Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
Вопрос 116. Клиническая картина травматического шока. Течение и фазы. Травматический шок патогенетически можно отнести к гиповолемическому шоку. Шок – это клинический диагноз, ставящийся на основании определённой клинической картины. В клиническом течении травматического шока различают 2 следующие друг за другом фазы: 1. ЭРЕКТИЛЬНАЯ ФАЗА наступает сразу после травмы, короткая по времени, отмечается резкое моторное (двигательное) возбуждение, при этом АД остаётся в пределах относительно нормальных величин, но при этом возникает тахикардия; 2. ТОРПИДНАЯ ФАЗА характеризуется общей заторможенностью и ухудшением деятельности ССС. Эту фазу разделяют по степени шока, в определении которой ориентируются на показатели систолического артериального давления: ШОК I СТЕПЕНИ: сознание сохранено, кожа бледная; АД = 90 мм.рт.ст.; ШОК II СТЕПЕНИ: сознание сохранено, резкая заторможенность, кожа бледная и холодная, … пот, акроцианоз; АД = 70 мм.рт.ст.; ШОК III СТЕПЕНИ: состояние крайне тяжёлое, затемнение сознания, крайне выраженная заторможенность; АД<50 мм.рт.ст.; ШОК IV СТЕПЕНИ: агональное состояние; АД не определяется. Вопрос 117. Общие принципы лечения травматического шока. I. Остановка кровотечения; II. Обезболивание; III. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей; IIII. Введение плазмозамещающих растворов; V. Если имеются поверхностные раны, то необходимо наложение асептической повязки; VI. Если повреждена конечность, то необходима её иммобилизация и щадящая транспортировка пациента; VII. После доставки пострадавшего в стационар осуществляется квалифицированная помощь: 1. оценка тяжести состояния; 2. обеспечение адекватной вентиляции для обеспечения газообмена; 3. кардиореанимация; 4. восполнение ОЦК и обеспечение адекватной циркуляции крови с улучшением её реологических свойств; 5. оценка неврологических повреждений; 6. антибиотикопрофилактика. Вопрос 118. Хирургическая инфекция. Определение инфекции. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ – это инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся первично или как осложнение травм или послеоперационного периода, при котором хирургическое вмешательство имеет решающее лечебное https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 64 из 115 значение. Вопрос 119. Классификация хирургической инфекции. I. По структуре патологий: 1. Инфекционные хирургические болезни; 2. Инфекционные осложнения хирургических болезней; 3. Послеоперационные инфекционные осложнения; 4. Инфекционные осложнения закрытых и открытых травм. II. По локализации: 1. Поражение кожи и подкожной клетчатки; 2. Поражение покровов черепа, мозга и его оболочек; 3. Поражение шеи; 4. Поражение грудной клетки, плевральной полости, лёгких; 5. Поражение средостения (медиастинит); 6. Поражение брюшины и органов брюшной полости; 7. Поражение органов таза; 8. Поражение костей и суставов. III. По клиническому течению: 1. Общая острая (гнойная, гнилостная, анаэробная, специфическая) и 2. Местная хроническая (специфическая и неспецифическая). IIII. По этиологии: 1. По количественному составу микрофлоры: моноинфекция; смешанная инфекция. 2. По качественному составу микрофлоры: стафилококковая; стрептококковая; пневмококковая; колибациллярная; гонококковая; анаэробная неспорообразующая; клостридиальная анаэробная; смешанная и т.д. V. По источнику возникновения: 1. Эндогенная хирургическая инфекция – это инфекционно- воспалительный процесс, вызванный микроорганизмами, в норме колонизирующими различные ткани и органы пациента; 2. Экзогенная хирургическая инфекция – это инфекционно- воспалительный процесс, вызванный микроорганизмами, попавшими в макроорганизм извне: домашняя – вне стационара; госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) – это экзогенная хирургическая инфекция, вызванная …. В течение 48 часов. Вопрос 120. Общие принципы диагностики и лечения острой гнойной хирургической инфекции. Патогенез. Для развития любой хирургической инфекции необходимо 3 элемента: ➢ возбудитель инфекции (микроорганизм); ➢ входные ворота – место и способ внедрения микроорганизма в ткани; ➢ восприимчивый макроорганизм и его реакции (местные и общие, защитные). Немикробные факторы развития общей хирургической инфекции: I. Общие: 1. возраст (снижение защитных