Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
Вопрос 142. Анаэробная неклостридиальная инфекция. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Этиология:Возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции часто становятся представители нормальной аутофлоры человека, находящиеся на коже, в полости рта, желудочно-кишечном тракте Клиническая картина клинически протекает в виде флегмоны с обширным поражением подкожной жировой клетчатки, фасций и мышц (целлюлитом, фасцитом, миозитом).. При целлюлите отмечают ограниченную, не соответствующую обширности поражения гиперемию кожи, умеренный отёк, выходящий за её пределы. В ране обнаруживают клетчатку грязно-серого цвета, пропитанную серозно-гнойной жидкостью бурого цвета. При вовлечении в процесс фасций развивается фасцит. Для него характерны некроз и частичное расплавление фасций. При поражении мышц (миозит) они имеют вид «варёного мяса», пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом. Из общих явлений отмечают общую слабость, субфебрильную температуру тела, анемию. При прогрессировании местного процесса нарастают явления общей интоксикации: усиление болей, значительно повышается температура тела, появляются тахикардия, артериальная гипотензия, субиктеричность склер, олигурия, выраженный лейкоцитоз. Лечение: Срочная радикальная хирургическая обработка, заключающаяся в широком рассечении всех поражённых тканей, максимальном иссечении нежизнеспособных тканей, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью.Антибактериальная терапия. Массивная дезинтоксикационная терапия с применением средств экстракорпоральной детоксикации. Иммунотерапия: переливание плазмы, введение препаратов вилочковой железы, полиоксидония, интерлейкинов, иммуноглобулинов, перфузия ксеноселезёнки. Вопрос 143. Гнилостная инфекция. Гнилостная инфекция — тяжелое инфекционное поражение тканей с омертвением и гнилостным распадом. Возбудители — микробы гниения (Bac. subtilis, Proteus vulgaris и др.), обычно находятся как сапрофиты в полости рта, кишечнике, непременно присутствуют в каждой долго гноящейся ране и приобретают патогенность лишь в некоторых условиях, главным образом при общем ослаблении организма. Гнилостная инфекция развивается чаще всего как осложнение ранений, поражая раны, содержащие много нежизнеспособных тканей. Нередко она присоединяется к тяжелой (особенно https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 84 из 115 анаэробной) инфекции или развивается как ее осложнение. Для начавшейся гнилостной инфекции характерно медленное, но неудержимое распространение с омертвевших тканей на прилежащие живые (включая и кости), которые подвергаются некрозу, а затем загнивают, превращаясь в зловонную массу. Процесс не имеет наклонности к отграничению, и даже ампутация не всегда его останавливает. Тяжелая общая интоксикация часто приводит к смерти. Наиболее грозной из таких форм гнилостной инфекции является гнилостная флегмона дна полости рта. Вопрос 144. Столбняк. Классификация. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Профилактика. Столбняк - специфическое инфекционное заболевание, осложняющее течение раневого процесса и проявляющееся судорожным синдромом и синдромом интоксикации. Этиопатогенез. Возбудитель столбняка - столбнячная палочка (Clostridium tetani). Это строго анаэробный, спорообразующий грамположительный микроорганизм. Столбнячная палочка выделяет экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмина, повреждающего нервную систему, и тетаногемолизина, разрушающего эритроциты. Столбняк - раневая инфекция. Столбнячная палочка поступает в организм только через повреждённые покровные ткани, поэтому профилактика и лечение столбняка - непременный удел хирургов. Классификация • По виду повреждения:- раневой;- постинъекционный;- послеожоговый;- послеоперационный. • По распространённости:- общий (генерализованный);- нисходящий;- восходящий. • По клиническому течению:- острый;- молниеносный;- хронический;- стёртая форма заболевания. Клиническая картина. Инкубационный период 8-14 дней.Во время инкубационного периода больные жалуются на головную боль, бессонницу, раздражительность, чувство напряжения, общее недомогание, чрезмерную потливость, боли в области раны, подергивание тканей в ране, боли в спине. Судорожный синдром Ведущим симптомом столбняка становится развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц. Спазм и судороги начинаются либо около места ранения, либо в жевательных мышцах (тризм жевательных мышц). Частые судороги сочетаются с обильным потоотделением, высокой температурой тела и дыхательными расстройствами. По степени выраженности и частоте возникновения судорожных приступов различают слабую, умеренно тяжёлую и тяжёлую формы заболевания. Тяжесть заболевания определяется не только судорогами, но и интоксикацией, локализацией раны, характером и степенью разрушения тканей в области раны, количеством и вирулентностью