Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
Пересадка других органов Трансплантация лёгких Трансплантацию лёгких проводят при хронических заболеваниях лёгких с поражением всей их паренхимы и формированием предельной дыхательной недостаточности, заболеваниях и аномалиях лёгоч- ных сосудов.Пересадку лёгких выполняют в трёх видах: • Пересадка одного лёгкого. При этом накладывают анастомозы с лёгочной артерией, лёгочными венами и бронхом. • Пересадка обоих лёгких. Формируют анастомозы с основным стволом лёгочной артерии, левым предсердием и трахеей. • Пересадка комплекса «сердце-лёгкие» - самая распространён- ная операция в трансплантации лёгких. Накладывают анастомозы с задней стенкой правого предсердия, аортой и трахеей. Изъятие органов, подбор совместимого донора и иммунодепрессию проводят по тем же принципам, что и при пересадке сердца. Пересадка тканей и клеточных культур Наряду с органными трансплантациями широко распространена пересадка тканей и клеточных культур. Возможности тканевой трансплантации увеличиваются с каждым годом. Ниже представлены лишь наиболее распространённые методики. Пересадка костного мозга Пересадку костного мозга широко используют при лечении болезней системы крови, для коррекции нарушений при лучевой болезни, при массивной химиотерапии по поводу онкологических заболеваний и др Вопрос 166. Онкология. Опухоль и ее определение. Основные свойства опухолей. Опухоль (новообразование)- патологическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях, отличающееся автономным ростом, полиморфизмом и атипией клеток. Основные свойства опухоли: ➢ Автономный рост. ➢ Полиморфизм и атипия клеток. Автономный рост : приобретая опухолевые свойства в связи с тем или иными причинами, клетки превращают полученные изменения в свои внутренние свойства, которые затем передаются по наследству следующему прямому потомству клеток. Такое явление получило название «опухолевая трансформация». Клетки , подвергнувшиеся опухолевой трансформации , начинают расти и делиться без остановки даже после устранения фактора, инициировавшего процесс. Полиморфизм и атипия клеток: подвергнувшиеся опухолевой трансформации клетки начинают размножаться быстрее клеток ткани , из которой они произошли, что и определяет более быстрый рост опухоли. При этом в разной степени может нарушаться дифференцировка клеток, что ведет к их атипии- морфологическому отличию от клеток ткани, из которой развивалась опухоль , и полиморфизму-возможному нахождению в структуре опухоли разнородных по морфологическим признакам клеток. Вопрос 167. Этиология и патогенез опухолей. Предопухолевые процессы. Любой опухоли предшествуют какие-либо патологические, обычно хронические, процессы. Очень важно как можно раньше диагностировать такое состояние, чтобы предотвратить развитие опухоли. К таким заболеваниям относятся хронический гастрит, хроническая эрозия шейки матки, хронический бронхит, сопровождающийся метаплазией эпителия бронхов. Классификация опухолей. В основе классификации опухолей лежит принадлежность их к определённому виду ткани: • эпителиальные - более 200 разновидностей без специальной локализации; • эпителиальные опухоли экзо- и эндокринных желёз; • мезенхимальные опухоли; • опухоли меланинобразующей ткани; • опухоли нервной системы и оболочек мозга; • опухоли системы крови; • тератомы - опухоли, образующаяся из эмбриональных клеток, наиболее часто в яичниках у женщин. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 103 из 115 Этиология: ➢ Механические факторы: частая, повторная травматизация тканей с последующей регенерацией. ➢ Химические канцерогены: местное и общее воздействие химических веществ (например, рак мошонки у трубочистов при воздействии сажи. ➢ Физические канцерогены: УФО (особенно для рака кожи), ионизирующее облучение (опухоли костей, щитовидной железы, лейкозы). ➢ Онкогенные вирусы: вирус Эпстайна-Барр (роль в развитии лимфомы Беркитта), вирус Т-клеточного лейкоза (роль в генезе од- ноимённого заболевания). Патогенез опухолей. Включает несколько стадий: 1. Изменения в геноме соматической клетки под действием различных канцерогенных агентов или наследственной патологии. 2. Активация клеточных онкогенов и супрессия антионкогенов, нарушение продукции регуляторных генов. 