сил макроорганизма и развитие вторичных иммунодефицитов); 2. сопутствующие заболевания и состояния (сахарный диабет, новообразования, кахексия, хронические инфекционно-воспалительные процессы, ожирение, иммунодефициты); 3. приём лекарственных препаратов (гормонотерапия, иммунодепрессанты и др.). II. Местные – воздействие непосредственно на ткани и связаны с оперативным вмешательством: 1. неаккуратный разрез; 2. ущемление тканей; 3. травма краёв раны инструментами, бельём; https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 65 из 115 4. частая электрокоагуляция и электрохирургия; 5. наложение большого количества лигатур и швов; 6. использование нерассасывающегося материала. Диагностика хирургической инфекции состоит из: ➢ выявления клинических симптомов; ➢ специальных методов исследования: УЗИ, рентгенография, эндоскопические исследования, КТ, диагностические пункции, лабораторные исследования крови, мочи и экссудата, микробиологическое исследование. Общие принципы лечения острой хирургической инфекции: этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий; комплексность проводимого лечения: использование оперативных и консервативных методов; проведение лечебных мероприятий с учётом индивидуальных особенностей организма, характера, локализации и стадии развития воспалительного процесса. Вопрос 121. Возбудители гнойной хирургической инфекции. Входные ворота инфекции. Реакция макроорганизма. Характеристика микроорганизмов – возбудителей острых хирургических инфекций: 1. патогенность – способность микроорганизмов вызывать развитие острой хирургической инфекции (патогенные и условно-патогенные микроорганизмы); 2. вирулентность – степень патогенности; 3. метаболическая активность – продуцирование бактериями активных веществ (экзотоксины и ферменты); 4. инвазивность – способность микроорганизмов преодолевать защитные барьеры и диссеминировать в макроорганизме. Входными воротами могут являться: повреждения кожи и слизистых; потёртости, укусы; протоки сальных и потовых желёз; эндогенные гнойные очаги. Реакция макроорганизма: 1. Неспецифические механизмы защиты: ➢ анатомические барьеры (кожа и слизистые); ➢ нормальная микрофлора; ➢ гуморальные факторы (интерлейкины, система комплемента); ➢ клеточные механизмы: воспаление и фагоцитоз. Воспаления являются ведущей реакцией организма при острой хирургической инфекции. Виды воспалительной реакции: гиперергическая; нормергическая; гипергическая; анергическая. 2. Специфические механизмы защиты: ➢ Гуморальный иммунный ответ (антитела); ➢ Клеточный иммунный ответ (Т-лимфоциты). Вопрос 122. Клиническая картина и диагностика хирургической инфекции. Местные и общие симптомы. Клиническая картина хирургической инфекции складывается из местных и общих проявлений: I. Местные симптомы хирургической инфекции: 1. классические признаки воспаления: покраснение, местный жар, припухлость, боль; 2. местные симптомы скопления гноя: симптом флюктуации (является определяющим в постановлении показаний к операции) и симптом размягчения. II. Общие симптомы (интоксикации): 1. чувство жара, озноб, слабость; 2. тахикардия, одышка, заторможенность; 3. изменения в клинических и биохимических анализах: лейкоцитоз с нейтрофилёзом; повышение СОЭ; повышение азотистых показателей (мочевина, креатинин); протеинурия, токсическая почка; https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 66 из 115 обязательно проводится бактериологическое исследование. Вопрос 123. Общие принципы местного и общего лечения хирургической инфекции. Основные принципы местного лечения хирургической инфекции: ➢ хирургическая обработка (вскрытие) гнойного очага; ➢ адекватное дренирование очага; ➢ местное антисептическое действие; ➢ иммобилизация (отграничение) гнойного очага. Основные показания к оперативному лечению: переход воспалительного процесса в гнойную фазу; опасность перехода локализованного гнойного воспаления в сепсис; неэффективность консервативной терапии. Методы общего лечения хирургической инфекции: ➢ антибактериальная терапия; ➢ дезинтоксикационная терапия; ➢ иммунокоррекция; ➢ симптоматическое лечение. При проведении антибактериальной терапии необходимо: учитывать локализацию и пути распространения микрофлоры; назначать антибиотик только с учётом данных антибиотикограмм или предполагаемой чувствительности возбудителя инфекции; учитывать токсическое влияние антииотиков; назначать высокие дозы антибиотикови применять их непрерывным курсом в течение времени, необходимого для лечения хирургической инфекции; учитывать побочные действия антибиотиков; постоянно корригировать отклонения биологических констант больного. Вопрос 124. Фурункул, фурункулез. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. ФУРУНКУЛ – это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы с окружающей соединительной тканью. ФУРУНКУЛЁЗ – это состояние, при котором в разных местах тела образуются множественные фурункулы, находящиеся в разных стадиях процесса. Этиология: возбудитель: золотистый стафилококк; факторы риска: нарушение обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз), тяжёлые сопутствующие заболевания, нарушение гигиенических требований. Патогенез и клиническая картина. Течение фурункула проходит 3 стадии: I. СТАДИЯ ИНФИЛЬТРАЦИИ: появление болезненного узелка и гиперемии над ним → через 24-48 часов в области устья волосяного фолликула появляется пустула (небольшой жёлтый пузырёк) → либо инфильтрат рассасывается, либо наступает следующая стадия → II. СТАДИЯ ФОРМИРОВАНИЯ И ОТТОРЖЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОГО СТЕРЖНЯ: → волосяной фолликул и сальная железа подвергаются гнойному расплавлению → увеличивается зона гиперемии и инфильтрата → инфильтрат приподнимается над поверхностью кожи, через которую по центру начинаtт просвечивать гнойно-некротический стержень (серо-зелёные массы) → • Возникающий инфильтрат во много раз превышает зону развития некротического стержня. В инфильтрате тромбируются кожные капилляры и мелкие вены, что замедляет выход лейкоцитов и процесс гнойного расплавления гнойно-некротического стержня. Преждевременное выдавливание фурункула может закончиться распространением инфицированных тромбов из очага по венам и генерализацией процесса. Увеличение воспалительных явлений сопровождается усилением болевого синдрома. Общие симптомы при фурункулёзе обычно представлены головной болью, слабостью и субфебрильной температурой тела. → постепенно кожа в центре инфильтрата расплавляется, и некротические массы начинают отторгаться наружу → III. РУБЦЕВАНИЕ: → после полного отторжения гнойно-некротических масс https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 67 из 115 образуется небольшой тканевой дефект, замещающийся соединительной тканью с последующей эпителизацией. Лечение. Неосложнённые фурункулы лечат только консервативно, используя местное лечение, в зависимости от стадии развития фурункула. При локализации процесса на лице и осложнениях применяется общее лечение, заключающееся в антибиотикотерапии, использовании противовоспалительных средств и УФО крови. Стадия инфильтрации: кожу обрабатывают 70% спиртом; пустулу прижигают 5% настойкой йода; применяют сухое тепло, физиотерапию (УВЧ) и лазеротерапию; эффективно выполнение пенициллино-новокаинового блока (введения раствора вокруг фурункула). На стадии формирования гнойно-некротического стержня необходимо способствовать его отторжению, для чего используют 2 метода: 1 метод: на кожу некротизированной области накладывают кристаллы салициловой кислоты à кожу вокруг обрабатывают мазью à накладывают сухую повязку. Суть метода: через несколько часов кристаллы салициловой кислоты лизируют кожу некротизированной области, и начинается отторжение гнойно-некротического стержня. Мазь накладывается для защиты окружающей кожи от воздействия салициловой кислоты, оказывающей кератолитическое (разрушающее кератин – белок кожи, обладающий механической прочностью, содержащийся в кератиноцитах эпидермиса) действие. 2 метод: обрабатывают кожу антисептиком и производят механическое удаление некротического стержня пинцетом или «москитом» à в образовавшийся канал в качестве дренажа вводят полоску перчаточной резины à на рану накладывают сухие повязки, меняя их ежедневно. Фурункул может осложняться лимфангитом и лимфаденитом. В этих случаях больные обязательно подлежат госпитализации, им необходимо проведение общей антибактериальной терапии. Кроме того, при распространении процесса на подкожную клетчатку может сформироваться абсцесс. При этом необходимо оперативное лечение – вскрытие абсцесса. Наибольшую опасность могут представлять фурункулы лица (особенно верхней губы и носогубного