Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
Особенности клинической истории болезни В ней отсутствуют пространные рассуждения, она максимально приспособлена для работы в отделении. Клиническая история болезни имеет ряд дополнительных разделов по сравнению с академической историей болезни, в то время как часть разделов сокращена. После постановки предварительного диагноза и его обоснования составляют «План обследования и лечения больного». Затем заполняют раздел по полученным данным дополнительных методов исследования и формулируют клинический диагноз. Разделы «Этиология и патогенез», «Патологоанатомические изменения в органах», «Профилактика» и «Литература» опускают, вместо них вводят разделы: «Предоперационный эпикриз», «Протокол операции», «Дневник наблюдения», «Эпикриз» Дополнительные методы исследования План обследования (вид, объём и порядок применения дополнительных методов исследования) составляют после постановки предварительного диагноза с целью максимально точно поставить клинический диагноз. Вопрос 97. Общие принципы обследования больного. Основные диагностические методы. Срочность проведения обследования Срочное применение диагностических методов необходимо при таких патологических процессах, как кровотечение различной этио- логии, острые заболевания органов брюшной полости, острые гнойные заболеваниях, травмы и т.д. Выполняют лишь основные дополнительные методы, без данных которых невозможно решить вопросы лечебной тактики. Плановое обследование- могут быть применены все существующие специальные методы, результаты которых могут уточнить состояние больного Рациональный объём обследования Какой объём обследования нужен данному больному, врач должен решать индивидуально в каждом конкретном случае.объём проведения специальных методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки развёрнутого клинического диагноза и выяснения всех особенностей течения патологического процесса, способных повлиять на выбор метода и тактики лечения. Последовательность применения диагностических методов принцип: от простого - к сложному, от неинвазивных методов - к инвазивным. это позволяет избежать сложных, более опасных для больного инвазивных процедур.. Основные диагностические методы Лабораторные методы • клинические анализы - определение вида и количества клеток, удельного веса, цвета, прозрачности; • биохимические анализы - исследование содержания различных химических веществ: белка, креатинина, билирубина, ионов; • цитологическое исследование - определение различных видов клеток, имеет огромное значение в онкологии (обнаружение клеток злокачественной опухоли); • гистологическое исследование - микроскопическое исследование биоптата, позволяющее наиболее точно определить характер патологического процесса; • бактериологическое исследование - определение в присланном материале наличия и вида патогенных микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам; • серологические и иммунологические методы основаны на проведении различных реакций, в основе которых лежит взаимодействие «антиген-антитело», имеют большое значение в диагностике ряда заболеваний: аутоиммунные, иммунодефицитные состояния https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 54 из 115 и пр. Рентгенологические методы высокоинформативен для исследования костей, лёгких, сердца, выявления уровней жидкости и скопления газа. Диагностические возможности метода значительно расширяет использование специальных контрастных веществ, которыми заполняют просвет органов, что позволяет с помощью рентгеновских лучей «увидеть» их размеры и форму. Существует отрасль рентгенологии - ангиография. Можно исследовать артерии (артериография), вены (флебография) и лимфатические сосуды (лимфография), что имеет огромное значение в сосудис- той и общей хирургии. Ультразвуковое исследование УЗИ (эхоскопия) - исследование органов и тканей с помощью ультразвуковых волн. Метод высокоинформативен при диагностике мочекаменной и желчнокаменной болезней (обнаружение конкрементов), выявлении жидкостных образований или наличия жид- кости в полости (грудной или брюшной). Под контролем УЗИ можно производить пункцию образований. Эндоскопические методы для осмотра внутренней поверхности полых органов, а