3. Опухолевая трансформация клетки и приобретение ею способности к неограниченному бесконтрольному росту. Вопрос 168. Классификация доброкачественных и злокачественных опухолей. Их отличия. Доброкачественные (зрелые, гомологичные) опухоли состоят из клеток, дифференцированных в такой мере, что можно определить, из какой ткани они растут. Для этих опухолей характерен медленный экспансивный рост, отсутствие метастазов, отсутствие общего влияния на организм. Доброкачественные опухоли могут малигнизироваться (превращаться в злокачественные). Злокачественные (незрелые, гетерологичные) опухоли состоят из умеренно- и малодифференцированных клеток. Они могут утратить сходство с тканью, из которой они исходят. Для злокачественных опухолей характерен быстрый, чаще инфильтрирующий, рост, метастазирование и рецидивирование, наличие общего влияния на организм. Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей доброкачественные опухоли злокачественные опухоли 1.Клетки повторяют клетки ткани, из которой развилась опухоль. 1.Атпия и полиморфизм клеток. 2.Рост экспансивный 2.Рост инфильтрирующий 3.Не дают метастазов 3.Склонны к метастазированию 4.Практически не дают рецидивов 4.Склонны к рецидивированию 5.Не оказывают влияния на общее состояние 5.Вызывают интоксикацию,кахексию. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 104 из 115 (за искл редких форм) Вопрос 169. Клиника и диагностика опухолей. Особенности диагностики доброкачественных опухолей. Диагностика доброкачественных образований строится исключительно на местных симптомах, признаках наличия самой опухоли .Больные сами обращают внимание на появление образования. Лишь иногда появляются признаки нарушения функции органа. Доброкачественные опухоли медленно увеличиваются в размерах, не причиняют болей, имеют округлую форму, четкую границу с окружающими тканями, гладкую поверхность. Беспокоит только наличие самого образования. • Цитологические исследования. • Онкомаркеры. Основные принципы цитологической диагностики: • Различия клеточного состава в норме и патологии. • Оценка не одной отдельно взятой клетки, а их совокупности, большое значение придают фону препарата. • Онкомаркеры-это вещества, повышение концентрации которых в биологических жидкостях( крови или моче) ассоциируется с наличием злокачественной опухоли или отражает степень ее распространения и эффект проводимого лечения. Клиническая классификация Выделяют четыре стадии заболевания: 1-ая стадия – опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют. 2-ая стадия – опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы. 3-ая стадия – опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы. 4-ая стадия – прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе неудалимые ( аорта ,полая вена), или любая опухоль с отдаленными метастазами. Вопрос 170. Общие принципы диагностики злокачественных опухолей. Выделяют 4 основных синдрома: ➢ синдром “плюс-ткань” ➢ синдром патологических выделений ➢ синдром нарушения функции органа ➢ синдром малых признаков. 1.Cиндром “плюс-ткань”. Опухоль может обнаруживаться непосредственно в зоне расположения как новая, https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 105 из 115 дополнительная ткань — плюс-ткань. 2.Cиндром патологических выделений. Злокачественные опухоли имеют инфильтрирующий рост (то есть прорастают в окружающие ткани). Разрушая кровеносные сосуды, такая опухоль может вызвать: • желудочное кровотечение при раке желудка, • мажущие кровянистые выделения или маточное кровотечение (опухоль матки), • геморрагическое (кровянистое) отделяемое из соска (рак молочной железы), 3. Cиндром нарушения функции органа. Проявления этого синдрома разнообразны и зависят от местонахождения опухоли и функции органа: • кишечная непроходимость • диспептические расстройства (тошнота, изжога, рвота) при раке желудка • дисфагия (нарушение глотания) при раке пищевода. Все эти симптомы неспецифичны, но часто встречаются у онкобольных. 4. Cиндром малых признаков. Больные со злокачественными новообразованиями часто предъявляют, казалось бы, не совсем объяснимые жалобы: • слабость • утомляемость • необъяснимое увеличение температуры тела • похудание • плохой аппетит (характерно отвращение к мясной пище, особенно при раке желудка) • анемия • повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов в общем анализе крови). Иногда этот синдром появляется рано, являясь единственным проявлением злокачественной опухоли. Иногда же он обнаруживается позже в виде раковой интоксикации. Такие больные имеют характерный “онкологический” вид: пониженного питания (то есть худые), тургор тканей снижен, кожа бледная с иктеричным (желтушным) оттенком, ввалившиеся глаза. Подобный внешний вид больного свидетельствует о наличии запущенного