Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
II. Лечение в ФАЗЕ РЕГЕНЕРАЦИИ: необходима стимуляция репаративных процессов и полное подавление инфекции. В этом периоде уже не требуется наложение ГИГРОСКОПИЧЕСКОЙ повязки, применение гипертонических растворов и дренирования. Но! Необходимо применение мазей! Необходимо промывание раны антисептиками во время перевязок! Для ускорения https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 21 из 115 заживления раны накладывают вторичные швы. III. Лечение в ФАЗЕ ОБРАЗОВАНИЯ И РЕОРГАНИЗАЦИИ РУБЦА: необходимо ускорить эпителизацию раны и защитить её от излишней травматизации. Для этого используют повязки с различными мазями, физиотерапию (УФО). Общее лечение: I. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ: на ранних этапах – АБ ШСД, после определения чувствительности – применение препаратов узкого спектра. Также возможно применение бактериофагов, антистафилококкового Ig, различных вид плазм. II. ДЕЗИНТОКСИКАЦИЯ: инфузия солевых растворов, метод форсированного диуреза, применение дезинтоксикационных кровезамещающих растворов, экстракорпоральные способы детоксикации. III. ИММУНОКОРРЕГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ: применение иммуномодуляторов для восстановления уровня сопротивляемости организма (ИФН, препараты вилочковой железы, ИЛ-1, 2); проведение активной иммунизации анатоксинами и вакцинами для подготовки больного к борьбе с инфекцией «своими силами». IIII. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ: применение глюкокортикоидов и НПВС. Применяется очень редко. V. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: применение анальгетиков, жаропонижающих, витаминов; переливание крови, коррекция нарушения деятельности различных органов. Вопрос 43. Особенности лечения огнестрельных ран. 1. Огнестрельное ранение – высокоинфицировано, поэтому для закрытия раневого дефекта используют только первично-отсроченные и вторичные швы; 2. При выполнении ПХО иссечение проводят в большем объёме (т.к. есть зона молекулярного сотрясения); 3. Инородные тела удаляют. Но! Не удаляют те и/т, которые лежат рядом с жизненно важными органами; 4. Если инородных тел много и они внедрены в разные участки, ПХО проводят лишь при присоединении инфекционных осложнений (что обнаруживают при ревизии огнестрельной раны, проводимой под наркозом); 5. Необходимо создать оптимальные условия для оксигенации окружающих тканей, что позволит уменьшить зону некроза и, следовательно, снизить риск развития анаэробной инфекции; 6. Необходимо применение УСИЛЕННОЙ антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Вопрос 44. Кровотечение-роль и значение в хирургии. Определение. Кровотечение – это истечение, выхождение крови из просвета сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. Частые причины кровотечения: ➢ повреждения селезёнки, печени, сосудов брыжейки; ➢ забрюшинные кровотечения: повреждения почек, разрыв аневризмы брюшной аорты, панкреонекроз; ➢ внутригрудные кровотечения: переломы рёбер, повреждения лёгких, сердца, разрыв аневризмы грудной аорты; ➢ межмышечные гематомы: повреждения костей и крупных магистральных сосудов; ➢ наружные кровотечения: травмы и повреждения. Задачи, стоящие перед хирургом при остром кровотечении: остановка кровотечения в кратчайшие сроки; добиться надёжной окончательной остановки кровотечения; восстановить в организме нарушения, вызванные кровопотерей. Значение кровотечения определяется следующими его особенностями: • Кровотечение — осложнение многих, казалось бы, безобидных заболеваний и повреждений, а также следствие действий хирурга. • Продолжающееся кровотечение — непосредственная угроза жизни больного. • При кровотечении огромное значение имеет быстрота принятия решений и оказания помощи. • Умение хирурга справиться с кровотечением — показатель его профессионализма. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 22 из 115 Вопрос 45. Классификация кровотечений. Различают собственно кровотечения, когда мы наблюдаем активное поступление крови из сосуда, кровоизлияние – пропитывание кровью окружающих тканей, гематомы – искусственная полость ткани, заполненная кровью. Согласно анатомической классификации различают артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное кровотечения. По механизму возникновения различают кровотечения: ➢ при механических повреждениях сосудов вследствие травмы; ➢ аррозивное вследствие аррозии сосуда каким-либо патологическим процессом (язва, некроз); ➢ нарушение проницаемости стенки сосуда на микроскопическом уровне - диапедезное кровотечение. ➢ Нарушение химического состава крови ,изменение свертывающей и противо свертывающей системы крови. По отношению к внешней среде различают : ➢ наружное кровотечение; ➢ внутреннее кровотечение: либо в просвет внутренних органов, либо в различные полости организма; ➢ Также различают кровотечения явные и скрытые. По времени возникновения различают кровотечения первичные и вторичные. Вторичные кровотечения бывают ранние (до 4-5 суток после повреждения) и поздние (более 4-5 суток после повреждения). По течению кровотечения различают острые и хронические кровотечения. По степени тяжести кровотечения различают: ➢ лёгкую степень: потеря до 10% ОЦК; ➢ среднюю степень: потеря 10-20% ОЦК; ➢ тяжёлую степень: 20-30% ОЦК; ➢ массивная кровопотеря: >30%. Вопрос 46. Изменения в организме при острой кровопотере. Основные изменения в организме при кровопотере вызваны нарушением ОЦК, расстройствами микроциркуляции, нарушением свёртывающих свойств крови и снижением количества эритроцитов и гемоглобина (потеря газотранспортных структур крови). Быстрая потеря 30% ОЦК ведет к острой анемии, гипоксии головного мозга и может закончиться смертью больного. Снижение ОЦК приводит к уменьшению венозного давления и минутного обьема сердца. В ответ на это происходит выброс надпочечниками катехоламинов, что ведет к спазму сосудов, в результате чего уменьшается сосудистая емкость и тем самым гемодинамика поддерживается на безопасном уровне. При увеличении кровопотери развивается ацидоз, происходят резкие нарушения в системе микроциркуляции, возникает агрегация эритроцитов в капиллярах. Объективные симптомы: бледность и влажность кожи, учащенное дыхание ,понижение АД. Субъективные симптомы : головокружение , сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах. Важно определить величину кровопотери , что наряду с остановкой кровотечения имеет решающее значение для выбора лечебной тактики. Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного развивается гиповолемия-снижение объема циркулирующей жидкости. В ответ на это в организме больного включаются определенные компенсаторно-приспособительные механизмы. Веноспазм. Приток тканевой жидкости. Тахикардия. Олигоурия. Гипервентиляция. Периферический артериолоспазм. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 23 из 115 Вопрос 47. Диагностика кровотечений. Местные и общие симптомы кровотечения. Существуют общие и местные симптомы кровотечения. К общим симптомам относят: ➢ слабость; ➢ бледность кожных покровов, их влажность; ➢ тахикардия; ➢ снижение АД; ➢ беспокойство; ➢ нарушение сознания. К местным симптомам относят: ➢ явное истечение крови; ➢ мелена, гематурия, рвота, кровохарканье; ➢ гемоторакс, гемоперитонеум, гемартроз; ➢ гемоперикардиум. Также существуют специфические симптомы кровотечения: Для ЖКТ: рвота цвета кофейной гущи, кровавый стул, мелена; Для дыхательной системы: кровохарканье; Для мочеполовой системы: выделение крови их половых путей, гематурия. При наружном кровотечении поставить диагноз весьма просто. Почти всегда можно выявить его характер ( артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери. Несколько сложнее диагностика внутренних кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу ,а через определенное время. Наиболее сложна диагностика скрытых внутренних кровотечений .Местные симптомы при них можно разделить на 2 группы: Обнаружение излившейся крови. Изменение функции поврежденного органов. Вопрос 48. Специальные и лабораторные методы диагностики кровотечений. Для инструментальной диагностики кровотечения используются УЗИ, рентген, диагностические пункции, эндоскопию (гибкую для ЖКТ и дыхательных путей, жёсткую для полостей организма), ангиографию , КТ, исследование ядерного магнитного резонанса(ЯМР). Диагностические пункции применяются при ряде скрытых внутренних кровотечений.(Пр: пункция плевральной полости-при подозрении на гемоторакс). Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений. Ангиография обычно применяется в случае необильной кровопотери и неясности в месте и характере повреждения сосуда. УЗИ, рентгеновское исследование ,КТ,ЯМР. Все эти методы при определенной локализации кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Лабораторные методы диагностики кровотечения: исследование количества эритроцитов в крови; содержание гемоглобина в эритроцитах; свёртываемость крови; гематокрит – отношение объёма форменных элементов (в основном эритроцитов) к объёму цельной крови. Вопрос 49. Оценка объема кровопотери. Понятие о геморрагическом шоке. Определение объема кровопотери : 1 степень – легкая кровопотеря: общее состояние больного удовлетворительное, тахикардия до 100 уд/мин, А.