Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
Клинические этапы В клинике условно послеоперационный период делят на три части: • ранний - 3-5 сут; https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 48 из 115 • поздний - 2-3 нед; • отдалённый (реабилитации) - обычно от 3 нед до 2-3 мес. Вопрос 91. Особенности и основные осложнения раннего послеоперационного периода. Неосложнённый послеоперационный период-психологический стресс, наркоз, боли в области операционной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания.- длятся 2-3 дня. При этом отмечают лихорадку до 37,0-37,5 ?С,торможение процессов в ЦНС, умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения, повышается вязкость крови. Основные задачи: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем; проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений. Интенсивная терапия : • борьба с болью (Придание правильного положения в постели, Ношение бандажа, Применение наркотических анальгетиков, Применение ненаркотических анальгетиков, Применение седативных средств, Перидуральная анестезия) • восстановление функций сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции; • предупреждение и лечение дыхательной недостаточности; • коррекция водно-электролитного баланса; • дезинтоксикационная терапия; • сбалансированное питание; • контроль функций выделительной системы. Осложнённый послеоперационный период- обусловлены наличием у больного сопутствующей патологии. Основные осложнения раннего послеоперационного периода Осложнения со стороны раны Кровотечение- грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за пульсом, АД, показателями красной крови. Кровотечение после операции может быть трёх видов: • наружное (истечение крови происходит в операционную рану, что вызывает промокание повязки); • кровотечение по дренажу (кровь начинает поступать по дренажу, оставленному в ране или какой-то полости); • внутреннее кровотечение (кровь изливается во внутренние полости организма, не попадая во внешнюю среду). Развитие инфекции- следить за нормальным функционированием дренажей, так как скопление неэвакуированной жидкости может стать хорошей почвой для размножения микроорганизмов и быть причиной нагноительного процесса; перевязка на следующий день после операции, чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающий сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и наложить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3-4 дня. Расхождение швов- технические погрешности при зашивании раны, а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при парезе кишечника, перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или развитием инфекции в ране. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы-возможен инфаркта миокарда, аритмии, острой сердечно-сосудистой недоста- точности. Профилактика тромбоэмболии. Осложнения со стороны дыхательной системы Кроме развития тяжелейшего осложнения - острой недостаточности дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое внимание следует уделять профилактике послеоперационной пневмонии - одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном периоде. Осложнения со стороны органов пищеварения- возможно развитие паралитической непроходимости (паре- за кишечника). Осложнения со стороны мочевыделительной системы- возможно развитие острой почечной недостаточности, нарушение функций почек вследствие неадек- ватной системной гемодинамики, возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрита, цистита, уретрита и др https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 49 из 115 Вопрос 92. Гемокоагуляционные нарушения у хирургических больных. Критические состояния у хирургических больных всегда сопровождаются нарушениями гемостаза: от незначительных отклонений лабораторных показателей до ДВС-синдрома. Основные нарушения гемостаза в хирургии: тромбоз глубоких вен голени, тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение при печеночной недостаточности, кровотечение при тромбоцитопении, ДВС-синдром Лекарственные средства, влияющие на систему гемостаза Средства, понижающие свертывание крови Классификация: 1) антикоагулянты (прямого и непрямого действия) 2) фибринолитические средства 3) антиагреганты Существуют состояния, предрасполагающие к возникновению тромбов: • Обездвиживание человека (инсульты, переломы, операции) – застой венозной крови и гиперкоагуляция, частое развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей. • Сердечная недостаточность, варикозная болезнь вен нижних конечностей, сахарный диабет, ожирение, курение, беременность¸ употребление эстрогенов, массивная кровопотеря, катетеризации сосудов, аллергические и аутоиммунные заболевания. • Онкологические заболевания (синдром Труссо – большое количество тромбозов обусловлено опухолями). • Тромбофилии (гиперкоагуляции врожденного характера). Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением кровотока (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свёртываю- щей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии лёгочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе. Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений: • ранняя активизация больных; • воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита); • обеспечение стабильной гемодинамики; • коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции; • использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови; • применение антикоагулянтов (например, гепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий) у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений Вопрос 93. Эндогенная интоксикация у больных с хирургической патологией. Принципы и методы лечения. Эндотоксикоз – накопление токсичных метаболитов в высоких концентрациях в тканях и биологических жидкостях (кровь, лимфа, цереброспинальная жидкость). Эндотоксемия – это накопление токсичных метаболитов в крови. Основные виды эндотоксикоза у хирургических больных • Травматический эндотоксикоз– возникает при освобождении тела от сдавления и всасывания в кровь пострадавшего продуктов аутолиза размозженных тканей. • Ишемический эндотоксикоз– нарушения доставки к тканям кислорода, субстратов окисления, удаления продуктов тканевого метаболизма. • Инфекционно-воспалительный эндотоксикоз – формирование местного инфекционно-воспалительного очага как главного источника эндогенной интоксикации. • Метаболический эндотоксикоз – на фоне высокой активности источника образования токсичных веществ собственные природные механизмы детоксикации оказываются несовершенными. • Дисгормональный эндотоксикоз – повышенный выброс гормонов патологически измененными органами внутренней секреции. Общеклинические и лабораторные признаки эндотоксикоза Клиническая оценка эндотоксикоза: • ЦНС– возбуждение или угнетение сознания. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 50 из 115 • Гемодинамические нарушения(Тахикардия) • Нарушения в системе внешнего дыхания • Острая печеночно-почечная недостаточность – чаще следствие нарушений микроциркуляции. • Водно-электролитные нарушения(дегидратация)э • Нарушения терморегуляции Гипертермия, при критическом состоянии гипотермия • Снижение моторики ЖКТ Принципы лечения эндотоксикоза Устранение тканевой гипоксии • Ингаляция кислорода • Гипербарическая оксигенация • Применение антигипоксантов Стимуляция естественной детоксикации • Детоксикационная инфузия и форсированный диурез • Перитонеальный диализ • Энтеросорбция (внутрикишечная детоксикация) Восстановление нарушенного эндотоксинами метаболизма • Полноценное энтеральное и парентеральное питание • Инфузионно-трансфузионная терапия • Антигипоксанты, анаболические стероиды, витамины. Искусственное удаление токсичных продуктов из организма эфферентные методы лечения - ЭМЛ – это трансфузиологические операции, направленные на изменение количественного и качественного состава крови в контуре кровообращения, который находится вне организма. • Гемодиализ • Гемосорбция • Лимфосорбция • Плазмаферез • Ультрафиолетовое облучение крови Вопрос 94. Профилактика и лечение пролежней Пролежни - асептический некроз кожи и расположенных глубже тканей вследствие нарушения микроциркуляции из-за их длительного сдавливания. После операции пролежни обычно образуются у тяжёлых пожилых больных, долго находящихся в вынужденном положении (лёжа на спине). Наиболее часто пролежни возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, задней поверхности локтевого сустава, пятках Профилактика • ранняя активизация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок); • чистое сухое бельё; • резиновые круги (подкладывают в области наиболее частых локализаций пролежней для изменения характера давления на ткани); • противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях); • массаж; • обработка кожи антисептиками. Лечение • Стадия ишемии - кожу обрабатывают камфорным спиртом, вызывающим расширение сосудов и улучшение кровотока в коже. • Стадия поверхностного некроза - область поражения обрабатывают 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного. Указанные вещества оказывают дубящий эффект, создают струп, препятствующий присоединению инфекции. • Стадия гнойного расплавления - лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны. Следует отметить, что значительно легче пролежни предупредить, чем лечить. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 51 из 115 Вопрос 95. Обследование хирургического больного. Основные этапы. цель - постановка основного диагноза, выяснение особенностей состояния всех органов и систем пациента. • I этап - первичный осмотр больного. • II этап - дополнительное обследование больного. • III этап - динамическое наблюдение за больным. • IV этап - постановка окончательного диагноза. 1Первичный осмотр -субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые им самим) особенности состояния пациента. На основании -предварительный диагноз. Результат осмотра-приёмный статус - основы истории болезни пациента. 2План дополнительного обследования-т на основании предварительного диагноза с учётом особенностей, выявленных при первичном осмотре. 3Динамическое наблюдение за больным позволяет уточнить основной диагноз, подтвердить или отвергнуть предварительные суждения по поводу состояния органов и систем пациента. 