Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
ЭКЗАМЕН. ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ Вопрос 1. История хирургии. Основные этапы развития хирургии. ХИРУРГИЯ – это раздел клинической медицины, изучающий болезни и повреждения, при диагностике и лечении которых используются методы и приёмы, сопровождающиеся нарушением целостности покровных тканей. Хирургия начала развиваться практически с зарождения человечества, но как наука она сформировалась в XIX веке. В истории хирургии выделяют 5 периодов: I. ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД (до 16 века): В Древнем мире ещё до н.э. успешно проводились ампутация конечностей, остановка кровотечений, удаление камней из мочевого пузыря, трепанация черепа, применялись различные повязки, многие хирургические инструменты. Здесь выполняли кесарево сечение, ринопластику. Древними индийцами описана клиника многих заболеваний. В трудах древнегреческого врача Гиппократа, отражаются основные принципы лечения ран с учётом гнойных осложнений. Корнелий Цельс в I веке н.э. предложил накладывать лигатуру на кровоточащий сосуд и описал классические признаки воспаления (жар, боль, краснота, отёк). Клавдий Гален ввёл в медицину экспериментальный метод исследования, предложены новые шовные материалы (шёлк, струнные нити). Авиценнапредложил использовать вино для дезинфекции ран, впервые применил шов нерва, использовал для лечения переломов гипсовую повязку. В средние века развитие хирургии временно прекратилось. Запрет церкви на вскрытие трупов остановил развитие анатомии и хирургии. Хирургия была отлучена от медицины и приравнена к цеху цирюльников (парикмахеров), которые стригли, брили и лечили кровопусканием. Людям приходилось учиться хирургии друг у друга и передавать хирургические навыки из поколения в поколение. II. АНАТОМО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД (16-19 века): Первым выдающимся анатомом-исследователем строения человеческого тела стал Андреас Везалий (1515-1564), который опроверг многие положения средневековой медицины. Парацельс (1493-1541) применял для лечения ран различные химические вещества. Амбруаз Паре (1517-1590) разработал технику ампутаций. Наиболее важным событием в развитии хирургии эпохи Возрождения стало открытие в 1628 году Уильямом Гарвеем законов кровообращения: он установил, что сердце – насос, а артерии и вены – единая система сосудов; впервые выделил большой и малый круги кровообращения, опроверг представления о том, что в сосудах лёгких циркулирует воздух. Важным событием XVII века стало первое переливание крови человеку, выполненное Жаном Дени в 1667 году. В 1731 году в Париже была учреждена Хирургическая академия, вскоре в Англии открылись хирургические госпитали и медицинские школы для обучения хирургов. III. ПЕРИОД ВЕЛИКИХ ОТКРЫТИЙ (19-20 века): Развитие хирургии в этот период связано с 3мя фундаментальными достижениями: 1. Внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики (см. вопрос №2); 2. Возникновение анестезиологии (см. вопрос №64); 3. Открытие групп крови и возможности её переливания. В 1901 г. Карл Ландштейнер открыл 3 группы крови человека по способности сыворотки и эритроцитов крови людей вызывать склеивание эритроцитов. В 1907 году Янский доказал, что существует ещё одна группа крови. В 1910-1915 гг. рядом учёных был разработан способ стабилизации крови лимоннокислым натрием, что сделало возможным консервирование и хранение донорской крови. В 1919 г. Шамов, Еланский и Негров получили первые стандартные сыворотки для определения групп крови и произвели первое успешное переливание крови. В 1926 г. в Москве был создан первый в мире НИИ переливания крови, после чего стали появляться станции переливания крови, была создана система службы крови и донорства. В 1940 г. Ландштейнер и Винер открыли резус-фактор – вторую по значимости антигенную систему; IIII. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД (20 век): В это время хирурги уже могли применять хирургический метод не только как крайний способ спасти больного, но и как альтернативный способ лечения заболеваний, непосредственно не угрожающих жизни пациента. Теодор Кохер предложил применяемый до сих пор кровоостанавливающий зажим, разработал технику операций на щитовидной железе. Цезарь Ру предложил пластику пищевода тонкой кишкой, https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 1 из 115 способ операции при паховой грыже. Каррель в 1912 году получил Нобелевскую премию за разработку видов сосудистого шва. В США был создан крупнейший в мире центр хирургии с учётом последних достижений науки и техники, именно поэтому американские хирурги стояли у истоков кардиохирургии, современной сосудистой хирургии и трансплантологии. V. СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЯ (20-21 века): В настоящее время хирургия способна не только восстановить функции органа, но и заменить поражённый орган на донорский. Развитие техники позволили реконструировать тончайшие кровеносные и лимфатические сосуды, сшивать нервы. Стало возможным реплантировать (пришить) отсечённую конечность с полным восстановлением её функций. Используя специальную