также наружной поверхности органов и тканей, расположенных в полостях и клетчаточных пространствах. Эндоскопические приборы снабжены осветительной системой и специальными инструментами забора материала для цитологического и гистологического исследований. в диагностике внутреннего кровотечения, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, выявляет косвенные признаки острых воспалительных процессов в брюшной полости. Электрофизиологические методы Это ЭКГ, фонокардио- и фоноангиография, реография, миогастрография, электроэнцефалография и пр. Указанные способы имеют большее значение в терапии.. Применение же ЭКГ и фонокардиографии необходимо для оценки состояния сердечно- сосудистой системы, прежде всего в предоперационном периоде. Радиоизотопное исследование основаны на избирательном поглощении некоторых радиоактивных веществ определённы- ми тканями. при обследовании больных с заболеваниями щитовидной железы, методики радиоизотопного исследования печени и почек, возможны исследование сосудистой системы, проведение радиоизотопной лимфографии. Магнитно-резонансная томография Регистрация электромагнитных волн ядер клеток . эффективна при распознавании заболеваний головного мозга, почек, печени, костных и мягкотканных сарком, заболеваний предстательной железы и других органов. Вопрос 98. История травматологии. Труды, посвящённые вопросам травматологии ещё в IV веке до н.э. оставил Гиппократ. Чертежи его аппаратов для сопоставления отломков костей, а способ вправления вывиха плеча по методу Гиппократа до сих пор применяют на практике. В древнем Риме Корнелий Цельс описал технику операций на костях и предложил для этого специальные инструменты, а Клавдий Гален, изучая вопросы повреждений и деформации скелета, ввёл такие термины, как «лордоз», «кифоз» и «сколиоз». Амбруаз Паре ввёл специальные приспособления для иммобилизации и впервые уделил внимание вопросам коррекции деформаций (корсет, специальная обувь) и протезирования. В 1767 г. Петром I в Москве была создана Медико-хирургическая школа, на занятиях в которой много внимания уделялось костоправным наукам. Дальнейшее развитие травматологии в России было связано с московской и петербургской школами. ➢ Московскую школу возглавлял декан медицинского факультета университета Е.О. Мухин, разработавший множество способов консервативного и оперативного лечения травм. ➢ В Петербурге в Медико-хирургической академии школу травматологов возглавил Х.Х. Соломон, большее внимание уделявший развитию ортопедии. Н.И. Пироговым разработана первая костно-пластическая ампутация, предложена специальная повязка для лечения переломов и транспортировки раненых. Огромное значение для травматологии и ортопедии имело открытие в 1895 г. рентгеновских лучей, позволивших коренным образом улучшить диагностику повреждений и деформаций скелета. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 55 из 115 Г.И. Турнер в 1900 г. создал первую кафедру ортопедии, добился строительства ортопедической клиники при Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге, которая была открыта в 1913 г. Р.Р. Вреден предложил более 20 видов новых оперативных вмешательств на костях и суставах при самой разнообразной патологии. Он создал в Петербурге ортопедический госпиталь, ставший впоследствии институтом травматологии и ортопедии. В ХХ веке значительно расширился арсенал хирургических вмешательств. Были разработаны и с успехом применяются методы скелетного вытяжения, пластики костной ткани, оперативного лечения повреждений и заболеваний позвоночника, эндопротезирование суставов. Значительные успехи отмечены в протезировании конечностей. Вопрос 99. Понятие о травме, травматизме. Особенности современной травматологии, ортопедия. ТРАВМА, ПОВРЕЖДЕНИЕ – это внезапное воздействие на организм человека внешних факторов, нарушающих анатомическую целостность тканей, органов и систем, а также физиологические процессы, протекающие в них. Факторы, обусловливающие тяжесть травм: особенность внешнего фактора, вызвавшего травму; механизм повреждения; анатомофизиологические особенности тканей; сопутствующие нарушения состояния травмированных органов и тканей; особенности окружающей среды. ТРАВМАТИЗМ – это совокупность травм у определённого контингента лиц, которые могут быть объединены различными социальными факторами за определённый промежуток времени. Производственный травматизм: промышленный и сельскохозяйственный. Непроизводственный травматизм: бытовой, спортивный, транспортный, детский, техногенный, природный и т.