Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
Вопрос 127. Абсцесс. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. АБСЦЕСС (гнойник) – это ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Этиология: проникновение в ткани гноеродных микробов через ссадины, уколы, раны, а также при осложнении воспалительных заболеваний; проникновение гноеродных микроорганизмов при выполнении инъекций, выполняемых без соблюдения правил асептики; гематогенное метастазирование при сепсисе. Патогенез и клиническая картина. Абсцессы могут образовываться в подкожной клетчатке, полостях тела, органах. Особенностью абсцесса как ограниченного гнойного процесса является наличие пиогенной оболочки – внутренней стенки гнойника, отграничивающей гнойно- некротический процесс и выделяющей экссудат. Такая оболочка выстлана грануляционной тканью; её создают окружающие ткани для изолирования гнойного процесса. Местные симптомы абсцесса представлены болевым синдромом и нарушением функций органов, вовлечённых в воспалительный процесс. При поверхностном расположении абсцесса над областью гнойника отмечают припухлость и гиперемию кожи; https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 69 из 115 при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют. Для абсцесса характерен симптом флюктуации – скопления жидкости (гноя) в патологическом очаге. В том случае, если стенка абсцесса очень толстая, а полость небольшая и находится в глубине, для выявления абсцесса можно использовать УЗИ, рентген и диагностическую пункцию. Общими симптомами абсцесса являются повышение t o тела, общую слабость, потерю аппетита, бессонницу, изменение состава крови. Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса. Лечение: 1. Местное лечение. При некоторых локализациях возможно проведение пункции абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков и ферментных препаратов. Основным же методом лечения абсцесса является хирургическое вмешательство. Вскрывают абсцесс, выбирая кратчайший оперативный доступ с учётом анатомо-топографических особенностей органа à подходят к нижнему полюсу гнойника, чтобы создать хорошие условия для дренирования à полость абсцесса дренируют одной или несколькими резиновыми трубками à вводят в полость абсцесса марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков и антибиотиков à проводят лечение гнойной раны с учётом фазности течения раневого процесса. 2. Общее лечение при абсцессах включает все компоненты лечения гнойной хирургической инфекции: антибиотикотерапия; дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия, переливание кровезаменителей, плазмы, экстракорпоральные методы детоксикации); иммунокоррекция. Вопрос 128. Флегмона. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. ФЛЕГМОНА – это острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.). Классификация: 1. По характеру экссудата различают: гнойную форму флегмоны; гнойно-геморрагическую форму флегмоны; гнилостную форму флегмоны. 2. По локализации различают: поверхностные флегмоны – поражение подкожной клетчатки до собственной фасции; глубокие флегмоны – поражение глубоких клетчаточных пространств (паранефрит, параколит, парапроктит, медиастинит и т.д.). 3. Постинъекционные флегмоны вследствие нарушения правил асептики при введении л/с. Они особо опасны при инъекциях в бедренную или плечевую вены, т.к. при этом воспалительный процесс часто осложняется аррозивным кровотечением. Этиология: возбудители: Гр+ и Гр– кокки, а также другие микроорганизмы, проникающие в клетчатку через слизистые оболочки, случайные повреждения кожи или гематогенным путём; это самостоятельное заболевание, но может быть и осложнением карбункула, сепсиса, рожи и др. Патогенез и клиническая картина. В отличие от абсцесса при флегмоне процесс не отграничивается: воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков. Флегмона характеризуется быстрым появлением и распространением припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функций поражённой части тела, высокой t o тела (до 40 о С) и другими признаками интоксикации. Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, со временем размягчающийся в центре. Появляется симптом флюктуации (размягчения). Обычно процесс течения флегмоны быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки, и сопровождается тяжёлой интоксикацией. Отмечается высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При глубоких флегмонах появляются также симптомы, связанные с поражением близлежащих внутренних органов. Лечение. В начальной стадии флегмоны допустимо консервативное лечение: постельный режим, покой, антибиотикотерапия, обильное питьё, молочно-растительная диета, https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 70 из 115 сердечные средства. Местно применяют сухое тепло, УВЧ-терапию. Основным же методом лечения абсцесса является хирургическое вмешательство. Рассекают кожу и подкожную клетчатку на всю длину воспалительного инфильтрата à эвакуируют гной, забирают экссудат для бактериологического исследования à ревизуют гнойную полость à иссекают некротические ткани à раны обрабатывают 3%-ным раствором Н 2 О 2 , рыхло тампонируют марлей, смоченной растворами антисептиков, применяют протеолитические ферменты (катализирующие гидролиз пептидных связей) à при спаде симптомов воспаления накладывают ранний вторичный шов à проводят регулярные перевязки и лечение гнойной раны. Кроме того в послеоперационном периоде можно применить проточно-промывное дренирование с использованием антисептиков и протеолитических ферментов. Вопрос 129. Рожистое воспаление. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. РОЖА (РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ) – это инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и интоксикацией. Этиология: возбудитель: β-гемолитический стрептококк гр. А, входными воротами для которого служат мелкие раны, царапины, ссадины, инфицированные потёртости; возможен эндогенный путь инфицирования; наиболее часто рожа возникает на голенях вследствие нарушения лимфатического и венозного оттока. Патогенез и клиническая картина. При внедрении стафилококков в кожу возникает серозное воспаление → выделяется большое количество токсинов и ферментов → возникает токсикоз и гнойно- резорбтивная лихорадка → в кровь попадает много биоактивных веществ (в основном гистамина), что приводит к нарушению проницаемости сосудов → распространение стрептококков по лимфатическим путям, а также поражение кожи с её отёком ведёт к нарушению местного лимфообращения → стафилококки формируют L-формы, которые длительно находятся в коже, лимфатических сосудах и узлах и при определённых условиях вызывают рецидивы. Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких дней. В течении рожи выделяют 3 периода: I. НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД характеризуется появлением общих симптомов интоксикации, предшествующих местным изменениям (отличие рожи от др. гнойно- воспалительных заболеваний); повышением температуры тела (39-41 о С), выраженным ознобом, тошнотой, рвотой, головной болью и общей слабостью. Симптомы интоксикации обычно сохраняются в течение 4-5 суток. II. ПЕРИОД РАЗГАРА ЗАБОЛЕВАНИЯ характеризуется яркими местными проявлениями, зависящими от формы заболевания: 1. Эритематозная форма: чётко отграниченная яркая гиперемия с неровными контурами, отёк и инфильтрация кожи, местный жар; 2. Эритематозно-геморрагическая форма: признаки эритематозной формы + мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенденцию к слиянию, что придаёт гиперемии синюшный оттенок; усиленная интоксикация; 3. Эритематозно-буллёзная форма: признаки эритематозной формы + пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками; более выраженная интоксикация; 4. Буллёзно-геморрагическая форма (самая тяжёлая): признаки эритематозной формы + пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом и часто сливающиеся; кожа синюшно-чёрного цвета; обширные некрозы кожи; возможно развитие вторичной инфекции. III. ПЕРИОД РЕКОВАЛЕСЦЕНЦИИ характеризуется исчезновением признаков интоксикации, постепенным стиханием местных воспалительных изменений; НО! В течение 2-4 недель сохраняются отёк, утолщение, шелушение и пигментация кожи. Лечение: 1. Общее (основное): антибактериальная терапия: полуситетические пенициллины в сочетании с сульфаниламидами. При тяжёлых формах применяют цефалоспорины II поколения; дезинтоксикационная терапия: внутривенные инфузии кристаллоидных растворов; при тяжёлых формах – кровезаменители дезитоксикационного действия и препараты крови; УФО и лазерное облучение крови; https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 71 из 115 десенсибилизирующая терапия: введение антигистаминных препаратов (клемастин); при тяжёлых формах используют глюкокортикоиды (преднизолон); при геморрагических формах необходимо укрепление сосудистой стенки, для чего применяют (аскорбиновую кислоту)/(аскорбиновую кислоту + рутозид). 