Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
Вопрос 159. Особенности лучевых и химических ожогов. Химические ожоги возникают при воздействии на кожу и слизистые оболочки концентрированных кислот, щёлочей, солей тяжёлых металлов и некоторых газов. Патогенез: При воздействии кислотами и солями тяжёлых металлов происходит коагуляция белка и развивается сухой некроз. При контакте со щёлочами влажный некроз. Образуется мягкий струп, не мешающий глубокому проникновению щёлочи.При химических ожогах возможно и токсическое поражение внутренних органов . Клиническая картина: при ожогах I-II степени проявления аналогичны таковым при термических ожогах. При глубоких ожогах кислотами развивается картина, характерная для сухого Лечение: промывание водой в течение 10-15 мин. Особенности лучевых ожогов: Лучевые ожоги возникают при воздействии разного вида лучевой энергии. В организме пострадавшего развиваются специфические общие симптомы, характерные для лучевой болезни (тошнота, слабость, рвота, лейкопения, тромбоцитопения, анемия и пр.). Патогенез: Характер повреждёния зависит от дозы излучения. При большой дозе возможно развитие сухого некроза глубоких тканей. Отличительная черта лучевых ожогов - маловыраженная воспалительная реакция окружающих тканей, что связано с подавлением вследствие облучения репаративных процессов и иммунных реакций. Клиническая картина: Первичная реакция: гиперемия, отёк, боли в области повреждённого участка тканей, слабость, головную боль, тошноту, а иногда рвоту. Скрытый период.Период некротических изменений: гиперемия, боли, уплотнение и отёк кожи. Лечение: первая помощь при попадании на кожу радиоактивных веществ: их нужно смыть струёй воды. После развития альтерационных изменений проводят терапию имеющегося некроза по общим принципам Вопрос 160. Отморожения. Патогенез. Классификация. Клиническая картина и диагностика. Лечение. Отморожение (congelatio)- совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 98 из 115 тканей. Примерно 90% всех отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего страдают пальцы стоп. Температурную границу, при которой наступает гибель тканей, точно установить нельзя. Если уровень тканевой гипотермии, скорость её развития и продолжительность выходят за определённые критические пределы, происходят необратимые изменения в тканях. Патогенез Изучение вопросов патогенеза отморожений - частный аспект общебиологической проблемы криобиологии (отношение живой материи к низким температурам). Условно можно выделить местные механизмы формирования некрозов при отморожении и общие изменения в организме при действии низких температур. Классификация отморожений 1) По глубине поражения: I степень — расстройство кровообращения с развитием реактивного воспаления; II степень — повреждение эпителия до росткового слоя; III степень — некроз всей толщи кожи и частично подкожной клетчатки; IIII степень — некроз кожи и глубжележащих тканей. По периодам течения: а) дореактивный (скрытый); б) реактивный Клиническая характеристика степеней отморожения I степень Внешние признаки - умеренная гиперемия и отёк. Пузырей и очагов некроза нет. Пациенты жалуются на незначительные боли, чувство жжения. Характерны непродолжительный скрытый период (несколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5-6-му дню). II степень По истечении дореактивного периода отмечают гиперемию и отёк кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой синдром, парестезии. Восстановление происходит через 2-3 нед. III степень На фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отёка появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым. В дальнейшем после отторжения погибших тканей через 2-3 нед раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем идёт краевая эпителизация (нарастание эпителия с дна раны невозможно) с рубцеванием. Восстановление при локальном характере изменений происходит через 1-2 мес. При обширных поражениях необходима кожная пластика. IV степень Местные изменения выражаются в развитии характерной картины сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется через 2 нед, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объёма поражения). При естественном течении через 1,5-2 мес возможна самоампутация погибших тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требует реампутации. Л ЕЧЕНИЕ 1. Пострадавшего вносят в теплое помещение. На замерзшую конечность лучше накладывать теплый ватно-марле вый компресс, чтобы отогревание происходило изнутри, а не снаружи. 2. При болях вводят морфин 1% — 1 мл. 3. Если боль после отогревания быстро проходит, пальцы принимают обычный вид или немного отечны, чувствительность восстанавливается, то кожу протирают 33°-ным спиртом и пострадавшему рекомендуют в дальнейшем обратиться к хирургу. Если отогревание сопровождается усиливающейся болью, пальцы остаются бледными и холодными, то госпитализируют больного в гнойно-хирургическое или травматологическое отделение. Лечение._Электротравма'>Вопрос 161. Электротравма. Патогенез. Клиническая картина. Лечение. Электротравма - комплекс изменений в организме пострадавшего при воздействии электрического поля. Патогенез: поражение электрическим током происходит вследствие контакта с токонесущими предметами, а при высоком напряжении возможно повреждение через дуговой контакт, возникающий из-за ионизации воздуха между человеком и источником тока. Клиническая картина: Местные симптомы: видны обычно небольшие (диаметром до 2- 3 см) участки сухого некроза округлой или линейной формы, гиперемия вокруг очага некроза отсутствует; нет боли; металлизация поражённых участков Общие симптомы: ЧСС обычно уменьшена, пульс напряжён, тоны сердца глухие, возможна аритмия, ощущении разбитости, головокружении, нарушении