д. Организация хирургической помощи при травмах: ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ЭВАКУАЦИЯ В МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ амбулаторное лечение (90%) стационарное лечение (10%) РЕАБИЛИТАЦИЯ В прошлом травматология была огромной по объёму дисциплиной, охватывающей все проблемы диагностики и лечения самых разнообразных повреждений. В настоящее время из неё выделился ряд отдельных специализированных направлений, а само понятие и предмет травматологии заметно сузились. Предметом современной травматологии являются изменения в организме, происходящие при воздействии внешних факторов механического характера. Однако и при этом имеется ряд особенностей: 1. Повреждения внутренних органов обычно рассматривают в вопросах частной хирургии, так как методы их диагностики и лечения довольно специфичны и, прежде всего, определяются особенностями расположения, строения и функций поврежденных органов. Более того, пациенты с повреждениями внутренних органов обычно проходят лечение в соответствующих профильных отделениях (нейрохирургии, абдоминальной/ торакальной хирургии и т.д.). 2. Все травмы в зависимости от наличия повреждения покровных тканей делят на открытые и закрытые. При этом лечение открытых повреждений является общехирургической проблемой. Учение о ранах является основой работы любого хирурга, так как охватывает проблемы диагностики и лечения не только случайных механических повреждений, но и операционных ран, гнойных ран и т.д. С учётом перечисленных особенностей современных повреждений и оказания помощи пострадавшим предметом травматологии в настоящее время по существу является диагностика и лечение механических повреждений мягких тканей и костей, то https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 56 из 115 есть опорно-двигательного аппарата. В этом отношении к травматологии очень близка ортопедия. Ортопедия – это наука о распознавании и лечении нарушений развития, повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий. Методы лечения в травматологии и ортопедии очень близки, если не сказать идентичны. Именно поэтому в настоящее время выделена специальность «травматология и ортопедия» Вопрос 100. Особенности обследования и лечения больных с острой травмой. - обследование в остром периоде, непосредственно после получения травмы на фоне болевого шока, стрессовой ситуации, - оказание экстренной МП по поводу осложнения травмы - при исследовании ОДА необходимо определение специальных симптомов. 1. Жалобы (боль, нарушение функций, их связь, нарушение чувствительности, судороги, похолодания конечностей) 2 Особенности сбора анамнеза: • механизм травмы (величина внешней силы, точка приложения силы, напрвление действия силы, характер произошедших изменений) • обстоятельства травмы • особенности истории жизни 3. особенности объективного обследования: • оценка тяжести состояния (сознание, показатели гемодинамики, адекватность дыхания) 3 возможных осложнения: кровотечение, повреждение внутренних органов, травматический шок • особенности местного обследования: осмотр (симметричность, вынужденное положение, наличие гематом, нарушения целостности кожных покровов).Пальпация (болезненность, локализация костная крепитация, патологическая подвижность, подкожная эмфизема). Определение объема движений. Исследование переферического кровообращения и иннервации (цвет, наличие пульсации магистральных артерий, отек дистальнее повреждения) 4.дополнительные методы исследования: рентгеновское исследование, томография, ЯМР. Вопрос 101. Классификация повреждений. I. По виду агента, вызвавшего повреждение, различают: 1. механические травмы; 2. термические травмы; 3. химические травмы; 4. электрические травмы; 5. лучевые повреждения; 6. баротравмы; 7. психические травмы и т.