технику, можно проводить эндоскопические операции без выполнения традиционных хирургических разрезов. Применение данных методов значительно уменьшает травматичность хирургического вмешательства, в связи с чем послеоперационная реабилитация больных проходит быстро и безболезненно. Вопрос 2. История асептики и антисептики. До XIX в. в хирургии использовались лишь отдельные, не обоснованные наукой методы профилактики хирургической инфекции. Так, например, Гиппократ говорил о необходимости чистоты перевязочного материала и рук врача, применял для обработки ран кипячёную дождевую воду и вино, сбривал волосяной покров с операционного поля. В 1847 году Иганц Земмельвейс предположил развитие послеродовой горячки вследствие занесения студентами и врачами, занимающимися в анатомическом театре, трупного яда при вагинальном исследовании. Он предложил перед внутренними исследованиями обмывать руки хлорной известью и добился этим колоссального снижения летальности с 18,3% до 1,3% за один год. Однако его не поддержали, поместили в психиатрическую больницу, где он умер… от СЕПСИСА. В 60-х годах XIX века Джозеф Листер, считающийся ОСНОВОПОЛОЖНИКОМ АНТИСЕПТИКИ, на основании работ Луи Пастера пришёл к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга и разработал способ борьбы с инфекцией. Антисептические мероприятия по Листеру включали распыление карболовой кислоты в воздухе операционной, обработку 2-3% раствором карболовой кислоты инструментов, операционного поля, рук хирурга, шовного и перевязочного материала, а также наложение на послеоперационную рану повязки, пропитанной карболовой кислотой. Антисептика Листера имела немало противников, что связано с тем, что карболовая кислота оказывала раздражающее действие на кожу больных и хирургов, убивала не только микробов, но и живые ткани. На смену листеровской антисептике постепенно пришла АСЕПТИКА. В 1890 году Эрнст Бергман продемонстрировал больных, успешно прооперированных в асептических условиях без применения листеровской антисептики. Здесь же был принят основной постулат асептики: «Всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно». В 1884 году Гейденрейх впервые в мире предложил использовать для стерилизации автоклав. Тогда же А.П. Доброславин предложил для стерилизации солевую печь, действующим агентом в которой был вар солевого раствора. В связи с тем, что стерильный материал требовал специальных условий хранения и чистоты окружающей среды, постепенно была сформирована структура операционных и перевязочных, большая роль в создании которой принадлежит российским хирургам Субботину и Левшину. Н.В. Склифосовский впервые предложил различать операционные для разных по инфекционной загрязнённости операций. В связи с успехами асептики использование антисептических средств стали считать излишним, но это заблуждение было преодолено. Современная асептика и антисептика предполагает единство этих двух дисциплин. Благодаря успехам химии для лечения гнойных ран и инфекционных процессов был предложен ряд новых антисептических средств, менее токсичных для тканей и организма. Таким образом, если до введения асептики и антисептики послеоперационная летальность в России составляла около 25%, то после их введения в хирургическую практику летальность стала составлять около 2%. В современной асептике и антисептике широко используют механические, физические, химические и биологические методы антисептики. Вопрос 3. Антисептика. Определение. АНТИСЕПТИКА – это комплекс мероприятий, направленный на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом образовании, органах и тканях или организме в целом, использующая механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы. Учитывая то, что антисептические препараты и методы уничтожают инфекцию внутри живого организма, крайне важно, чтобы они были безвредны, не токсичны для https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 2 из 115 различных органов и систем, не вызывали серьёзных побочных эффектов. Вопрос 4. Механическая антисептика. МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА – это уничтожение микроорганизмов механическими методами. Механическая антисептика состоит из выполнения следующих мероприятий: I. Туалет раны предусматривает удаление из раны гнойного экссудата, нежизнеспособных тканей, очищение раневой поверхности кожи. Проведение этих мероприятий позволяет ликвидировать около 80-90% микроорганизмов в ране и вокруг неё. II. Первичная хирургическая обработка раны позволяет превратить инфицированную рану в рану стерильную (асептическую). Она включает: рассечение; ревизию (revisio - просматривать); иссечение краёв, стенок и дна раны; удаление гематом, нежизнеспособных тканей, инородных тел; наложение швов. III. Вторичная хирургическая обработка раны проводится при наличии уже инфицированной раны. Она включает: иссечение нежизнеспособных тканей, представляющих хорошую питательную среду для жизнедеятельности микроорганизмов; вскрытие карманов и затёков гноя; дренирование раны. Вопрос 5. Физическая антисептика. Методы дренирования. Использование физических явлений. ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА – это уничтожение микроорганизмов с помощью физических методов, которые создают в тканях неблагоприятные условия для развития бактерий и уменьшают всасывание токсинов и продуктов распада тканей. Физическая антисептика включает: 1. Применение гигроскопического перевязочного материала (вата, марля); 2. Применение гипертонических растворов (NaCl, 10%), которыми смачивают тампоны à за счёт разницы осмотического давления отток жидкости из раны происходил более активно; 3. Дренирование применяют при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полостях. Выделяют 3 вида дренирования: • активное дренирование: в области наружного конца дренажа создают отрицательное давление; оно возможно только при герметичности раны; • пассивное дренирование: отток жидкости идёт по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находиться на дне раны, а второй свободный его конец – ниже раны; • проточно-промывное дренирование: в рану устанавливают не менее 2х дренажей, по одному из которых постоянно осуществляется введение антисептического раствора, а по другому он вытекает. !!! Количество оттекающей жидкости должно быть равно количеству введённой. 4. Использование факторов внешней среды – высушивание раны: больные находятся в палатах с высокой температурой воздуха и малой влажностью. Этот метод обычно применяют при ожогах; на ранах при этом образуется струп – своеобразная биологическая повязка, и микроорганизмы гибнут под воздействием факторов местного иммунитета; 5. Применение сорбентов – веществ, вводимых в рану и адсорбирующих токсины и м/о; 6. Применение УЗ, УФО рентгенотерапии. Вопрос 6. Химическая антисептика. Классификация антисептиков. ХИМИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА – это уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного с помощью химических веществ. Основные требования к химическим антисептикам: должны в малых концентрациях убивать патогенные м/о; не должны оказывать токсического действия; не должны инактивировать действие на м/о факторов иммунитета. Классификация химических антисептиков: ➢ Дезинфицирующие средства используются для обработки инструментов, мытья стен, полов; ➢ Антисептические средства применяются для обработки кожи, рук хирурга, промыв. ран; ➢ Химиотерапевтические средства вводятся внутрь и оказывают резорбтивное действие в организме больного, подавляя рост бактерий. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 3 из 115 Вопрос 7. Основные группы химических антисептиков. 1. Группа галоидов: спиртовой раствор йода; 2. Окислители: растворы перекиси водорода и марганцовки; 3. Соли тяжёлых металлов: сулема, нитрат серебра, протаргол; 4. Спирты: этиловый спирт; 5. Альдегиды: формалин, лизол; 6. Фенолы: карболовая кислота, тройной раствор (карболовая кислота + формалин + вода); 7. Красители: бриллиантовый зелёный, метиленовый синий; 8. Кислоты: борная кислота, салициловая кислота; 9. Щёлочи: нашатырный спирт; 10. Детергенты: хлоргексидина биглюконат, дегмин, ПАВ; 11. Производные нитрофурана: фурацилин; 12. Производные 8-оксихинолина; 13. Производные хиноксалина: диоксидин; 14. Производные нитроимидазола: метронидазол; 15. Дёгти и смолы: дёготь, ихтиол; 16. Антисептики растительного происхождения: хлорофиллипт, календула; 17. Сульфаниламиды: стрептоцид, бисептол. Вопрос 8. Биологическая антисептика. Виды биологической антисептики. Основные препараты и методы. БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА – это группа препаратов и методик биологического происхождения, направленных непосредственно против микробной клетки или её токсинов или действующих опосредованно через макроорганизм. БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА прямого действия опосредованного действия использование фармакологических препаратов биологического происхождения, непосредственно воздействующих на микроорганизмы. использование фармакологических препаратов и методов различного происхождения, стимулирующих способности макроорганизма в борьбе с микроорганизмами. ➢ Антибиотики – вещества с выраженным бактерицидным действием, продуцируемые другими микроорганизмами; ➢ Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) лизируют нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательной среды. Меняя среду обитания микробов, они делают микробную клетку более чувствительной к другим антисептикам; ➢ Препараты специфической пассивной иммунизации: лечебные сыворотки (противостолбнячная, противогангренозная, антистафилококковая), антитоксины, ɣ- глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма (плазма доноров, иммунизированных бактериальным анатоксином). ➢ Стимуляция неспецифической резистентности: кварцевание, витаминотерапия, УФО, переливание крови и т.п.; ➢ Стимуляция неспецифического иммунитета: препараты вилочковой железы (тимуса), лизоцим, интерфероны (ИФ), интерлейкины (ИЛ); ➢ Стимуляция специфического активного иммунитета: вакцины, анатоксины. Вопрос 9. Антибиотики. Основные группы антибиотиков. АНТИБИОТИКИ – это вещества, являющиеся продуктом жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определённых групп микроорганизмов и использующиеся в хирургии для лечения и профилактики хирургической инфекции. |