Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИБИОТИКОВ: I. Антибиотики группы пенициллина ингибируют синтез клеточной стенки: 1. биосинтетические пенициллины (бензилпенициллина натриевая, калиевая, новокаиновая соли); 2. пролонгированные пенициллины (бициллин-1,3,5); https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 4 из 115 3. полусинтетические пенициллины (оксациллин, амоксициллин); 4. комбинированные пенициллины (аугментин). II. Антибиотики группы тетрациклинов подавляют функции рибосом микроорганизмов (тетрациклин, метациклин и др.). III. Антибиотики группы хлорамфеникола нарушают синтез белка в микроорганизмах (левомицетин, синтомицин и др.). IIII. Антибиотики группы макролидов нарушают синтез белка в микроорганизмах (эритромицин, олететрин, азитромицин). V. Антибиотики группы аминогликозидов нарушают синтез клеточной стенки (амикацин, гентамицин, канамицин). VI. Антибиотики группы цефалоспоринов (4 поколения): цефазолин; цефамандол; цефтриаксон); цефпиром. VII. Антибиотики группы рифампицина нарушают синтез белка в микроорганизмах (рифаксимин, рифампицин и др.). VIII. Группа противогрибковых антибиотиков (леворин, нистатин). IX. Линкозамиды нарушают синтез белка в микроорганизмах (линкомицин). X. Гликопептиды изменяют проницаемость и биосинтез клеточной стенки, синтез РНК бактерий (ванкомицин, тейкопланин). XI. Стрептомицины (стрептомицин). XII. Фторхинолоны подавляют ДНК-гиразу микроорганизмов (норфлоксацин). XIII. Карбопенемы нарушают синтез клеточной стенки (меропенем, тиенам). ______________________________________________________________________ *Перечисленные антибиотики имеют широкий спектр действия, кроме МАКРОЛИДОВ, действующих только на Гр+ бактерии, и ПРОТИВОГРИБКОВЫХ антибиотиков. Вопрос 10. Основные принципы классической и современной антибиотикотерапии. Антибиотикопрофилактика. Основные принципы антибиотикотерапии: ➢ Применять антибиотики по строгим показаниям; ➢ Применять для лечения только тот антибиотик, к которому чувствительна микрофлора очага поражения, основываясь на результатах бактериологического исследования. Менять антибиотик при его неэффективности; ➢ Назначать антибиотик в дозах, обозначенных в инструкциях по их применению. Назначать максимальные терапевтические дозы препаратов (при тяжёлых инфекциях – субтоксические); ➢ Не проводить коротких и длительных курсов антибиотикотерапии. Применять антибиотики курсами с продолжительностью от 5-7 до 14 суток. Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной концентрации препарата в плазме крови; ➢ Не назначать сочетание антибиотиков одной группы; ➢ При одновременном применении нескольких антибиотиков следует учитывать возможность их сочетания; ➢ Учитывать возможные побочные действия антибиотиков. Тщательно собирать аллергологический анамнез у пациентов перед антибиотикотерапией; ➢ Использовать оптимальный путь введения препаратов: o поверхностная антибиотикотерапия – промывание ран; o внутриполостная антибиотикотерапия – введение антибиотика в грудную, брюшную полости, полость сустава; o глубокая антибиотикотерапия – внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение препарата; o пероральный способ – применение антибиотика «через рот». В последние годы принципы рациональной антибиотикотерапии существенно дополнены. В отличие от этиотропной терапии, в которой выбор препарата зависит от результата микробиологического исследования, в эмпирической терапии назначения антибиотиков проводится, когда ещё не выяснен штамм микроорганизмов и не определена его чувствительность к антибиотикам. Именно в этой области появляются 2 современных принципа антибиотикотерапии. Оба принципа предполагают высокую вероятность достижения клинического эффекта (принцип максимального спектра, конечно, большую), но при необходимо учитывать, что чем шире спектр антибиотика, тем больше вероятность формирования резистентных штаммов микроорганизмов и неэффективности применения курсов других антибиотиков. ПРИНЦИПЫ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИНЦИП МАКСИМАЛЬНОГО СПЕКТРА ПРИНЦИП РАЗУМНОЙ ДОСТАТОЧНОСТИ https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 5 из 115 назначение антибиотиков максимального спектра действия и наибольшей эффективности для обеспечения наибольшей вероятности уничтожения возбудителя заболевания. Назначение препарата не самого широкого спектра, но достаточно эффективного в отношении предполагаемого возбудителя. Антибиотикопрофилактика. Для профилактики послеоперационных осложнений наиболее важно создать бактерицидную концентрацию препарата в плазме крови и зоне операции на момент выполнения разреза и в течение 1-2 суток после вмешательства. Поэтому антибиотики вводят с премедикацией или при вводном наркозе и продолжают вводить в течение 1-2 суток послеоперационного периода. Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики являются цефалоспорины II и III поколений, амоксициллин. Вопрос 11. Осложнения антибиотикотерапии. ➢ Аллергические реакции: аллергическая сыпь (крапивница), отёк Квинке, нарушение дыхания, бронхоспазм, анафилактический шок; ➢ Токсическое действие на внутренние органы: нарушение слуха (ототоксичные антибиотики), нарушение функцй печени и почек (гепато- и нефротоксичные антибиотики соответственно); ➢ Дисбактериоз возникает в основном у детей и при длительном применении антибиотиков, особенно широкого спектра действия; ➢ Формирование устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов приводит к неэффективности последующей антибиотикотерапии этими фармакологическими препаратами. Вопрос 12. Асептика. Основные пути распространения инфекции. АСЕПТИКА – это совокупность методов и приёмов хирургической работы, имеющая целью предупредить проникновение возбудителей в рану, создать безмикробные, стерильные условия для всей хирургической работы путём использования ряда организационных мероприятий, технических средств и физических факторов. Существует 2 основных правила асептики: 1. ВСЁ, ЧТО СОПРИКАСАЕТСЯ С РАНОЙ, ДОЛЖНО БЫТЬ СТЕРИЛЬНО; 2. ВСЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЬНЫЕ ДОЛЖНЫ БЫТЬ РАЗДЕЛЕНЫ НА 2 ПОТОКА: «ЧИСТЫЕ» И «ГНОЙНЫЕ". Основные пути распространения инфекции. По отношению к организму больного возможны экзогенные (находящиеся вне организма) и эндогенные (находящиеся внутри организма) источники и пути распространения инфекции. Источником экзогенной инфекции являются больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители, реже – животные. В рану микроорганизмы могут проникнуть 3мя путями. ЭКЗОГЕННЫЕ ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ воздушно-капельный контактный имплантационный Инфекция вызвана возбудителями, содержащимися в мельчайших капельках пота и верхних дыхательных путях. Инфекция передаётся через предметы, соприкасающиеся с раной в процессе операции или манипуляции. Инфекция передаётся через умышленно оставленный в ране инородный материал (например, шовный). Источником эндогенной инфекции являются хронические воспалительные процессы в организме, как вне зоны операции, так и в органах, на которых проводится операция, а также микрофлора полости рта, кишечника, дыхательных путей и пр. ЭНДОГЕННЫЕ ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Гематогенный лимфогенный контактный Инфекция передаётся через кровь из очага воспаления, расположенного вне зоны операции. Инфекция передаётся через лимфу из очага воспаления, расположенного вне зоны операции. Инфекция передаётся при попадании в рану экссудата, гноя, кишечного содержимого, или при переносе микрофлоры на инструментах или перчатках. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 6 из 115 Вопрос 13. Профилактика воздушно-капельной инфекции. Особенности организации и устройства хирургического стационара, хирургического отделения, операционного блока. При воздушно-капельном пути распространения инфекции микроорганизмы попадают в рану из окружающего воздуха, где они находятся на частицах пыли или в каплях выделений из верхних дыхательных путей. Для профилактики воздушно-капельной инфекции применяют комплекс мер, главные из которых – организационные мероприятия, связанные с особенностью работы хирургических отделений и стационара в целом. Основными структурными