треугольника). Здесь процесс быстро переходит на подкожную клетчатку, в которой находятся разветвления v. facialis anterior, откуда через v. angularis et v. ophthalmica инфицированный тромб может попасть в sinus cavernosus и привести к гнойному менингиту (летальность – 80%). Больные с фурункулами на лице должны лечиться в стационаре. Им назначают антибиотики, противовоспалительные препараты и дезагреганты. При фурункулёзе лечение каждого фурункула проводят по обычной методике. Кроме этого необходима тщательная санация кожного покрова, общая антибактериальная терапия и иммунокоррекция (УФО, лазерное облучение крови, использование антистафиококкового Ig, левамизола, ИЛ-2 и ИФН). Вопрос 125. Карбункул. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. КАРБУНКУЛ – это острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желёз с образованием единого воспалительного инфильтрата и переходом воспаления на подкожную клетчатку. Этиология: возбудитель: золотистый стафилококк; факторы риска: пожилой возраст, сахарный диабет, истощение, авитаминоз; может возникнуть при несвоевременном/неправильном лечении фурункула у больных, страдающих диабетом. Патогенез и клиническая картина. Отличие карбункула от фурункула заключается в массивном некрозе кожи и подкожной клетчатки в зоне воспаления. При карбункуле развитие воспалительного процесса сопровождается множественными тромбозами сосудов кожи (как и при фурункуле), а также подкожной клетчатки, что существенно способствует некрозу и гнойному расплавлению. Карбункул почти всегда сопровождается лимфаденитом и лимфангитом. Выделяют 2 стадии течения карбункула: I. СТАДИЯ ИНФИЛЬТРАЦИИ: происходит образование воспалительного инфильтрата до 8-10 см, который характеризуется резкой болезненностью → кожа над https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 68 из 115 инфильтратом гиперемируется, приобретает синюшный оттенок → II. СТАДИЯ ГНОЙНОГО РАСПЛАВЛЕНИЯ: → постепенно в центре инфильтрата образуется зона некроза кожи → кожа становится чёрного цвета → в местах волосяных фолликулов образуются отверстия, через которые начинают поступать гнойные массы (т.н. симптом «сита»). Лечение: 1. Местное лечение. Консервативное лечение при карбункуле оправдано в начальной стадии его развития. Основным же методом лечения карбункула является хирургическое вмешательство. РАССЕЧЕНИЕ И ИССЕЧЕНИЕ КАРБУНКУЛА: Проводят крестообразный разрез à кожные лоскуты отсепаровывают à иссекают всю некротизированную клетчатку à вскрывают гнойные затёки à промывают рану 3%-ным раствором H 2 O 2 à вводят тампоны с антисептиками à проводят перевязки и лечение по принципам лечения гнойной раны. 2. Общее лечение (обязательно в отличие от фурункула): антибиотикотерапия; инфузионная терапия с применением кровезаиенителей дезинтоксикационного действия; иммунокоррекция: УФО или лазерное облучение крови, антистафилококковый ɣ-глобулин и др.; больным сахарным диабетом необходим контроль содержания глюкозы в крови и его коррекция. Вопрос 126. Гидраденит. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. ГИДРАДЕНИТ – это гнойное воспаление потовых желёз. Этиология: возбудитель: золотистый стафилококк; входными воротами для инфекции являются протоки желёз или небольшие повреждения кожи; факторы риска: повышенная потливость, несоблюдение норм личной гигиены. Патогенез и клиническая картина. Гидраденит развивается длительно (10-15 дней) и часто локализуется в области подмышечной впадины. В глубине подкожной клетчатки появляется плотный болезненный участок, поверхность которого постепенно становится багрово-красной, неровной. При расплавлении инфильтрата появляется флюктуация (признак скопления к-л жидкости в патологическом очаге); через образующееся небольшое отверстие выделяется сливкообразный гной. Лечение: ➢ При лечении гидраденита необходимо принимать меры для предотвращения инфицирования близлежащих потовых желёз: обрабатывать кожу антисептиками; ➢ В начальных стадиях гидраденита применяют сухое тепло, УВЧ-терапию, соллюкс (аппарат светолечения, представляющий собой лампу накаливания, помещённую в рефлектор (отражатель)), рентгенотерапию; ➢ В стадии гнойного расплавления необходима операция: вскрытие гнойника и дренирование; ➢ Общее лечение (антибиотикотерапия, иммунокоррекция) при гидрадените используется при рецидивах. |