь в 35,4% случаев. Панкреатическая амилаза крови приближалась к норме на вторые сутки лишь у 43,8% боль­ных. Отягощенным оказался и прогноз заболевания в группе больных, у которых не применялась аспирация панкреатического сока. Так, напри­мер, гнойные осложнения развились у 9,8% больных; после применения эндоскопической аспирации — у 4,4%.