Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
Классификация переломов: I. По происхождению: 1. врождённые; 2. приобретённые: травматические (при механическом воздействии); патологические (при заболевании костей). II. Переломы костей конечности, плоских костей черепа, костей таза, рёбер, позвоночника, костей челюстно-лицевой зоны. III. По локализации: 1. диафизарные; 2. метафизарные; 3. эпифизарные (внутрисуставные). IIII. По характеру перелома: 1. полные; 2. неполные. V. По направлению линии перелома: 1. поперечные; 2. продольные; 3. косые; 4. спиральные; 5. вколоченные; 6. компрессионные; 7. отрывные; 8. оскольчатые. VI. По характеру смещения отломков: 1. переломы без смещения отломков; 2. переломы со смещением отломков: по ширине; по длине; под углом; по оси (ротационный перелом). VII. По повреждению кожи и слизистых: 1. открытые переломы; 2. закрытые переломы. VIII. По количеству: 1. одиночные переломы; 2. множественные переломы. IX. По наличию осложнений: 1. осложнённые (травматический шок, повреждения внутренних органов, сосудов и нервов, жировая эмболия, различные инфекционные осложнения); 2. неосложнённые. X. Сочетанная травма (например, перелом ребра и разрыв селезёнки). Вопрос 106. Регенерация костной ткани. Источники и фазы репаративной регенерации. Регенерация костной ткани https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 59 из 115 Различают два вида регенерации: физиологическую и репаративную. • Физиологическая регенерация выражается в постоянной перестройке костной ткани: гибнут, рассасываются старые и формируются новые структуры кости. • Репаративная регенерация происходит при повреждении костной ткани и направлена на восстановление её анатомической целостности и функций. Источники и фазы репаративной регенерации Первая фаза - катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов В ответ на травму кости и окружающих её тканей возникает типовой процесс заживления раны, первоначально в виде гидратации, направленный на расплавление и рассасывание погибших клеток. Возникает посттравматический отёк, который усиливается к 3-4-му дню, а затем медленно уменьшается. Включаются механизмы репродукции и пролиферации клеточных элементов. Вторая фаза – образование и дифференцировка тканевых структур Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань, при менее благоприятных - хондроидная, которая впоследствии замещается костной. По мере развития и обызвествления костной ткани происходит резорбция хондроидных и фибробластических структур. Третья фаза - образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани) Постепенно восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минерализация его белковой основы. К концу этой стадии из костных балок образуется компактное вещество кости. Четвёртая фаза - полное восстановление анатомо-физиологического строения кости Дифференцируются кортикальный слой, надкостница, восстанавливается костномозговой канал, происходит ориентировка костных структур в соответствии с силовыми линиями нагрузки, то есть кость практически принимает свой первоначальный вид. Вопрос 107. Виды костной мозоли. Различают четыре вида костной мозоли: • периостальную (наружную); • эндостальную (внутреннюю); • интермедиарную; • параоссальную. Механизм у всех типовой, их функции разные. Первые два вида мозоли образуются быстро, что связано с особенностью регенерации. Основная их функция - фиксация отломков в месте перелома. Оба этих вида мозоли являются приспособительным и временным процессом. Их образование ещё не свидетельствует о сращении костных отломков, а лишь подготавливает условия для этого. Истинное сращение отломков происходит за счёт интермедиарной мозоли, после чего ткани пери- и эндостальной мозолей подвергаются резорбции. В связи с бурным развитием и разрастанием костной ткани в рубцовых тканях, образующихся в повреждённых вокруг сломанной кости, может происходить метаплазия соединительной ткани с трансформацией её в костную. Особенно выраженно это бывает тогда, когда повреждение окружающих тканей значительное. Эту часть костной мозоли называют параоссальной. Вопрос 108. Виды сращения переломов. Процесс сращения костей в зоне перелома начинается с образования периостальной и эндостальной мозоли. Они временно фиксируют