зрения, https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 99 из 115 усталости, а иногда и в возбуждении. Характерно развитие парезов, параличей и невритов, потеря сознания. Причина внезапной смерти при поражении электрическим током - фибрилляция желудочков и остановка дыхания. Лечение: Первая помощь: прекратить воздействие электрического тока -провести реанимационные мероприятия при наличии показаний к ним ; наложить сухие асептические повязки на область ожогов; оставить больного в стационар Местное лечение: ранняя некрэктомия. После некрэктомии используют повязки с антисептиками и протеолитическими ферментами. Общее лечение: противошоковая терапия (обезболивание, переливание кровезамещающих растворов, сердечные препараты). Профилактика: соблюдении правил техники безопасности. Вопрос 162. Трансплантология и трансплантация. Классификация трансплантаций. Трансплантология (англ. transplantation - пересадка) - наука, изучающая теоретические предпосылки и практические возможности замещения отдельных органов и тканей органами или тканями, взятыми из другого организма. Классификация трансплантаций По типу трансплантатов Все операции трансплантации разделяют на пересадку органов или комплексов органов (трансплантация сердца, почки, печени, поджелудочной железы, комплекса «сердце-лёгкие») и пересадку тканей и клеточных культур (пересадка костного мозга, культуры β-клеток поджелудочной железы, эндокринных желёз и др.). По типу доноров В зависимости от взаимоотношения между донором и реципиентом выделяют следующие виды трансплантаций. Аутотрансплантация - пересадка органа в пределах одного организма (донор и реципиент - одно и то же лицо) Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами.) Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между организмами одного и того же вида (от человек человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других людей. Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) - орган или ткань пересаживают от представителя одного вида другому, например, от животного человеку. По месту имплантации органа Все трансплантации делят на два вида: орто- и гетеротопические. Ортотопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют на то же место, где находился соответствующий орган реципиента. Таким образом осуществляют пересадку сердца, лёгких, печени. Гетеротопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причём неработающий орган реципиента может быть удалён, а может и находиться на своём обычном месте. Гетеротопическую трансплантацию выполняют при пересадке почки, органной пересадке поджелудочной железы. Вопрос 163. Проблема донорства. Проблема донорства - одна из важнейших в современной трансплантологии. Для подбора наиболее иммунологически совместимого донора каждому реципиенту необходимо достаточное количество доноров, отвечающих соответствующим требованиям по качеству органов, используемых для пересадки. Живые доноры У живого донора могут быть изъяты для трансплантации парный орган, часть органа и ткань, отсутствие которых не влекут за собой необратимого расстройства здоровья. Для осуществления подобной трансплантации необходимо соблюдение следующих условий: • донор свободно и сознательно в письменной форме даёт согласие на изъятие своих органов и тканей; • донор предупреждён о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством; • донор прошёл всестороннее медицинское обследование и имеет заключение консилиума врачей-специалистов для изъятия у него органов и (или) тканей; • изъятие у живого донора органов возможно, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга. Нежизнеспособные доноры Ключевые понятия, необходимые для понимания правовых и клинических аспектов органного трупного донорства и порядка действия персонала, следующие: • потенциальный донор; https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 100 из 115 • смерть мозга; • биологическая смерть; • презумпция согласия. Доноры, забор органов у которых осуществляют при работающем сердце после констатации смерти мозга Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга (отсутствии кровообращения в нём), регистрируемом при работающем сердце и ИВЛ. Доноры, изъятие органов и тканей у которых осуществляют после констатации смерти Органы и ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если существуют бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей- специалистов. При биологической смерти изъятие органов проводят при неработающем сердце донора. Вопрос 164. Проблема совместимости тканей и органов донора и реципиента. Понятие об отторжении органа. Проблему совместимости донора и реципиента считают важнейшей для обеспечения нормального функционирования трансплантата в организме реципиента. Совместимость донора и реципиента В настоящее время подбор донора осуществляют по двум основным системам антигенов: АВ0 (антигены эритроцитов) и HLA (антигены лейкоцитов, получившие название антигенов гистосовместимости) Совместимость по системе АВ0 При трансплантации органов оптимально совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВ0. Совместимость по резус-фактору между донором и реципиентом учитывают индивидуально для трансплантации сердца и комплекса «сердце-лёгкие» при проведении искусственного кровообращения и использовании гемотрансфузии. Совместимость по системе HLA Совместимость по антигенам HLA считают определяющей при подборе донора. Комплекс генов, контролирующих синтез основных антигенов гистосовместимости, расположен в VI хромосоме. Полиморфизм антигенов HLA весьма широк. В трансплантологии основное значение имеют локусы А, В и DR. В настоящее время идентифицировано 24 аллеля локуса HLA-A, 52 аллеля локуса HLA-B и 20 аллелей локуса HLA-DR. Комбинации генов могут быть крайне разнообразными, и совпадение одновременно