Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
Кровезамещающая жидкость должна отвечать следующим требованиям: 1. быть схожим по физико-химическим свойствам с плазмой крови; 2. полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами; 3. не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях; 4. не оказывать токсического действия на органы и ткани; 5. выдерживать стерилизацию, в течение длительного срока сохранять свои физико- химические и биологические свойства. Классификация кровезамещающих жидкостей. 1. Гемодинамические (противошоковые): Низкомолекулярные декстраны-реополиглюкин. Среднемолекулярные декстраны-полиглюкин. Препараты желатина-желатиноль. 2. Дезинтоксикационные: ➢ Низкомолекулярный поливинилпироллидол – гемодез. ➢ Низкомолекулярный поливиниловый спирт – полидез. 3. Препараты для парентерального питание: ❖ Белковые гидролизаты – гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, аминазол, гидролизин. ❖ Растворы аминокислот – полиамин, мариамин, фриамин. ❖ Жировые эмульсии – интралипд, липофундин. ❖ Сахара и многоатомные спирты – глюкоза, сорбитол, фруктоза. 4. Регуляторы водно – солевого и кислотно – основного состояния: • Солевые растворы – изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, лактосол, раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина. Кровезамещающие жидкости гемодинамического (противошокового) действия. Высокомолекулярные кровезаменители в основном являются гемодилютантами, способствуют повышению ОЦК и тем самым восстановлению уровня кровяного давления. Эти свойства используются при шоке, кровопотере. Кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия Показания к применению препарата тяжёлые гнойные воспалительные заболевания, сопровождающиеся гнойно – резорбтивной лихорадкой, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравматические состояния. Препараты для парентерального питания. Их применяют для восполнения питательной функции крови. Препараты представляют собой растворы гидролиза белков ( гидролизаты ) , содержат заменимые и незаменимые аминокислоты и низкомолекулярные пептиды. Электролитные растворы. Электролитные растворы улучшают реологические свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотери, тяжелых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточного пространства в кровеносное русло, что приводит к дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Основной путь введения препаратов- внутривенный, как исключение подкожный. Вопрос 64. Открытие обезболивания и история анестезиологии. До середины XIX века хирурги не могли справиться с болью во время операции, что значительно тормозило развитие хирургии. В 1800 году Деви открыл своеобразное действие закиси азота (N 2 O), назвав его «веселящим газом», а в 1818 году Фарадей обнаружил дурманящее и подавляющее чувствительность действие диэтилового эфира, в связи с чем Деви и Фарадей предположили возможность использования этих веществ для https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 34 из 115 обезболивания при хирургических операциях. В 1844 году дантист Уэллс, будучи сам пациентом, применил для обезболивания закись азота. Вскоре он применил это же вещество при проведении операции, во время которой его пациент едва не погиб. В 1846 году американский химик Джексон и зубной врач Мортон показали, что вдыхание паров диэтилового эфира выключает сознание и приводит к потере болевой чувствительности, и предложили использовать диэтиловый эфир при экстракции (удалении) зубов. Датой рождения анестезиологии считают 16 октября 1846 года, когда 20-летнему больному Джон Уоррен удалил под наркозом опухоль подчелюстной железы. Наркотизировал больного диэтиловым эфиром дантист Уильям Мортон. 7 февраля 1847 года первую в России операцию под эфирным наркозом провёл Фёдор Иванович Иноземцев. Николай Иванович Пирогов применял наркоз на поле боя, изучал различные способы введения диэтилового эфира (в трахею, кровь, ЖКТ), стал автором прямокишечного наркоза. История ингаляционного наркоза: ➢ В 1847 году Дж. Симпсон применил хлороформный наркоз; ➢ В 1895 году стали применять хлорэтиловый наркоз; ➢ В 1934 году был применён циклопропан, а Уотерс предложил включать в дыхательный контур наркозного аппарата поглотитель углекислоты; ➢ В 1956 году стали применять галотан, в 1959 году – метоксифлуран; ➢ В настоящее время для ингаляционного наркоза применяют галотан, изофлуарон, энфлуран. История внутривенного наркоза: ➢ В 1902 году Кравков впервые применил