Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
Вопрос 133. Гематогенный остеомиелит. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. ОСТЕОМИЕЛИТ – это гнойно-воспалительное заболевание, поражающее все элементы кости как органа: костный мозг, собственно кость и надкостницу, когда инфекционные возбудители попадают в кость (костный мозг) гематогенным путём. Это тяжёлое заболевание, которым преимущественно страдают дети и подростки в возрасте от 7 до 15 лет (мальчики втрое чаще девочек). В части случаев заболевание переходит в хроническую форму. Этиология: возбудители: золотистый стафилококк; стрептококк; пневмококк или кишечная палочка, входными воротами для которых может служить небольшой гнойный очаг; гематогенному остеомиелиту предшествует бактериемия; это заболевание периода роста, им наиболее часто болеют дети 7-15 лет, что связано с тем, что у детей создаются благоприятные условия для задержки и фиксации микроорганизмов в сосудах на границе метафиза и эпифизарного хряща, чему способствует: - замедленный кровоток в капиллярах на границе метафиза и эпифизарного хряща; - сосудистая сеть метафиза не сообщается с сосудистой сетью эпифизарного хряща, артериолы метафиза на границе с эпифизарным хрящом заканчиваются слепо. По мере редукции эпифизарного хряща в юношеском возрасте между эпифизом и метафизом устанавливаются сосудистые связи, что способствует уменьшению вероятности задержки здесь микроорганизмов. Кроме того, у детей в губчатой кости костные балки легко расплавляются гноем. Патогенез и клиническая картина. Наиболее часто гематогенный остеомиелит наблюдается в матафизах длинных трубчатых костей (чаще – метафизов бедренных и берцовых костей). Диафизарные поражения наблюдают втрое реже метафизарных. Из плоских костей чаще поражаются кости таза. После попадания микроорганизмов и их фиксации в капиллярах метафиза возможны следующие варианты течения процесса: https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 74 из 115 микроорганизмы погибают в костном мозге, будучи фагоцитированными макрофагами; микроорганизмы немедленно вызывают вспышку гнойного процесса; микроорганизмы находятся в виде клинически непроявляющейся инфекции, дающей вспышку при снижении резистентности макроорганизма. На границе метафиза и эпифизарного хряща образуется небольшой гнойник → он вызывает омертвление близлежащих костных тканей и тромбоз сосудов → эти изменения распространяются в направлении ДИАФИЗА, т.к. эпифизарный хрящ довольно устойчив к нагноению → костный мозг омертвевает и подвергается гнойному расплавлению, вследствие чего кортикальный слой кости лишается питания изнутри → гной распространяется на НАДКОСТНИЦУ через систему гаверсовых каналов → надкостница отслаивается от кости, образуя субпериостальный гнойник, вследствие чего кость лишается питания и со стороны надкостницы и подвергается некрозу → высокое давление в костномозговом канале вызывает жёсткие боли и ведёт к обильному всасыванию в кровь токсических продуктов и микроорганизмов, что приводит к тяжёлой гнойной интоксикации/сепсису → гной расплавляет надкостницу, прорывается в мягкие ткани и вызывает развитие межмышечной флегмоны (он также может прорваться наружу с образованием свища). В начале заболевания превалируют общие симптомы инфекции, появляющиеся внезапно: t тела = 39-40 о С, сильный озноб, ухудшение общего самочувствия, бред, обильная рвота. В течение нескольких дней может развиться сепсис, что часто приводит к летальному исходу. После этого появляются местные симптомы: сильно распирающие боли в соответствующей кости, усиливающиеся при движении. При этом в первые дни болезни обнаружить местные симптомы очень трудно, т.к. в области инфекции отсутствуют краснота, припухлость и болезненность при пальпации (особенно там, где надкостница располагается глубоко под мышцами). В правильной постановке диагноза при этом помогает целенаправленное выявление местных симптомов: мышечная контрактура (ограничение пассивных движений в суставах) в близлежащих суставах, локальная болезненность и т.д. Через неделю после начала заболевания начинают определяться более чёткая болезненность и припухлость, т.