Д. в норме, ЦВД 5-15 см вод ст., диурез не снижен, Гемоглобин не ниже 100г/л, дефицит ОЦК до 20% к должному. 2 степень – средняя кровопотеря: общее состояние средней степени тяжести, Пульс до 110 уд/мин, А.Д. не ниже 90 мм рт ст , ЦВД менее 5 см вод ст, умеренная олигоурия, Гемоглобин не ниже 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 24 из 115 3 степень – тяжелая кровопотеря: состояние тяжелое, Пульс более110уд/ мин, А.Д. ниже 90 мм рт ст, ЦВД 0 см вод ст, олигоурия, метаболический ацидоз, Гемоглобин ниже 80г/л, дефицит ОЦК 30% и более. Различают прямой и непрямые методы определения объёма кровопотери. Прямой методы определения объёма кровопотери предполагает исследование непосредственно объёма излившейся крови. При непрямых методах определения объёма кровопотери используют различные лабораторные показатели, например, индекс шока по Альговеру: . В норме индекс шока по Альговеру ≤0,7. Чем выше индекс шока, тем больше кровопотеря. Геморрагический шок-один из видов гиповолемического шока. Клиническая картина шока может появляться начиная с кровопотери 20-30% ОЦК, что во многомзависит от исходного состояния больного. Выделяют 3 стадии геморрагического шока: 1 стадия- компенсированный обратимый шок. 2 стадия-декомпенсированный обратимый шок. 3 стадия- необратимый шок. Компенсированный шок характеризуется таким образом кровопотери, который хорошо восполняется компенсаторно-приспособительными возможностями организма больного. Декомпенсированный обратимый шок характеризуется более глубокими расстройствами кровообращения , при условии, что спазм артериол уже не может поддерживать центральную гемодинамику, нормальную величину АД. В дальнейшем из- за накопления метаболитов в тканях происходит парез капиллярного русла, развивается децентрализации кровотока. Необратимый геморрагический шок характеризуется длительной ( более 12 часов) неуправляемой гипотонией, неэффективностью трансфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности. Вопрос 50. Система спонтанного гемостаза. В организме существует система спонтанного гемостаза, которая в целом ряде случаев позволяет ему самостоятельно, без всякой помощи, справиться с кровотечением. Незначительные кровотечения случаются достаточно часто, на это порой просто не обращают внимания. Любая незначительная травма (ушиб, ссадина, царапина, забор крови для анализа, любая инъекция и пр.) вызывает повреждение мелких сосудов, и если бы не система спонтанного гемостаза — такое повреждение могло бы привести к смерти пострадавшего. Гемостаз осуществляется благодаря трем основным механизмам. 1. Реакция сосудов. 2. Активация тромбоцитов (клеточный механизм). 3. Свертывающая и антисвертывающая система крови (плазменный механизм). При повреждении сосуда возникает вазоконстрикция — повышается тонус поврежденного сосуда. Связано это с сокращением гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Кроме того, при повреждении эндотелия, его воспалительных или аллергических изменениях в стенке сосуда возникают отечные зоны, нарушается проницаемость. Это снижает гидрофобные свойства внутреннего слоя сосудистой стенки, в норме препятствующего внутрисосудистому свертыванию и способствующему быстрому растворению сгустка. В клеточном механизме гемостаза выделяют три фазы: Адгезия тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов. Образование тромбоцитарного сгустка. Вопрос 51. Способы временной остановки кровотечения. 1. Наложение жгута при артериальном кровотечении из ран конечностей (и других https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 25 из 115 кровотечениях). Жгут разрешается накладывать не более, чем на 1,5 часа летом и не более, чем на 1 час зимой. Правила наложения жгута: перед наложением жгута следует приподнять конечность; при артериальном кровотечении жгут накладывают проксимальнее раны, при венозном – дистальнее; жгут НЕ НАКЛАДЫВАЮТ на голое тело; при наложении жгута делают 2-3 тура, чтобы один не ложился на другой; необходимо указать точное время наложения жгута; часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра; пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь. 1.