отломки, создавая условия для роста костного регенерата. В дальнейшем сращение перелома может осуществляться двумя путями, поэтому выделяют первичное и вторичное сращение перелома: Первичное сращение перелома происходит тогда, когда отломки точно сопоставлены и надежно фиксированы. При этом нет необходимости в образовании мощной периостальной мозоли для их фиксации; регенерат не травмируется, хорошо кровоснабжается. Репаративная регенерация при этом начинается сразу с образования интермедиарной мозоли, представленной костной тканью. Таким образом происходит полноценное костное сращение в ранние сроки. Вторичное сращение перелома происходит тогда, когда отломки сильно подвижны, в связи с чем их фиксация периостальной мозолью должна быть более мощной. Подвижность отломков приводит к травматизации и нарушению микроциркуляции регенерата. При таких условиях регенерат замещается вначале хрящевой тканью, образование которой требует меньшей оксигенации и меньшего количества https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 60 из 115 биологически активных веществ. Впоследствии хрящевая ткань замещается костной тканью. Вопрос 109. Диагностика переломов. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРЕЛОМОВ общие симптомы: абсолютные симптомы: ➢ боль в месте повреждения, усиливающаяся при движении и пальпации; ➢ нарушение функций конечности; ➢ невозможность активных движений; ➢ укорочение конечности; ➢ вынужденное положение конечности. ➢ характерная деформация сегмента; ➢ патологическая подвижность; ➢ наличие костного хруста с костной крепитацией. Симптомы внутрисуставных переломов: сглаженность контуров сустава; гемартроз; симптом флюктуации; нарушение внешних ориентиров сустава. Методы инструментальной диагностики переломов: ➢ Рентгенография при переломах выполняется в 2х стандартных проекциях и позволяет определить локализацию, характер перелома, наличие и вид смещения отломков, выявить и спрогнозировать возможные местные осложнения и определить лечебный процесс; ➢ Ультразвуковое исследование; ➢ Компьютерная томография. Вопрос 110. Лечение переломов. Основные принципы. Первая помощь при переломах. 1. Первая медицинская помощь при переломах проводится в виде обезболивания наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. При открытых переломах проводится остановка кровотечения и наложение повязки, транспортная иммобилизация с применением штатных или подручных средств, транспортировка в лечебное учреждение. 2. Основные принципы специализированного лечения переломов: • Репозиция (при смещении) – это установление костных отломков в анатомически правильном положении, которое обеспечивает правильное их сращение. Бывает закрытой и открытой (открытая подразумевает хирургическое вмешательство). При этом необходимо проведение обезболивания, сопоставление периферического отломка по отношению к центральному и рентгенологический контроль после репозиции; • Иммобилизация – это обеспечение неподвижности костных отломков относительно друг друга. Осуществляется с помощью повязок, путём скелетного вытяжения, классического остеосинтеза (интра- и экстрамедуллярный; при экстрамедуллярном остеосинтезе фиксирующая конструкция устанавливается на поверхности), внеочагового компрессорного остеосинтеза с применением аппаратов по типу аппарата Илизарова; • Стимуляция репаративных процессов осуществляется с помощью диеты, возможно применение инфузионной коррекции (растворы аминокислот, препараты Са 2+ ); • Функциональная реабилитация: физиотерапия и ЛФК. Первая помощь при переломах состоит из 5 этапов: 1. ОСТАНОВКА НАРУЖНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ: использование давящей повязки или наложение жгута; 2. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ: внутримышечное введение наркотических/ненаркотических анальгетиков; 3. РАННЯЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ (при потере крови); 4. НАЛОЖЕНИЕ АСЕПТИЧЕСКОЙ ПОВЯЗКИ (при повреждении целостности кожного покрова); 5. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ – это обеспечение неподвижности повреждённой анатомической области или её сегмента на время перевозки пострадавшего. Она может проводиться с помощью штатных (лестничная шина, шина Еланского, иммобилизационные носилки) или подручных средств. Правила применения транспортной иммобилизации: • максимально раннее использование; • наложение шины, не снимая одежды и обуви с пациента; https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 61 из 115 • придание повреждённому участку тела физиологически выгодного положения; • наложение шины с захватом смежных суставов; • использование ватно-марлевых прокладок в области костных выступов; • согревание повреждённого участка в холодное время. Вопрос 111. Консервативное лечение переломов. Преимущества: простота, возможность самостоятельного передвижения больного, прохождение лечения амбулаторно. Недостатки: не всегда гарантирует успех; атрофия мышц (в связи с длительным обездвиживанием); трудность наблюдения за мягкими тканями; скрытыми под повязкой. Это одномоментная закрытая репозиция с последующей иммобилизацией повреждённого сегмента с помощью гипсовой повязки. Применяется при закрытых переломах без значительного смещения отломков. Обезболивание при этом осуществляют путём введения анестетика в гематому. После обезболивания пациента укладывают на ортопедический стол в удобном положении, фиксируют конечность проксимальнее перелома и осуществляют тягу за дистальную часть этой конечности в нужном направлении. После этого накладывается гипсовая лонгета для временной фиксации, проводится рентген-исследование. Если всё в норме - проводят окончательную иммобилизацию повреждённого участка. Её осуществляют с помощью гипсовых повязок: берут «несколькослойную» сухую гипсовую повязку, погружают её в таз с водой комнатной температуры до прекращения выделения пузырьков воздуха, отжимают воду и накладывают её на раневую поверхность. В течение 10 минут гипсовую повязку удерживают в нужном положении, после чего убеждаются в её затвердевании (постукиванием). Вопрос 112. Оперативное лечение переломов. Показания к хирургическому лечению переломов: ➢ повреждение сосудисто-нервного пучка; ➢ интерпозиция мягких тканей; ➢ открытые переломы на ранних этапах при отсутствии гнойных осложнений; ➢ многооскольчатые и отрывные переломы. 1. КЛАССИЧЕСКИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ. Показания: а) абсолютные: • открытые переломы длинных костей; • повреждение отломками костей магистральных сосудов, нервов и внутренних органов; • наличие между отломками мягких тканей; • формирование ложного сустава; • неправильно сросшиеся переломы с нарушением функций. б) относительные: • неудачные попытки консервативного лечения; • поперечные переломы длинных костей; • переломы шейки бедра; • нестабильные переломы позвоночника (ввиду опасности повреждения спинного мозга). Техника: выполняют открытую одномоментную ручную репозицию, что позволяет добиться идеального сопоставления отломков. Отломки при этом соединяют с помощью различных металлических конструкций (интра-/экстрамедуллярно в зависимости от внутри-/ внекостномозгового их расположения). Иногда проводят вспомогательную иммобилизацию. После сращения перелома металлоконструкции удаляют (через 6-12 месяцев). Достоинства: точная репозиция отломков и надёжная их иммобилизация. Недостатки: инвазивность. 2. ВНЕОЧАГОВЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ. Показания: сложные переломы длинных костей, выраженное смещение костных отломков, возникновение раневой инфекции в зоне перелома, образование ложного сустава, необходимость удлинения кости. Техника: через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных направлениях, после чего их фиксируют на специальных аппаратах (напр., аппарате https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 62 из 115 Илизарова). При этом можно манипулировать отломками: сближать их, растягивать, изменять ось, - для достижения точной репозиции отломков и прочной их иммобилиации. Достоинства: прочная фиксация вне зоны повреждения; точность сопоставляемых отломков; возможность осуществления движения в суставах и ранней нагрузки на конечности; возможность удлинения кости. Недостатки: сложность конструкции, инвазивность; возможность повреждения сосудов и нервов, развития инфекции. Вопрос 113. Общее лечение переломов. Общее лечение при переломах направлено на ускорение образования костной мозоли, а также на профилактику осложнений. Основные принципы общего лечения переломов: 1. Обеспечение покоя