4Формулирование окончательного диагноза осуществляют на основании предварительного диагноза с учётом дополнительных данных, полученных при обследовании больного и динамическом наблюдении. Вопрос 96. История болезни хирургического больного. Особенности академической и клинической истории болезни. История болезни - систематизированное изложение субъективных и объективных фактов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента как в прошлом и настоящем, так и в будущем. Для системного изложения выделяют следующие основные разделы истории болезни: • паспортная часть; • жалобы; • история развития заболевания; • история жизни; • объективное исследование больного; • предварительный диагноз. Паспортная часть- заполняет медицинская сестра в приёмном покое лечебного учреждения. При этом данные получают непосредственно от больного, его родственников и из соответствующих документов (паспорт, удостоверение личности). Все дальнейшие разделы истории болезни могут быть условно разделены на две части: • субъективная (жалобы, история заболевания и история жизни); • объективная (объективное исследование больного и данные дополнительных методов исследования). Жалобы- что беспокоит пациента в момент осмотра врачом Основные жалобы-это те, которые связаны с развитием основного заболевания. Среди основных жалоб выделяют три группы: 1. Жалобы на боли 2. Жалобы общего характера 3. Жалобы, связанные с нарушением функций органов Опрос по системам органов . При обследовании хирургического больного этот раздел не выделяют, а характер сопутствующих заболеваний отражают только в разделе «история жизни». История развития заболевания (anamnesis morbi). • Начало заболевания• Течение заболевания• Результаты проведённых ранее исследований• Способы лечения, применявшиеся ранее• Непосредственная причина данной госпитализации История жизни (anamnesis vitae) Общая часть (краткие биографические сведения) Профессиональный анамнез Бытовой анамнез Вредные привычки Перенесённые заболевания и травмы Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез) Гинекологический анамнез (для женщин) https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 52 из 115 Аллергологический анамнез Наследственность Страховой анамнез Объективное обследование больного (status praesens objectivus) Осмотр Походка больного, выражение его лица, положение тела, характер речи, глаза, цвет кожи и склер, наличие высыпаний и кро- воподтёков . Пальпация-наличие болезненности в различных областях тела, степень напряжения мышц, местное повышение или снижение температуры, наличие какого-либо патологического образования, специальные симптомы. Кроме наружной пальпации, при обследовании хирургических больных прибегают к пальцевому исследованию прямой кишки. Перкуссия- границы печени, селезёнки, верхнюю границу увеличенного мочевого пузыря, появление свободного газа в брюшной полости при прободении полых органов (тимпанит в области расположения печени - симптом отсутствия печёночной тупости), а также полезен для выявления опухолей, кист, свободной жидкости, воспалительных инфильтратов и других патологических образований. Аускультация- при подозрении на перитонит (наличие и характер перистальтических шумов), при аневризмах и стенозировании артерий (наличие систолического шума) и т.д.. Оценка тяжести общего состояния больного - удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое или крайне тяжёлое. Местные изменения (status localis)- отличительная черта хирургической истории болезни При осмотре -характер болезненного, его локализацию, размеры, цвет кожных покровов в данной области и выраженность сосудистого рисунка. При нарушении целостности кожи (рана, язва) - характер краёв, форму и глубину дефекта, вид и количество отделяемого. При пальпации необходимо определить болезненность, местную температуру, характер границы болезненного процесса со здоровыми тканями, исследовать пульсацию магистральных артерий и регионарные лимфатические узлы. При перкуссии определяют характер перкуторного звука над обра- зованием, патологическим очагом (притупление, тимпанит), выявляют специальные симптомы. Аускультацию проводят для обнаружения сосудистых шумов в области образования и некоторых специальных симптомов (определение перистальтики кишечника, проведения сердечных тонов, ослабления дыхательных шумов, «шума плеска» и др.). Диагноз После первичного осмотра больного врач должен поставить предварительный диагноз. Предварительный диагноз- на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного. Клинический диагноз -на основании данных, полученных при сборе жалоб, анамнеза, объективного обследования больного, а также результатов проведённого дополнительного обследования. Дифференциальный диагноз - анализ выявленных симптомов и синдромов, их сравнение с подобными проявлениями при других заболеваниях. Особенности академической и клинической истории болезни Академическая история болезни-это то, что пишут студенты, клинические ординаторы и другие молодые обучающиеся врачи, то есть люди, ещё не умудрённые клиническим опытом и не имеющие достаточного багажа знаний. Этот вид истории болезни содержит, кроме основных разделов, дополнительные, где молодой врач (студент) излагает свои мысли по поводу постановки диагноза. Основные разделы академической истории болезни следующие: • Паспортная часть. • Жалобы: основные, опрос по системам и органам. • История заболевания (anamnesis morbi). • История жизни (anamnesis vitae). • Объективное обследование больного (status praesens objectivus). • Описание органа или части тела, где расположен патологический очаг (status localis). • Предварительный диагноз (формулировка): основное заболевание, сопутствующее заболевание, осложнения. • Данные дополнительных методов исследования и заключения консультантов. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 53 из 115 • Клинический диагноз (формулировка): основное заболевание, сопутствующее заболевание, осложнения. • Обоснование клинического диагноза и дифференциальная диагностика. • Этиология и патогенез. • Патологоанатомические изменения в органах (предполагаемые). • Лечение и его обоснование. • Прогноз. • Профилактика (возникновения и рецидивов болезни). • Литература (использованная для написания истории болезни). |