2. Местное: при эритематозной и эритематозно-геморрагической формах применяют УФО в субэритемных дозах, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тонким слоем мази с сульфаниламидом; при буллёзных формах крупные пузыри вскрывают, после чего накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками. Вопрос 130. Аденофлегмона. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. АДЕНОФЛЕГМОНА – это гнойное расплавление ткани лимфатического узла с переходом процесса на окружающую жировую клетчатку. Этиология: возбудители: стафилококки и стрептококки; наиболее часто аденофлегмона образуется на шеи ввиду наличия многочисленных лимфатических узлов, щелей и пространств, ограниченных фасциями, что определяет локализацию более или менее ограниченных или распространённых скоплений гноя на передней и боковой поверхностях шеи. Патогенез и клиническая картина: ➢ В начале заболевания появляется плотная, бугристая и немного подвижная припухлость, отёка нет. ➢ Если очаг аденофлегмоны расположен глубоко, под мышцей, то кожа над ним сначала не изменена и имеет обычную окраску. При поверхностной подчелюстной аденофлегмоне признаки воспаления имеются: ограниченная краснота, припухлость, болезненность подбородочной области. ➢ При глубокой подчелюстной флегмоне (флегмона дна полости рта, ангина Людвига) заболевание начинается бурно, сопровождается выраженным диффузным отёком дна полости рта и подчелюстной области, резкой болезненностью, слюнотечением, тризмом жевательной мускулатуры и затрудненным дыханием. ➢ Гнойное расплавление, наступающее при дальнейшем развитии процесса, сопровождается изменением конфигурации воспалительного инфильтрата – контуры его сглаживаются и становятся более расплывчатыми. Лечение. Прежде всего, пациентам с аденофлегмоной необходимо создать покой и назначить инъекции антибиотиков. На ранних стадиях развития заболевания целесообразно местное применение холода. При прогрессировании заболевания (переход от стадии серозного отёка в стадию гнойного расплавления) необходимо оперативное вмешательство, при выполнении которого нужно строго руководствоваться топографо-анатомическими соотношениями [органы шеи – локализация гнойника], т.к. в области шеи находится ряд важнейших анатомических образований. Место оперативного разреза должно соответствовать участку наибольшей флюктуации. Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения важных образований. Все операции вскрытия флегмон шеи необходимо заканчивать введением в полость гнойников резиновых дренажей. Вопрос 131. Гнойный паротит. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ – это гнойное воспаление околоушной железы. Этиология: возникает при проникновении микробов из полости рта в околоушную слюнную железу; фактором риска служит ослабление защитных сил организма и нарушение выделения слюны при инфекционных заболеваниях или после обширных операций. Патогенез и клиническая картина. ➢ В области околоушной железы появляются болезненность и припухлость; ➢ t o тела повышается до 39-40 о С; ➢ Вследствие болей затрудняется процесс жевания; ➢ Кожа над железой истончается, краснеет; ➢ Ухудшается общее состояние; ➢ Отёчность тканей распространяется на шею, щёку, подчелюстную область. Лечение. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 72 из 115 При серозном паротите возможно консервативное лечение: применение антибиотиков широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды); тепловые и физиотерапевтические процедуры. При отсутствии успеха от консервативного лечения и развитии гнойного паротита необходимо оперативное лечение. Послойно производят разрез кожи и подкожной клетчатки с учётом направления основных ветвей лицевого нерва (разрез должен идти параллельно им) à обнажают капсулу околоушной железы à пальцем или пинцетом проникают в гнойник и дренируют его à После операции припухлость уменьшается, уже на следующий день резко понижается t о тела, улучшается общее состояние, пульс становится менее частым. Из послеоперационной раны выделяются гной и участки омертвевших тканей, она очищается и активно гранулирует. В послеоперационном периоде проводится антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Вопрос 132. Мастит. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Профилактика. МАСТИТ – это воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы. Этиология: возбудители: стафилококк; стафилококк в ассоциации с кишечной палочкой, синегнойной палочкой или стрептококком. Входными воротами чаще всего бывают трещины сосков; возможно интраканаликулярное инфицирование при кормлении и сцеживании молока; факторы риска: трещины соска, недостаточно несоблюдение правил личной гигиены, застой молока, ослабление иммунологической реактивности организма матери в первые недели после родов; большое значение имеет нозокомиальная (госпитальная) инфекция; в 80-85% случаев развивается лактационный мастит, в 10-15% – нелактационный мастит, у 0,5-1% – мастит беременных. Лактационный мастит наиболее часто возникает у первородящих женщин в возрасте старше 30 лет. Патогенез и клиническая картина. ОСТРЫЙ МАСТИТ: Лактостаз → серозный мастит → инфильтративный мастит → деструктивные формы мастита: абсцедирующий мастит → флегмонозный мастит → гангренозный мастит. Лактостаз (застой молока) – ещё не стадия мастита. Признаков воспаления и интоксикации нет! Происходит увеличение и напряжение молочной железы, появляется чувство тяжести в ней. Сцеживание молока приносит значительное облегчение. Серозный мастит: на фоне лактостаза появляются распирающие боли в молочной железе, незначительная гиперемия и местный жар. Железа уплотняется, становится болезненной при пальпации, но очаговых изменений в ней нет. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. Появляются симптомы общей интоксикации: лихорадка (38-39 о С), озноб, слабость. Для инфильтрационного и абсцедирующего мастита характерна высокая t o тела с нарастанием всех признаков интоксикации. Усиливается гиперемия кожи поражённой железы, в ней пальпируется резко болезненный инфильтрат, при расплавлении которого появляется флюктуация. * В зависимости от локализации абсцесса мастит может быть субареолярным, интрамаммарным и ретромаммарным. При флегмонозном мастите молочная железа резко увеличивается, кожа её становится отёчной, блестящей, гиперемированной с синюшным оттенком. Возникает регионарный лимфаденит, t о тела достигает 40-41 о С, появляется озноб, бледность, потливость, тошнота, рвота. При гангренозном мастите наблюдается лихорадка (>40 о С), пульс 110-120 уд./мин, сухость языка и губ, бледностью кожного покрова. При этом прогрессируют слабость и недомогание, головная боль, отсутствует аппетит и наблюдается плохой сон. железа увеличена, отёчна и болезненна, её кожа бледно-зелёного или сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, иногда видны и зоны некроза. Сосок втянут, молоко отсутствует, регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны. ХРОНИЧЕСКИЙ МАСТИТ характеризуется наличием в железе длительно существующего ограниченного воспалительного инфильтрата без явных признаков интоксикации. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 73 из 115 Лечение. I. Консервативное лечение мастита возможно только при серозной и инфильтративной формах: Возвышенное положение молочной железы; Сцеживание молока; Физиотерапия: УВЧ, УФО; Антибиотикотерапия: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины; Ретромаммарная новокаиновая блокада: введение 150-200 мл 0,25% раствора прокаина с антибиотиками и химотрипсином в ретромаммарную клетчатку; Для подавления лактации применяют парлодел – стимулятор дофаминовых рецепторов, подавляющий секрецию пролактина. II. Хирургическое лечение применяется при всех деструктивных формах мастита (абсцедирующая, флегмонозная и гангренозная формы): Делают разрез в радиальном направлении в месте флюктуации или наибольшей болезненности длиной 5-6 см, не доходя до ареолы минимум на 1 см à рассекают кожу и подкожную клетчатку à вскрывают полость гнойника и вводят туда палец, разделяя тяжи и перемычки à после освобождения гноя в полость гнойника вводят резиновый дренаж и тампоны à проводят местное и общее лечение в соответствии с принципами лечения гнойной раны. * При ретромаммарной локализации гнойника выполняют разрез ПОД молочной железой по Барденгейру, а при субареолярной – параареолярный разрез. При флегмонозном мастите также необходимо выполнить широкую некрэктомию, а при гангренозном – широкую некрэктомию, а иногда и ампутацию молочной железы. Из общих методов лечения применяют антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию и иммунокоррекцию. Профилактика: ➢ Во время беременности необходимо подготавливать сосок к кормлению, что снизит вероятность появления трещин; ➢ Перед кормлением нужно мыть железу с мылом; при появлении трещин – обрабатывать их антисептиками; ➢ Необходимо соблюдать рациональный режим кормления, что позволяет не допустить развитие лактостаза; ➢ Уменьшение травматичности родов, повышение сопротивляемости организма в послеродовом периоде; ➢ Профилактика госпитальной инфекции, санация очагов эндогенной инфекции. |