во всех трёх указанных локусах практически невозможно. Перекрёстное типирование В присутствии комплемента проводят тестирование нескольких взятых в разное время проб сыворотки реципиента с лимфоцитами донора. Положительным считают результат, когда выявляют цитотоксичность сыворотки реципиента по отношению к лимфоцитам донора. Если хотя бы в одном случае перекрёстного типирования выявлена гибель лимфоцитов донора, трансплантацию не проводят. Понятие об отторжении органа Несмотря на предпринимаемые меры по подбору каждому реципиенту наиболее генетически близкого донора, добиться полной идентичности генотипа невозможно, у реципиентов после операций может возникнуть реакция отторжения. Отторжение - воспалительное поражение пересаженного органа (трансплантата), вызванное специфической реакцией иммунной системы реципиента на трансплантационные антигены донора. Отторжение происходит тем реже, чем более совместимы реципиент и донор. Выделяют сверхострое (на операционном столе), раннее острое (в течение 1 нед), острое (в течение 3 мес) и хроническое (отсроченное во времени) отторжение. Клинически отторжение проявляется ухуд-шением функций пересаженного органа и его морфологическими изменениями (по данным биопсии). Резкое ухудшение состояния реципиента, связанное с повышением активности иммунной системы по отношению к трансплантированному органу, получило название «криз отторжения». Для профилактики и лечения кризов отторжения больным после трансплантации назначают иммуносупрессивную терапию. Вопрос 165. Частные виды трансплантаций (пересадка почки, сердца и https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 101 из 115 других органов). В настоящее время выполняют органные трансплантации почки, сердца, лёгких, печени и поджелудочной железы, а также пересадку ткани эндокринных желёз и клеточных культур. Наиболее важными представляются пересадки почки и сердца. Трансплантация почки - самая распространённая операция. Трансплантация сердца - вершина трансплантологии, да и хирургии вообще. Пересадка почки - самая частая операция в трансплантологии. Она детально разработана и даёт хорошие результаты. Показания к трансплантации почки считают терминальную стадию хронической почечной недостаточности (III стадии), когда необходим постоянный гемодиализ. Причины развития почечной недостаточности могут быть различными: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, мочекаменная болезнь с исходом в гидронефроз и т.д. Особенности трансплантации Так как почка - парный орган, возможна пересадка как от живого родственного донора, так и от нежизнеспособного донора. В последнем случае забор почки можно осуществлять при констатации смерти мозга на работающем сердце или сразу после фактической гибели донора и остановки сердца. После забора почка, сохраняемая в растворе Евро-Коллинз при температуре 4-6 ?С, может быть трансплантирована в течение 36 ч.При трансплантации почки проводят подбор донора на основании результатов типирования по антигенам системы HLA, совместимости по AB0 и перекрёстной пробе. После операции назначают тра- диционную иммуносупрессивную терапию. Трансплантацию почки осуществляют гетеротопически - на подвздошные сосуды (рис. 15- 1). При этом обычно формируют анастомоз с наружными подвздошными артерией и веной по типу «конец в бок» и накладывают неоуретероцистоанастомоз (соустье между мочеточником донорской почки и мочевым пузырём реципиента). Со бственные нефункционирующие почки предварительно удаляют лишь в случае развития в них инфекционного процесса (при поликистозе, гидронефрозе). После операции почка начинает функционировать практически сразу, но в некоторых случаях отмечают олигурию, возможны кризы отторжения, в связи с чем проводят сеансы вспомогательного гемодиализа. При отторжении донорской почки возможны повторные пересадки. В течение 1 года функционирует более 85% трансплантированных почек. В течение 2 лет - более 75%. Есть наблюдения за пациентами в течение 20 лет после пересадки почки с сохранением её функций. Пересадка сердца - самый драматичный и впечатляющий раздел трансплантологии. Длительное время вокруг этой проблемы вели острые дискуссии и споры: как человек будет жить с чужим сердцем и как с мо- ральной точки зрения выглядит изъятие только что работавшего сердца? Показания к трансплантации сердца считают резкое снижение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недо- статочности в результате ишемической болезни сердца (кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз и аневризма сердца, кардиомиопатия), врождённых и приобретённых пороков сердца. Особенности трансплантации сердца Сердце пересаживают в ортотопическую позицию. Изъятие донорского сердца выполняют после констатации у донора смерти мозга. Обычно операции по забору и имплантации сердца проводят практически одновременно. После удаления сердца реципиента кровообращение осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения.При удалении сердца сохраняют задние стенки предсердий с впадающими в них полыми и лёгочными венами. При имплантации до- норского сердца накладывают анастомозы с задними стенками обоих предсердий, лёгочной артерией и аортой. После этого сердце запускают с помощью электрического разряда (дефибрилляция). При пересадке сердца обязательно соблюдение правил совместимости донора и реципиента. Проводят иммунодепрессию в послеоперационном периоде (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон). Наряду с пересадкой донорского сердца интенсивно разрабатывают проблему искусственного сердца. Проведён ряд операций, позволяющих временно заменить функции сердца искусственным ап- паратом. В последующем таким пациентам необходима трансплантация донорского сердца. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 102 из 115 |