к. в это время гнойный процесс распространяется под надкостницу. После распространения инфекционного процесса в мышечные пространства давление в очаге снижается, вследствие чего боли ослабевают. При этом наблюдают клинические симптомы глубокой флегмоны. В дальнейшем гной может прорваться наружу с образованием свища, после чего острые симптомы могут стихнуть. Характерен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологические симптомы появляются только после второй недели течения заболевания: слабая тень отслоенной надкостницы, начинающей образовывать костное вещество (периостит) à появление зон разрежения и смазывания структуры губчатой кости в области метафиза à образование секвестров (отдельно лежащих участков некротизированной костной ткани) – через 2-4 месяца после начала заболевания. Лечение. 1. Общее лечение: Антибиотикотерапия: внутримышечное введение синтетических пенициллинов, линкомицина или цефалоспоринов. Если антибиотикотерапия проводится на ранних стадиях остеомиелита, то инфекционный процесс в костном мозге удаётся ликвидировать с последующим восстановлением костной структуры; Дезинтоксикационная терапия: переливание кристаллоидных растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, плазмы крови; Иммунокоррекция и симптоматическая терапия 2. Местное лечение: Покой и иммобилизация больной конечности с помощью гипсовой лонгеты до полного купирования воспалительного процесса; Хирургическое лечение гематогенного остеомиелита показано в 2х случаях: когда консервативное лечение не даёт результата в течение нескольких дней при ухудшении общего состояния пациента: рассекают мягкие https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 75 из 115 ткани à формируют фрезевые отверстия через кость к полости абсцесса костного мозга à устанавливают дренажи для проточно- промывного дренирования à проводят терапию по общим принципам лечения гнойных ран; при развитии межмышечной флегмоны: вскрытие флегмоны широким разрезом à рассекают надкостницу à ревизуют подлежащую кость à при наличии костной полости осуществляют трепанацию кости и устанавливают дренажи для постоянного проточного дренирования à проводят терапию по общим принципам лечения гнойных ран. Вопрос 134. Хронический гематогенный остеомиелит. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ – это заболевание, характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующего и не склонного к самозаживлению. Этиология: острый остеомиелит переходит в хронический в сроки от 3 недель до 4 месяцев и зависит от скорости секвестрообразования (образования участков некротизированной костной ткани). Патогенез и клиническая картина. Образованные секвестры костной ткани не могут быстро раствориться и отделиться от живой ткани под действием ферментов гноя. Они оказываются замурованными в т.н. секвестральной коробке, представляющей из себя капсулу из новообразованной кости, сформированной за счёт остеогенной ткани эндоста и надкостницы. Секвестр является инфицированным телом, а разрушается он, как было сказано, очень медленно, вследствие чего в кости поддерживается постоянное нагноение. Гной выделяется через свищи, способные периодически закрываться. Именно при закрытии свищей (в это время гной не выходит, а задерживается) проявляется активный процесс остеомиелита с соответствующей общей и местной симптоматикой: выраженные боли, t тела = 38-39 о С, гиперемия кожи в области остеомиелитического очага. В то время, когда эти свищи открыты, у пациента наблюдаются в основном лишь ноющие боли. При хроническом гематогенном остеомиелите на рентгенограмме выявляют утолщение кости, наличие в ней полости, секвестры, остеосклероз (повышение костной плотности), сужение костномозгового канала, утолщение надкостницы. Лечение. Если при хроническом остеомиелите на рентгенограмме определяется очаг деструкции кости, то показана операция, основной целью которой является ликвидация очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани: Иссечение всех свищей (после предварительного окрашивания их метилтиониния хлоридом) à трепанация кости с раскрытием остеомиелитической полости à секвестрэктомия à удаление из полости инфицированных грануляций и гноя à очищение внутренних стенок полости до неизменённой костной ткани à установление дренажей для проточно-промывного дренирования à ушивание раны. При наличии большого по объёму повреждения кости также необходимо проведение пластики костной полости (пластика мышечным лоскутом на питающей ножке из прилегающих мышц и др.). Общее лечение при хроническом остеомиелите включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию и иммунокоррекцию. Вопрос 135. Посттравматический остеомиелит. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ собственно посттравматический остеомиелит огнестрельный остеомиелит послеоперационный остеомиелит развивается вследствие микробного загрязнения раны, неадекватности оперативного вмешательства и последующего лечения. развивается вследствие инфицирования костной ткани при огнестрельном ранении, чему способствует наличие некротизированных развивается как гнойно- некротический процесс в месте бывшей операции. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 76 из 115 тканей, микрофлоры и костной полости. Клиническая картина выражена слабо, что связано с ограниченным поражением кости в зоне открытого перелома. Наблюдают кратковременное повышение температуры, лейкоцитоз; кроме свищей, отмечают патологическую подвижность, укорочение конечности, угловую деформацию. На рентгенограмме виден остеопороз (снижение плотности кости) в области перелома, «изъеденность» концов кости, мелкие очаги деструкции с секвестрами. После раскрытия раны и дренирования воспалительный процесс отграничивается. Течение заболевания вялое, видны свищи с омозолелыми стенками, окружённые кожей с выраженными рубцовыми и трофическими изменениями. Отделяемое скудное, зловонное, мышцы конечности атрофичны. При закрытии свища происходит обострение заболевания. На рентгенограмме видны выраженный остеосклероз, значительные периостальные наслоения, сужение костномозгового канала, наличие костных полостей. Клиническая картина разнообразна: - у больных с ограниченным остеонекрозом наблюдают вялое течение заболевания без выраженной общей реакции; в области остеомиелитического очага формируется свищ с умеренным гнойным отделяемым; - у больных с обширным воспалением участков костного мозга наблюдают острое начало заболевания с выраженным болевым синдромом; t тела ≤39 о С, лейкоцитоз; в области остеомиелитического очага отмечают нагноение с обильным гнойным отделяемым. Лечение заключается в тщательной санации гнойной раны и адекватном её дренировании с обязательной общей антибиотикотерапией и иммобилизацией. При хроническом посттравматическом остеомиелите показано оперативное лечение: иссечение свищей à трепанация костной полости à удаление секвестров à проведение проточно- промывного дренирования. Лечение проводят аналогично другим формам хронического остеомиелита. Показанием к операции является выявление очагов деструкции кости или секвестров, а особенностью – необходимость удаления инородных тел (пули, осколков) в некоторых случаях. Иссекают изменённые мягкие ткани à вскрывают костную полость à дренируют и тампонируют её мышцей. Лечение на ранних этапах консервативное – местная санация гнойной раны на фоне мощной антибиотикотерапии. При переходе в хронический остеомиелит проводят операционное вмешательство: иссечение свищей à удаление металлоконструкции à санация кости à дренирование. Вопрос 136. Острый гнойный артрит. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ АРТРИТ – это острое гнойное воспаление сустава. Этиология: возбудители: стафилококк; стрептококк, пневмококк, энтеробактерии и др.; бывает первичным и вторичным. При первичном гнойном артрите инфекция проникает в сустав при ранении, а при вторичном – гемато- или лимфогенным путём из очагов эндогенной инфекции или вследствие распространения гнойного процесса с окружающих тканей; наиболее часто наблюдаются гонит (воспаление коленного сустава), коксит (воспаление тазобедренного сустава) и омартрит (воспаление плечевого сустава). Патогенез. Процесс начинается с поражения синовиальных оболочек → в суставе накапливается сначала серозный, потом серозно-фиброзный и гнойный экссудат → процесс распространяется на капсулу сустава и начинается гнойный артрит. При распространении гнойного процесса на суставные поверхности костей развивается остеоартрит, а вовлечение в процесс окружающих тканей приводит к развитию параартикулярной флегмоны. Клиническая картина. Появляются боли в суставах, усиливающиеся при движении. Активные движения в поражённом суставе прекращаются. Сустав увеличивается в объёме, контуры его сглаживаются. При пальпации сустава отмечают резкую болезненность, выявляют https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 77 из 115 гиперемию кожи. При поражении коленного сустава определяют баллотирование (колебание, определяемое при пальпации) надколенника. На рентгенограмме определяют расширение суставной щели. Полученный при пункции сустава экссудат (м/б серозный, геморрагический, гнойный) позволяет судить о характере воспалительного процесса, и его бактериологическое исследование помогает адекватно выбрать антибиотик для лечения. Лечение. 