Придание поврежденной части тела возвышенного положения по отношению к туловищу. Это уменьшает приток крови к травмированному участку (эффективно при капиллярном кровотечении). 2.Пальцевое прижатие артерий. Проводится на период подготовки средств для более надежного способа остановки кровотечения как экстренная мера, обеспечивающая своевременность и срочность оказания первой помощи. 3.Прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения при помощи давящей повязки. Способ используется: при венозных кровотечениях – всегда; при артериальных – в случаях, когда наложение кровоостанавливающего жгута невозможно (при ранениях головы, шеи, живота, груди) и когда нет необходимости в наложении жгута из соображений наименьшей травматизации конечности (при ранениях кисти, предплечья, стопы, нижней трети голени). 4. Фиксирование конечности в положении максимального сгибания в суставе. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 26 из 115 Используется только при ранениях. Остановка капиллярного кровотечения Последовательность действий: 1) обработать кожу вокруг раны антисептиком и наложить на нее салфетку стерильную или специальную стерильную салфетку «Колтекс гем» с фурагином или присыпать её порошком статина; 2) фиксировать салфетку к пораженной части тела бинтом или другим материалом (косынкой, лейкопластырем и пр.) и поверх нее приложить холод; 3) придать поврежденной части тела возвышенное положение и обеспечить ей неподвижность. Остановка венозного кровотечения Последовательность действий: 1) обработать кожу вокруг раны антисептиком и закрыть ее стерильной салфеткой; 2) наложить давящую повязку на рану и приложить холод к ней; 3) обеспечить покой (неподвижность) поврежденной части тела. Вопрос 52. Способы окончательной остановки кровотечения. I. Механические методы окончательной остановки кровотечения: 1. лигирование сосуда в ране и на протяжении; 2. клипирование сосуда; 3. прошивание сосуда; 4. тампонада раны; 5. эмболизация сосуда; 6. сосудистый шов и реконструкция сосудов; 7. специальные методы и устройства. II. Физические методы окончательной остановки кровотечения: 1. воздействие низкой температуры – местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом, криохирургия); 2. воздействие высокой температуры – местная гипертермия (использование горячих растворов); 3. диатермокоагуляция – прижигание тканей диатермическим током, получаемым от аппарата для диатермии; 4. лазерная коагуляция; 5. плазменный и ультразвуковой скальпель. III. Химические методы окончательной остановки кровотечения: МЕСТНЫЕ МЕТОДЫ СИСТЕМНЫЕ МЕТОДЫ (инъекции веществ, обладающих резорбтивным действием) перекись водорода; адреналин; специальные растворы. вещества, усиливающие коагуляцию (хлорид кальция, синтетический витамин К); вещества, ингибирующие фибринолиз (аминокапроновая и транексамовая кислоты). IIII. Биологические методы окончательной остановки кровотечения: МЕСТНЫЕ МЕТОДЫ СИСТЕМНЫЕ МЕТОДЫ вещества, усиливающие коагуляцию https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 27 из 115 желатиновые губки; фибриновый клей; (свежезамороженная плазма, факторы свёртывания); вещества, подавляющие фибринолиз (ингибиторы протеаз: контрикал). Вопрос 53. Трансфузиология. Организация трансфузиологической службы России. Трансфузиология – это раздел медицинской науки об управлении функциями организма путём целенаправленного воздействия на морфологический состав крови с помощью переливания донорской крови, её компонентов, кровезаменителей и других средств. Основными трансфузионными средствами являются кровь и её компоненты, а также кровезаменители, которые являются лечебными растворами, предназначенными для замещения утраченной крови или для нормализации нарушенных функций крови. Организация трансфузиологической службы: • кабинеты трансфузионной терапии (КТТ): отделения и станции переливания крови; • НИИ МЗ (научно-исследовательский институт Министерства Здравоохранения); • гематологический научный центр. Донорство в России. Под донорством понимают добровольную сдачу части крови, её компонентов, костного мозга и тканей (органов) для их применения с лечебной целью. Донором может быть каждый дееспособный гражданин, прошедший медицинское обследование. Различают: ➢ безвозмездное донорство; ➢ платное донорство; ➢ доноров резерва с редкими группами крови; ➢ иммунных доноров (у которых в крови содержатся антитела). В настоящее время трансфузиология оформилась в самостоятельную науку( учение о переливании крови) и выделилась в отдельную врачебную специальность. |