подразделениями хирургического стационара являются: Приёмное отделение состоит из вестибюля, регистратуры, справочного бюро и смотровых кабинетов, а также лаборатории, диагностических кабинетов, палат, операционных, перевязочных и реанимационного зала. В приёмном отделении проводят регистрацию больных, врачебный осмотр, обследование, санитарно-гигиеническую обработку поступивших пациентов, после чего их транспортируют в лечебно-диагностические отделения. Санитарно-гигиеническая обработка включает гигиеническую ванну и переодевание больного. При обнаружении педикулёза проводят специальную обработку: мытьё с мылом под душем, стрижку волос, обработку 50% мыльно- сольвентовой пастой, дезинфекцию и дезинсекцию белья одежды и обуви; Лечебно-диагностическое отделение включает палаты для больных, пост медицинской сестры, процедурный кабинет, чистую и гнойную перевязочную, санитарную комнату, лечебные и диагностические кабинеты, кабинеты заведующего отделением и старшей медицинской сестры, ординаторскую, сестринскую. Как обязательный компонент предупреждения распространения инфекции в хирургическом отделении рассматривают регулярную уборку и проветривание помещений, пропускной режим, ношение медицинским персоналом спецодежды. Ежедневно утром и вечером проводят влажную уборку помещений хирургического отделения с применением антисептических средств. Стены моют и протирают влажной тряпкой 1 раз в 3 дня. Генеральную уборку в палатах проводят 1 раз в месяц, а в процедурном и перевязочном кабинетах – 1 раз в неделю. В отделениях существует график проветривания помещений, что до 30% снижает обсеменённость воздуха. В хирургическом отделении не может быть постоянного свободного присутствия посетителей. Кроме того, необходимо контролировать их внешний вид, одежду, состояние. Использование медицинским персоналом спецодежды в хирургическом отделении ОБЯЗАТЕЛЬНО: все работники должны иметь сменную обувь, халаты или специальные костюмы. Сотрудники, приходя на работу, принимают душ, снимают с себя повседневную одежду и надевают костюмы (халаты). В перевязочной, процедурном кабинете, операционной, послеоперационных палатах и отделении реанимации необходимо ношение колпаков; Операционный блок всегда должен располагаться отдельно от хирургических отделений. Именно здесь необходимо строжайшее соблюдение правил асептики. Для предотвращения загрязнённости воздуха в непосредственной близости от операционной раны при организации операционного блока соблюдается принцип зональности. Существуют 4 зоны стерильности в операционном блоке: 1. Зона абсолютной стерильности: операционная, стерилизационная; 2. Зона относительной стерильности: предоперационная, наркозная, моечная; 3. Зона ограниченного режима: аппаратная, коридор, а также помещения для хранения крови, гипсовых бинтов и пр., комнаты для хирургов, операционных сестёр и сестёр-анестезистов, протокольная, материальная; 4. Зона общего режима (нестерильная): кабинет заведующего, комната старшей медицинской сестры, помещение для грязного белья и отходов. Порядок работы операционной: 1. строжайшее соблюдение правил асептики; 2. разделение операционных на чистые и гнойные, плановые и экстренные; 3. порядок операций в соответствии со степенью инфицирования: сначала проводят операции с меньшей степенью инфицированности, потом – с большей степенью инфицированности; 4. ношение масок, вентиляция, бактерицидные лампы, гигиена персонала. Вопрос 14. Виды уборки операционной, разделение потоков больных, борьба с воздушно- капельной инфекцией. В операционной необходимо поддерживать определённую температуру (21-24 о С по СанПиНу и 22-25 о С по лекции), влажность и чистоту воздуха. Виды уборки в операционной: ➢ Предварительная уборка проводится в начале дня перед операциями. Она включает вытирание пыли с горизонтальных поверхностей, подготовку стерильного стола и необходимых https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 7 из 115 инструментов; ➢ Текущая уборка проводится во время операционного вмешательства. Она включает периодическое удаление во время операции использованного перевязочного материала и