и ухода за пациентом; 2. Полноценное питание; 3. Профилактика ВБИ и пролежней; 4. Антибиотикопрофилактика; 5. Коррекция сосудистых нарушений и улучшение реологических свойств крови; 6. Иммунокоррекция. Вопрос 114. Осложнения заживления переломов. Основные осложнения заживления ран: 1. Жировая эмболия; 2. Раневая инфекция мягких тканей; 3. Посттравматический остеомиелит; 4. Неправильное сращение перелома с нарушением функции конечности; 5. Тугоподвижность сустава; 6. Мышечная контрактура; 7. Нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и иннервации. Кроме того, возможно замедление сращения переломов, что м/б обусловлено: тяжёлой интоксикацией, сопутствующими заболеваниями;, авитаминозом, кахексией, эндокринопатией. Вопрос 115. Травматический шок. Физиологические механизмы и теории. Шок — остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксией тканей. 1. Травматический шок: а) в результате механической травмы (раны, переломы костей, сдавление тканей и др.); б) вследствие ожоговой травмы (термические и химические ожоги); в) при воздействии низкой температуры — холодовой шок; г) в результате электротравмы — электрический шок. Несмотря на различные причины и некоторые особенности патогенеза (пусковые моменты), основными в развитии шока являются вазодилатация и вследствие этого увеличение емкости сосудистого русла, гиповолемия — уменьшение ОЦК под воздействием различных факторов: кровопотери, перераспределения жидкости между кровью и тканями или несоответствия нормального объема крови и емкости сосудистого русла приюдит к уменьшению минутного объема крови сердца и расстройству микроциркуляции.В развитии травматического шока основными патогенетическими моментами являются болевой фактор и кровопотеря (плазмопотеря), которые и приводят к острой сосудистой недостаточности с расстройством микроциркуляции и развитием гипоксии тканей. Травматический шок. В развитии травматического шока при массивных повреждениях мягких тканей, травматическом токсикозе, переломах костей, разрывах, ушибах органов играют роль болевой фактор, кровопотеря, воздействие токсичных продуктов распада тканей, действие освобождающихся при травме тканей биологически активных веществ (гистамина), активация калликреин-кининовой системы. Кровопотеря является важным звеном в развитии травматического шока. Имеет значение не только общий объем кровопотери, но и скорость кровотечения. При медленной кровопотере уменьшение ОЦК на 20—30% вызывает заметное снижение АД, тогда как при быстрой кровопотере его снижение на 30% может привести к смерти пострадавшего. Уменьшение ОЦК (гиповолемия) является основным патогенетическим звеном травматического шока. Различают эректильную и торпидную фазы шока. Эректтьная фаза очень короткая, наступает сразу после травмы, характеризуется напряжением симпатико-адре-наловой https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 63 из 115 системы. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс частый, АД повышено, больной возбужден. Торпидная фаза шока сопровождается общей заторможенностью, низким АД, нитевидным пульсом. По тяжести клинических проявлений различают 4 степени торпидной фазы шока. При шоке I степени сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен. САД понижено до 90 мм рт. ст., пульс слегка учащен. Кожные покровы бледные, иногда появляется мышечная дрожь. При надавливании пальцем на ногтевое ложе восстановление кровотока замедлено. При шоке II степени больной заторможен. Кожные покровы бледные, холодные, характерен липкий пот. Выражен цианоз ногтевого ложа, при надавливании пальцем кровоток восстанавливается очень медленно. САД понижено до 90—70 мм рт. ст. Пульс слабого наполнения, учащенный,- ПО—120 в минуту. ЦВД понижено. Дыхание поверхностное. При шоке III степени состояние больного крайне тяжелое: он адинамичен, заторможен, на вопросы отвечает односложно, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое, иногда урежено. Пульс частый, до 130—140 в минуту. САД низкое — 70—50 мм рт. ст. ЦВД - 0 или отрицательное. Прекращается мочевыделение. При шоке IV степени отмечается преагональное состояние: кожа и слизистые оболочки бледные, с синюшным оттенком, дыхание частое, поверхностное, пульс частый, слабого наполнения, САД — 50 мм рт. ст. и ниже. |