1. Консервативное лечение: Пункция сустава с промыванием его полости антисептиками и введением антибиотиков; Иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или специальной шины; Физиотерапия (кварцевание, УВЧ, электрофорез с антибиотиками). 2. Оперативное лечение (показано при возникновении остеоартрита, параартикулярной флегмоны и при неэффективности консервативного лечения): Артротомия à ревизия суставных поверхностей костей à санация и дренирование (проточно-промывное) полости сустава. После ликвидации острого воспаления необходима реабилитация: массаж, ЛФК и пр. Вопрос 137. Острый гнойный бурсит. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ БУРСИТ – это острое гнойное воспаление околосуставной синовиальной сумки, представляющей собой замкнутый соединительнотканный мешок с гладкой внутренней поверхностью, покрытой эндотелием, выделяющим синовиальную жидкость. Этиология: возбудители: стафилококки; стрептококки; входные ворота: ссадины, и царапины кожи; возможны гематогенный и лимфогенный пути инфицирования; наиболее часто поражается локтевая и препателлярная (patella - надколенник) синовиальной сумки. Патогенез и клиническая картина. При развитии гнойного бурсита в синовиальной сумке скапливается гнойный экссудат (возможно распространение на окружающие ткани). Определяют появление болезненной припухлости в месте расположения поражённой синовиальной сумки, гиперемию кожи и появление флюктуации. Движения в суставе умеренно болезненны, общие симптомы воспаления средней степени: t тела = 37-38 о С, общая слабость, недомогание. Лечение. Применяют пункцию околосуставной сумки с наложением тугой повязки. На ранних стадиях возможно введение в сумку антибиотиков и последующая иммобилизация. Хирургическое лечение показано при неэффективности пункционного метода и развитии процесса с вовлечением в процесс окружающих тканей: Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки по боковой поверхности сустава à вскрывают синовиальную сумку à удаляют гнойный экссудат и некротические ткани à выполняют контрапертуру (разрез с противоположной стороны) à проводят сквозной дренаж à назначают лечение в соответствие с общими принципами лечения гнойных ран и проводят обязательную иммобилизацию с помощью гипсовой лонгеты. Вопрос 138. Анатомофункциональные особенности пальцев и кисти. Воспалительные процессы подкожной клетчатки, кожи и сухожильных влагалищ ладонной поверхности пальцев и кисти протекают своеобразно, что связано с анатомо- функциональными особенностями этих областей: 1. кожа ладонной поверхности очень прочная, толстая и мало растяжима, поэтому гнойному очагу трудно спонтанно прорваться наружу; 2. подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками, которые фиксируют кожу к надкостнице или к апоневрозу. Это ведёт к распространению гнойника не в ширину, а вглубь и к сдавлению нервов и сосудов вследствие резкого повышения давления в этих ячейках; 3. сухожильные влагалища сгибателей II, III и IV пальцев кисти начинаются от оснований ногтевых (дистальных) фаланг и заканчиваются на уровне головки соответствующей пястной кости, располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья. Но сухожильное влагалище сгибателя I пальца кисти сообщается С ЛУЧЕВОЙ, а V пальца – с ЛОКТЕВОЙ синовиальной сумкой, поэтому при развитии гнойного процесса здесь возможно его распространение на глубокое https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 78 из 115 клетчаточное пространство предплечья (пространство Пирогова-Парона). Кроме того, в 10-15% случаях сухожильные влагалища I и V пальцев кисти сообщаются между собой, что может привести к т.н. U-образной флегмоне; 4. Питание сухожилий осуществляется сосудами, проходящими в брыжеечке сухожилия, которая может сдавливаться при накоплении во влагалище экссудата, что приводит к некрозу сухожилия; 5. Ладонная поверхность пальцев обильно иннервирована, что приводит к мучительным болям при развитии здесь гнойного процесса; 6. Лимфатические сосуды с ладонной поверхности направляются на тыльную поверхность пальцев и кисти, где может развиться выраженный отёк рыхлой подкожной клетчатки; 7. Пальцы и кисть хорошо кровоснабжаются и иннервируются (важными функциональными образованиями), поэтому при операциях необходимо быть предельно осторожным. |