внутривенный наркоз гедоналом; ➢ В 1926 году вместо гедонала стали применять авертин; ➢ В 1927 году было использовано первое наркотическое вещество барбитурового ряда – перноктон; ➢ В 1934 году открыт тиопентал натрий – барбитурат, до сих пор использующийся в анестезиологии; ➢ В 1960 годах появились оксибат натрия и кетамин, также применяемые до сих пор; ➢ В настоящее время появилось большое количество новых препаратов для внутривенного наркоза (метогекситал, пропофол). Создание аппаратов для ИВЛ (Роберт Макинтош – основатель первой кафедры анестезиологии в Оксфордском университете в 1937 году) и внедрение в практику миорелаксантов (Грифиттс, 1942 г.) способствовали широкому распространению эндотрахеального наркоза – основного современного способа обезболивания при обширных травматических операциях. С 1946 года эндотрахеальный наркоз начали с успехом применять в России. В 1897 году русский учёный Василий Константинович Анреп открыл местные анестезирующие свойства кокаина, а в 1905 году Эйнгорн ввёл в практику менее токсичный прокаин, что послужило началом развития местного обезболивания. Большой вклад в развитие местной анестезии внёс русский учёный Александр Васильевич Вишневский, который создал оригинальный метод инфильтрационной местной анестезии, который стал основным видом обезболивания в СССР, практически вытеснив другие методы местной анестезии и сузив показания к наркозу. В 1899 году А. Бир разработал основы спинномозговой и перидуральной анестезии. В России метод спинномозговой анестезии впервые стал широко использовать Яков Борисович Зельдович. Вопрос 65. Основные виды обезболивания. Подготовка к анестезии (премедикация). ОБЕЗБОЛИВАНИЕ – это система мер, применяемых в хирургии с целью выключения болевых ощущений. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ местная анестезия наркоз (общая анестезия) – это искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в той или иной области тела, которое – это искусственно вызванное обратимое состояние, характеризующееся временной утратой сознания, чувствительности и https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 35 из 115 достигается с помощью воздействия специальных лекарственных средств на периферические структуры нервной системы. мышечного тонуса, а также подавлением большинства рефлексов вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС. Подготовка пациента к анестезии: I. Осмотр больного анестезиологом – проводится балльная оценка ТРЁХ основных показателей состояния больного (общее состояние, объём и характер операции, вид анестезии) для того, чтобы анестезия не была вреднее операции. II. Премедикация – это введение медикаментозных средств перед операцией с целью предотвращения возможных неблагоприятных воздействий анестезии и операции. Она необходима для снижения эмоционального возбуждения, реакций на внешние раздражители; нейровегетативной стабилизации; создания оптимальных условий для действия анестетиков и профилактики аллергии на них. Для премедикации используют следующие группы препаратов: 1. Снотворные (барбитураты, фенобарбитал); 2. Транквилизаторы, оказывающие снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнестическое действие (диазепам); 3. Нейролептики (галоперидол); 4. Антигистаминные препараты (хлоропирамин); 5. Наркотические анальгетики устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффекты, потенцируют действие анестетиков (морфин); 6. Антихолинергические препараты блокируют вагусные рефлексы (атропин). Схемы премедикации: а) перед экстренной операцией: наркотический анальгетик + атропин (антигистаминные – по показаниям); б) перед плановой операцией: на ночь – снотворное + транквилизатор; утром – нейролептик + транквилизатор; за 30 мин до операции – наркотический анальгетик + антихолинергичемкий п-т + антигистаминный п-т. Вопрос 66. Общее обезболивание. Теории наркоза. Классификации наркоза. Наркоз (общая анестезия) – это искусственно вызванное обратимое состояние, характеризующееся временной утратой сознания, чувствительности и мышечного тонуса, а также подавлением большинства рефлексов вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС. Теории наркоза: 1) Коагуляционная теория: анестетики вызывают свёртывание внутриклеточного белка, что приводит к нарушению функций нервных клеток; 2) Липоидная теория: в нервных клетках много липоидов, а анестетики обладают липоидотропностью, поэтому богатое насыщение мембран нейронов анестетиками приводит к блокаде обмена веществ в этих