д. II. По характеру повреждения различают: 1. отрытые и закрытые травмы; 2. проникающие и непроникающие травмы; 3. единичные и множественные травмы; 4. сочетанные и комбинированные травмы. Вопрос 102. Закрытые повреждения мягких тканей. К закрытым повреждениям мягких тканей относят: 1. сотрясения; 2. ушибы; 3. растяжения; 4. разрывы; 5. сдавления. Основные общие клинические признаки закрытых повреждений мягких тканей: спонтанная боль; отёк; гематома; нарушение функции. Общие принципы лечения закрытых повреждений мягких тканей: ➢ общее применение холода в течение первых 4х часов; ➢ давящая мягкая повязка; https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 57 из 115 ➢ если повреждается конечность, то её нужно иммобилизировать (обездвижить) и придать ей возвышенное положение; ➢ обезболивание. После стихания острого воспалительного процесса можно приступать к хирургическому лечению, а далее – проводить лечение, направленное на восстановление функций: ЛФК, массаж, прогревание и т.д. Синдром длительного сдавления ( КРАШ-СИНДРОМ ) – это патологическое состояние, обусловленное длительным (> 2-4 часов) сдавлением мягких тканей. Периоды развития краш-синдрома: 1. Период компрессии мягких тканей с развитием травматического и токсического шока возникает в первые сутки; 2. Период локальных изменений эндогенной интоксикации продолжается на протяжении первых четырёх суток; 3. Период осложнений характерен для 3-14 суток; 4. Период выздоровления. Этапы оказания медицинской помощи при краш-синдроме: I. ПОМОЩЬ В ОЧАГЕ МАССОВОГО ПОРАЖЕНИЯ: 1. обезболивание; 2. наложение жгута на повреждённую конечность; 3. освобождение конечности от завала; 4. механическая очистка ран и наложение на них защитных повязок; 5. тугое бинтование конечности; 6. холод повреждённой конечности; 7. иммобилизация. II. КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ: 1. продолжение борьбы с шоком, коррекция волемических расстройств; 2. дезинтоксикационная терапия; 3. антибактериальная терапия; 4. терапия, направленная на улучшение реологических свойств. III. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ: то же, что II ЭТАП + ликвидация погибших тканей (в т.ч. и ампутация) + экстракорпоральные методы очищения крови (гемодиализ, гемосорбция и т.д.). Вопрос 103. Вывихи. Классификация. ВЫВИХ – это стойкое полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения суставных поверхностей. ПОДВЫВИХ – это неполное смещение суставных поверхностей. Классификация вывихов: ➢ Врождённые (полученные при внутриутробном развитии) и приобретённые (полученные при родах и в последующем); ➢ Приобретённые вывихи подразделяются на травматические (полученные вследствие травмы) и патологические (полученные вследствие болезни костей и суставов); ➢ По времени, прошедшим с момента возникновения вывиха, различают свежие (не более 3х дней с момента травмы), несвежие (от 3х дней до 3х недель) и застарелые (> 3х недель с момента травмы) вывихи; ➢ Вправимые и невправимые (вследствие разрыва суставной капсулы, при интерпозиции мягких тканей); ➢ Привычные вывихи – это вывихи, постоянно повторяющиеся в одном суставе. Клинические проявления вывихов: болевой синдром; деформация сустава; специфическое вынужденное положение конечностей; отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе; изменение относительной длины конечности (в основном – укорочение). Вопрос 104. Лечение вывихов. ПМП при вывихе: введение анальгетиков; транспортная иммобилизация; эвакуация пострадавшего в лечебное учреждение. Из методов диагностики вывихов для исключения внутрисуставного перелома используется рентгенография. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 58 из 115 ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВЫВИХОВ: I этап: вправление вывиха. 2 основных принципа: максимальная дестракция суставных концов; повторение движений конечности, совершённых при вывихе, но в обратной последовательности. II этап: иммобилизация конечности в виде наложения лангетной или мягкой повязки на срок не менее 3х недель; III этап: функциональная реабилитация сустава (ЛФК; физиотерапия; методы, улучшающие местное кровообращение; массаж; УВЧ и т.д.). Показания к хирургическому лечению вывихов: ➢ открытые вывихи; ➢ невправимые свежие вывихи; ➢ застарелые вывихи; ➢ привычные вывихи. Вопрос 105. Переломы. Определение и классификация переломов. ПЕРЕЛОМ – это нарушение анатомической целостности костной ткани. |