белья, помещение резецированных органов в специальные ёмкости, постоянный контроль чистоты помещения и устранение возникающих загрязнений; ➢ Послеоперационная уборка проводится после каждой операции. Она включает вынос из операционной всех отработанных материалов, протирание операционного стола раствором антисептика, смену белья, при необходимости – мытьё пола, горизонтальных поверхностей, подготовка инструментов и стерильного столика для следующей операции; ➢ Заключительная уборка проводится в конце рабочего дня после всех операций. Она включает проведение послеоперационной уборки, обязательное мытьё полов и горизонтальных поверхностей, вынесение всего перевязочного материала и белья, включение бактерицидной лампы; ➢ Генеральная уборка в операционной проводится ОДИН РАЗ В НЕДЕЛЮ. Она включает обработку всех поверхностей с применением антисептических растворов. Разделение «чистых» и «гнойных» больных – основной принцип асептики. При наличии в больнице только одного хирургического отделения в нём специально выделяют палаты для гнойных больных, при этом в таком отделении должны располагаться ДВЕ (а не одна) перевязочные: для «чистых» и «гнойных» больных соответственно. Если в больнице несколько хирургических отделений, их разделяют на чистые и гнойные. Методы борьбы с воздушно-капельной инфекцией: ➢ Ношение масок обязательно в операционной и перевязочной, при эпидемии гриппа – в палатах, а также при выполнении любых манипуляций, связанных с нарушением покровных тканей. ➢ Использование бактерицидных ламп обязательно должно осуществляться в операционных, перевязочных и процедурных кабинетах, послеоперационных палатах и палатах для гнойных больных; ➢ Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижают загрязнённость воздуха микробами. В особо «чистых» местах, например, в операционной, вентиляция должна быть ПРИТОЧНОЙ (приток воздуха должен преобладать над вытяжкой), а в инфекционных отделениях, наоборот, ВЫТЯЖНОЙ; ➢ Соблюдение личной гигиены больными и медицинским персоналом. При поступлении в хирургическое отделение больные проходят через санпропускник в приёмном отделении (санобработка, переодевание одежды, контроль на педикулёз). Тяжелобольным в соблюдении правил личной гигиены помогают медицинские сёстры. Постельное и нательное бельё пациентам необходимо менять не реже, чем раз в неделю. Медицинский персонал один раз в 3 месяца проходит обследование на носительство стафилококка в носоглотке. При положительном результате сотрудник временно отстраняется от работы, в течение 3-4 дней закапывает в нос антисептик (хлоргексидин), регулярно проводит полоскание зева, после чего у него повторно берут мазок из носоглотки. Вопрос 15. Профилактика контактной инфекции. Общие принципы и способы стерилизации. Профилактика контактной инфекции сводится к осуществлению одного из главных принципов асептики: «ВСЁ, ЧТО СОПРИКАСАЕСТЯ С РАНОЙ, ДОЛЖНО БЫТЬ СТЕРИЛЬНО». С раной контактируют хирургические инструменты, перевязочный материал и хирургическое бельё, руки хирурга, операционное поле (кожа больного). СТЕРИЛИЗАЦИЯ – это полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов и их спор путём воздействия на него физическими или химическими факторами. Существует 3 принципа стерилизации: 1. быть эффективными в плане бактерицидной и спорицидной активности; 2. быть безопасными для больных и медицинского персонала; 3. не должны ухудшать рабочие свойства инструментов. Физические методы стерилизации: ➢ Ранее использовали обжигание и кипячение; ➢ Автоклавирование – это способ стерилизации, при котором действующим агентом является горячий пар. Стерилизуемые материалы загружают в автоклав в специальных металлических коробках (биксах Шиммельбуша), имеющих боковые отверстия, которые перед стерилизацией открывают. Существует 3 основных режима стерилизации: при давлении 1,1 атм. (t=119,6 о С) – 1 час, при давлении 1,5 атм. (t=126,8 o C) – 45 мин; при давлении 3 атм. (t=132,9 o C) – 30 мин. По окончании стерилизации отверстия в стенках биксов закрывают и отмечают дату стерилизации. Закрытый бикс сохраняет стерильность в течение 72 часов. ➢ |