онкологического процесса. Принципы диагностики: • ранняя диагностика • онкологическая настороженность • гипердиагностика • профосмотры • Вопрос 171. Общие принципы лечения доброкачественных и злокачественных опухолей. Доброкачественные опухоли, не несущие угрозы жизни пациента, не всегда должны быть удалены. Если опухоль не причиняет пациенту никакого вреда, но в то же время есть противопоказания к хирургическому лечению (тяжелые сопутствующие заболевания), то оперировать больного нецелесообразно. Показания к операции: • постоянная травматизация опухоли (например, на волосистой части головы, на шее области ворота, в области пояса у мужчин) • нарушение функции органа (закрытие просвета полого органа, выброс гормонов в кровь) • нет полной уверенности в доброкачественности опухоли. Во время операции берется биопсия, и в течение 15 минут патоморфолог должен посмотреть биоптат под микроскопом и дать ответ. Хирурги в это время ждут, больной лежит на столе под наркозом. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 106 из 115 • косметические дефекты, особенно у женщин. Удаленное новообразование обязательно подлежит гистологическому исследованию. ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ. Применяются 3 способа лечения: хирургический (также основной), лучевая терапия (излучением) и химиотерапия (лекарственными препаратами). Вопрос 172. Принципы хирургического лечения опухолей. Это наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и единственный метод лечения. При удалении злокачественность опухоли надо соблюдать “онкологические принципы“: ➢ абластика: меры по нераспространению опухолевых клеток во время операции (частица a- означает отсутствие, бластома — опухоль). Меры абластики: • разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей • избегать механического травмирования тканей опухоли • как можно быстрее перевязать (лигировать) венозные сосуды от опухоли • полый орган с опухолью перевязывается тесемками выше и ниже опухоли, чтобы опухолевые клетки не могли переместиться по просвету • удаление опухоли единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфоузлами • перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками • после удалению опухоли сменить инструменты и перчатки, поменять ограничивающие салфетки ➢ антибластика : меры по уничтожению во время операции опухолевых клеток, оторвавшихся от основной массы опухоли (частица анти- означает противодействие). Клетки опухоли могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические и венозные сосуды и быть причиной рецидива опухоли и ее метастазов. Абластика бывает: • физическая : использование электроножа и лазера, облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде. • химическая : обработка раны после удаления опухоли 70% спиртом, внутривенное введение противоопухолевых препаратов на операционном столе. ➢ зональность и футлярность. Вопрос 173. Основы лучевой и химиотерапии опухолей. Ионизирующая радиация занимает ведущее место среди методов консервативного лечения злокачественных новообразований . Осложнения лучевой терапии (надо правильно подбирать дозу): ➢ местные: дерматит (воспаление кожи: покраснение, отек, выпадение волос, пигментация, расширение мелких сосудов), лучевые язвы (отличаются болезненностью и практически не заживают). ➢ общие: острая или хроническая лучевая болезнь (в первую очередь поражается костный мозг и кроветворение). Основы химиотерапии опухолей: Воздействие на опухоль фармакологическими средствами. Применяется для системных онкозаболеваний (лейкоз, лимфогранулематоз) и гормонозависимых опухолей (рак молочной железы, рак яичника, предстательной железы и др.), причем курсами и длительно — иногда по многу лет. Группы химиотерапевтических средств: • цитостатики (тормозят процесс деления опухолевых клеток) • антиметаболиты (нарушают обмен веществ в клетках опухоли) • противоопухолевые антибиотики (вырабатываются микроорганизмами, убивают опухолевые клетки) • иммуномодуляторы (стимулируют отдельные части имунной системы для борьбы с опухолью) • гормональные препараты (для лечения гормоночувствительных опухолей; применяют как аналоги гормонов, так и препараты, блокирующие действие гормонов). https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 107 из 115 Осложнения: все препараты влияют и на здоровые клетки, нарушая кроветворение, работу печени и почек и т.