клетках; 3) Теория поверхностного натяжения: анестетики с высокой липоидотропностью снижают силу поверхностного натяжения на границе [клеточная мембрана à межклеточное вещество], вследствие чего они легко проникают через эту мембрану; 4) Окислительно-восстановительная теория: анестетики ингибируют ферментные комплексы, обеспечивающие ОВР в нейронах; 5) Гипоксическая теория: анестетики нарушают энергетику клеток, что приводит к торможению ЦНС; 6) Теория водных микрокристаллов: анестетики в водном растворе образуют кристаллы, препятствующие прохождению Na + , K + , Ca 2+ (3 потенциалобразующих катиона) через клеточную мембрану, что блокирует процессы деполяризации и формирования ПД; 7) Мембранная теория: анестетики вызывают изменение физико-химических свойств биомембран, что нарушает процесс транспорта ионов Na + , K + , Ca 2+ и таким образом влияет на формирование и проведение ПД; 8) В настоящее время известно, что анестетики действуют на уровне нейрональных синапсов, но по поводу непосредственного механизма их действия существует несколько точек зрения: закрытие Na + и K + каналов, торможение ПД на пресинаптической мембране, угнетение образования медиатора, снижение чувствительности рецепторов к медиатору на постсинаптической мембране; 9) Ретикулярная теория наркоза: анестетики оказывают тормозящее действие на https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 36 из 115 ретикулярную формацию ствола мозга, что приводит к снижению её восходящего активирующего влияния на вышележащие отделы. Классификация наркоза: I. По факторам, влияющим на ЦНС: 1. Фармакодинамический наркоз (воздействие фарм. препаратами); 2. Электронаркоз (воздействие электрическим полем); 3. Гипнонаркоз (воздействие гипнозом). II. По способу введения анестетиков: 1. Ингаляционный наркоз – введение препаратов через дыхательные пути: масочный, эндотрахеальный, эндобронхиальный; 2. Неингаляционный наркоз: введение препаратов внутривенно или внутримышечно. III. По количеству используемых препаратов: 1. Мононаркоз – использование одного препарата; 2. Смешанный наркоз – использование ≥2 препаратов; 3. Комбинированный наркоз – использование различных средств для наркоза или сочетание их с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). IIII. По применению на различных этапах операции: 1. Вводный наркоз – кратковременный, быстронаступающий, без фазы возбуждения наркоз. Используют для быстрого усыпления больного и для уменьшения количества основного наркотического вещества; 2. Поддерживающий (главный, основной) наркоз применяют на протяжении всей операции; 3. Базисный наркоз – поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата. Вопрос 67. Ингаляционный наркоз. Виды ингаляционного наркоза. По способу введения наркотической смеси различают следующие виды ингаляционного наркоза: 1. МАСОЧНЫЙ НАРКОЗ: наркотическая смесь с помощью масок подаётся к верхним дыхательным путям, откуда под влиянием спонтанного дыхания или с помощью ИВЛ она поступает в альвеолы лёгких. При масочном наркозе необходимо следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают вперёд нижнюю челюсть или применяют воздуховоды; 2. ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ (интубационный) НАРКОЗ: наркотическая смесь подаётся в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводят интубацию трахеи. Техника: Интубацию трахеи проводят, в основном, при выключении сознания. Осуществляют её оро- или назотрахеально (через рот или нос, соотв.). При оротрахеальной интубации вводят ларингоскоп à его клинком поднимают надгортанник à по каналу клинка ларингоскопа вводят интубационную трубку à проводят её через голосовую щель. После этого извлекают клинок ларингоскопа à делают несколько вдохов с помощью ИВЛ, проверяя вентиляцию обоих лёгких (с помощью фонендоскопа) à раздувают манжету интубационной трубки (для создания герметичности системы вентиляции) à фиксируют интубационную трубку и начинают через неё вентиляцию. 3. ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫЙ НАРКОЗ: используют редко: при некоторых операциях на лёгких, когда необходимо вентилировать одно лёгкое или оба лёгких, но в разных режимах. ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ наркоз обладает рядом преимуществ: а) возможность чёткого дозирования анестетика; б) быстрое управление наркозом; в) надёжная проходимость дыхательных путей; г) предупреждение развития аспирационных осложнений; д) возможность санации трахеобронхиального дерева. Вопрос 68. Препараты для ингаляционного наркоза и их классификация. I. ЖИДКИЕ (ПАРООБРАЗУЮЩИЕ) ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ: 1. ДИЭТИЛОВЫЙ ЭФИР и ХЛОРОФОРМ не применяются в современной анестезиологии и имеют лишь историческое значение; https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 37 из 115 2. ГАЛОТАН (сильный галогенсодержащий анестетик) вызывает быстрое наступление общей анестезии и быстрое пробуждение, не оказывая раздражающего действия на слизистые; угнетает секрецию слюнных желёз; вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты. НО! Депрессивно воздействует на ССС: угнетает сократительность миокарда, снижает давление. 3. МЕТОКСИФЛУРАН (галогенсодержащий анестетик) вызывает мощный анальгетический эффект с минимальным токсическим влиянием на организм. НО! При высокой дозировке и длительной анестезии отрицательно воздействует на сердце, дыхательную систему и почки. Применяется для аутоаналгезии * ; 4. ЭНФЛУРАН (фторированный эфир) вызывает мощный анальгетическим эффект, причём происходит быстрая индукция наркоза и быстрое пробуждение. Стабилизирует гемодинамику, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие. Изомены энфлурана (ИЗОФЛУРАН, ДЕСФЛУРАН и СЕВОФЛУРАН) в настоящее время являются основными препаратами для ингаляционного наркоза, т.к. являются наименее токсичными, чем энфлуран и галотан. II. ГАЗООБРАЗНЫЕ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ: 1. ЗАКИСЬ АЗОТА – наименее токсичный общий анестетик, вызывающий быструю индукцию наркоза и быстрое пробуждение. НО! Не даёт достаточной глубины наркоза, недостаточно угнетает рефлексы и не обеспечивает миорелаксации и поэтому не применяется в виде мононаркоза при полостных вмешательствах; 2. ЦИКЛОПРОПАН даёт мощный наркотический эффект, вызывает быструю индукцию наркоза и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые дыхательных путей, оказывает миорелаксирующий эффект. НО! Возможно нарушение деятельности дыхательной и СС систем, поэтому не применяется широко. Взрывоопасен; 3. КСЕНОН (инертный газ) вызывает наркотический эффект в 1,5-2 раза выше закиси азота, не раздражает дыхательные пути, не вызывает аллергических реакций, не оказывает токсическое действие на организм, не метаболизируется и выводится в неизменном виде лёгкими. Наступление состояния наркоза и выход из него происходят в короткие сроки (3-5 мин). Не является канцерогеном, безопасен для плода. Вопрос 69. Наркозно-дыхательная аппаратура. Принципиальное устройство наркозного аппарата. Дыхательные контуры. Наркозные аппараты предназначены для создания газовой смеси с точным дозированием анестетиков и обеспечением условий поддержания необходимого количества O 2 и CO 2 для введения в дыхательные пути пациента. Все наркозные аппараты позволяют производить вентиляцию ручным способом и автоматически с помощью аппаратов ИВЛ. Основные компоненты наркозного аппарата: ➢ Дозиметр служит для измерения и регулирования потока газов, поступающих в аппарат по шлангам от их источников. Газы обычно хранятся в баллонах, находящихся в специальном помещении, откуда по трубам поступают в операционную, реанимацию и противошоковую палату; ➢ Испаритель предназначен для превращения жидких анестетиков в пар и дозированного поступления его в дыхательную систему; ➢ Дыхательный блок состоит из: адсорбера, который служит для поглощения СО 2 с помощью содержащейся в нём натронной извести, называемой поглотителем; клапана вдоха и клапана выдоха, обеспечивающих направление газового потока: предохранительный клапан осуществляет сброс дыхательной смеси во внешнюю среду при превышении максимально допустимого давления в системе, а нереверсивный клапан обеспечивает разделение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха; дыхательного мешка, необходимого для ручного нагнетения смеси в дыхательные пути и для накопления избыточной смеси. В зависимости от устройства и работы дыхательного блока возможно использование различных ДЫХАТЕЛЬНЫХ КОНТУРОВ: 1. открытый контур – анестетик поступает в организм вместе с атмосферным воздухом и выдыхается также в атмосферу. Применяется редко. Пример: маска Эсмарха; 2. полуоткрытый контур – анестетик поступает в лёгкие пациента вместе с кислородом из баллона, а выдох происходит в атмосферу; 3. полузакрытый контур – анестетик поступает в лёгкие пациента вместе с кислородом из баллона, а выдох происходит частично в атмосферу, частично – в аппарат; https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 38 из 115 |