д. Лечение проводится под строгим контролем картины крови. Вопрос 174. Комбинированное и комплексное лечение опухолей. Комбинированное лечение — когда применяют 2 из 3 методов лечения. Если применяют 3 метода, то лечение называют комплексным. Вопрос 175. Особенности реанимационных мероприятий у детей. Реанимационные мероприятия начинают проводить при наступлении клинической смерти. Их основная цель – искусственное поддержание дыхания и стимуляция кровообращения. Порядок осуществления реанимационных мероприятий у детей: 1. Отметить время наступления клинической смерти; 2. Освободить дыхательные пути от слизи, рвотных масс и пр.; 3. Уложить больного на твёрдую поверхность в положении на спине, с запрокинутой назад головой; 4. Сделать 2-3 пробных вдувания изо рта в рот или дыхательным мешком. При нормальной проходимости дыхательных путей грудная клетка поднимается; 5. Начать непрямой массаж сердца – 4-5 надавливаний на грудину; 6. Продолжать реанимацию: на одно вдувание воздуха – 4 надавливания на грудину; 7. При необходимости производится интубация трахеи, ИВЛ при помощи аппарата. Продолжать непрямой массаж сердца. Внутрисердечно или внутривенно вводить адреналин, хлорид кальция и бикарбонат натрия; 8. Холод на голову и области крупных сосудов; 9. Вопрос 176. Особенности острых гнойно-воспалительных процессов у детей. У детей гнойная инфекция протекает по типу флегмоны новорождённых, сепсиса, нагноительных заболеваний лёгких и плевры, острого гематогенного остеомиелита, перитонита. Острый гематогенный остеомиелит поражает в основном детей и подростков, мальчиков в 3-5 раз чаще, чем девочек. Заболевание начинается внезапно, но иногда больные за 1-2 дня отмечают небольшое недомогание.новорождённых Сепсис новорождённых чаще связан с внедрением инфекции (в основном стафилококка) через пупочную рану, ссадины и пр. «Скачущая» температура тела, вялость, кожная сыпь, желтуха, диарея и рвота, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки характерны для клинической картины сепсиса у маленьких детей. Озноб бывает редко, селезёнка увеличивается рано. К ошибке в диагностике приводят наличие пневмонических очагов, гнойный плеврит, абсцессы лёгких и перикардит, которые встречаются при сепсисе и принимаются за основное заболевание. Иногда сепсис протекает под видом пищевой интоксикации. Вопрос 177. Особенности применения анестезии у детей. Подготовку к анестезии и операции можно разделить на общую, психологическую и медикаментозную (премедикацию). Общая подготовка заключается в возможной коррекции нарушенных функций и санации ребенка. Важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатия) и семейный (есть ли у родственников непереносимость каких-либо препаратов) анамнез. Психологическая подготовка ребенка очень важна. Необходимо расположить его к себе, объяснить характер предстоящих манипуляций, убедить, что ему не будет больно. Применение кетамина обеспечивает не только эффект премедикации, но и частично индукцию в наркоз. При использовании кетамина в премедикации введение в наркоз значительно упрощается. Через несколько минут после введения кетамина в дозе 5-7 мг/кг наступает хирургическая стадия наркоза. Однако одним из самых распространенных методов введения в анестезию является ингаляционный с помощью фторотана и закиси азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале только кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, а затем 3:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации, постепенно доводя ее до 1,5-2 об.%. После наступления хирургической стадии анестезии налаживают внутривенное введение растворов, вводят миорелаксанты, интубируют трахею и т.д. При кратковременных вмешательствах может применяться одно-компонентная ингаляционная анестезия. С этой целью могут использоваться закись азота с кислородом в соотношении https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 108 из 115 2:1 или 3:1*, фторотан в концентрации 1,5-2 об%. В аналогичных случаях также возможно использование и однокомпонентной неингаляционной анестезии. Можно применять барбитураты в виде 1% раствора (у детей старшего возраста можно использовать 2% раствор) в количестве 7-10 мл. Эндотрахеальный способ наркоза используют при операциях на грудной, брюшной полостях, голове, шее, полости рта, при нефизиологических положениях (на боку, на животе, в положении Тренделенбурга). Техника интубации у детей не отличается от таковой у взрослых. У детей раннего возраста применяются безманжеточные трубки. При использовании миорелаксантов необходимо помнить, что дети более, чем взрослые, чувствительны к антидеполяризуюшим и менее к деполяризующим миорелаксантам. |