возбудителя, реактивностью организма. Осложнения В момент судорог может возникнуть асфиксия или аспирация рвотными массами. Летальный исход обычно обусловлен развитием лёгочных осложнений. Лечение. Местное лечение Под местным воздействием подразумевают выполнение хирургических манипуляций в ране. Необходимо широко в пределах здоровых тканей удалить некротизированные ткани,. обеспечить доступ к тканям воздуха, кислорода. Для местного лечения целесообразно применение протеолитических ферментов, ускоряющих некролиз, очищающих рану, стимулирующих процессы регенерации. Общее лечение Специфическая серотерапия заключается во введении противостолбнячной сыворотки, связывающей циркулирующий в крови токсин. Специфического средства против токсина, фиксированного в ЦНС, пока нет. Поэтому сыворотку следует применять как можно раньше. В настоящее время лучшим антитоксическим средством считают противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, полученный от людей-доноров. В остром периоде для стимуляции активного иммунитета вводят 1,0 мл столбнячного анатоксина. Противосудорожная терапия. Для борьбы с судорогами применяют препараты различных групп: • препараты фенотиазинового ряда (хлорпромазин);• нейролептики (дроперидол);• транквилизаторы (диазепам);• барбитураты (гексобарбитал, тиопентал натрий); • хлоралгидрат (вводят в виде клизм, оказывает успокаивающее, снотворное и противосудорожное действия); Гипербарическая оксигенация весьма эффективна в лечении заболевания. Воздействует как на сам микроорганизм и его токсин, так и на устойчивость клеток нервной системы к поражению. Вспомогательная терапия в основном направлена на поддержание функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В целях предупреждения и лечения осложнений. Для компенсации потери жидкости и нормализации водно-электролитного баланса назначают инфузионную терапию. Уход за больными. Необходимо уменьшить возможность влияния малейших раздражителей, способных спровоцировать судороги (пациентов помещают в отдельную палату с неярким светом, отсутствием шума и др.). Профилактика Профилактика столбняка может быть плановой (когда нет повреждёний кожного покрова) и экстренной (проводят непосредственно после ранения). Плановая профилактика Плановая профилактика заключается в активной иммунизации. Её обычно https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 85 из 115 проводят в детстве. Используют адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину. Ревакцинации рекомендуют каждые 10 лет. Кроме того, плановой профилактике подлежат лица, по роду деятельности имеющие высокий риск получения ран, особенно загрязнённых землёй. Это военнослужащие срочной службы, работники сельского хозяйства, строители в сельской местности. Экстренная профилактика Экстренную профилактику следует проводить сразу после ранения. Показанием к ней считают любые случайные раны, травмы с нарушением целостности кожных покровов, гангрену или некроз тканей любого типа, укусы животными, проникающие ранения брюшной полости. Экстренная профилактика включает неспецифические и специфические мероприятия. Неспецифическая профилактика состоит в своевременно и правильно выполненной первичной хирургической обработке раны. Специфическая профилактика При экстренной профилактике столбняка применяют средства пассивной иммунизации. ПСС (противостолбнячная сыворотка) - в дозе 3 000 ME. ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин) - в дозе 400 ME, а также средства активной иммунизации - столбнячный анатоксин (1,0 мл внутримышечно Вопрос 145. Сепсис. Теории. Классификация сепсиса. Этиопатогенез. Клиническая картина. Септический шок. СЕПСИС – это тяжёлое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной. Теории сепсиса: I. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ (Давыдовский, 1928г.): все изменения, происходящие в организме при сепсисе, развиваются вследствие роста, размножения и попадания микроорганизмов в кровеносное русло; II. ТОКСИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ (Савельев, 1976г.): сепсис развивается вследствие действия экзо- и эндотоксинов микроорганизмов; III. АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ (Ру, 1983г.) бактериальные токсины вызывают в организме больного реакции аллергического характера; IIII. НЕЙРОТРОФИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ (на основании работ Павова) V. ЦИТОКИНОВАЯ ТЕОРИЯ (Эртель, 1991г.): инфекционный агент вызывает поступление в кровь цитокинов – белков с низкой молекулярной массой, регулирующих специфический и неспецифический иммунитет. Вопрос 146. Лечение сепсиса. Лечение сепсиса должно быть местным (хирургическим) и общим. Особенности местного лечения При сепсисе существует ряд особенностей лечения первичного и вторичных очагов инфекции. Особое значение придают удалению некротизированных тканей из очага вплоть до ампутации конечности на необходимом уровне. Даже если определить границы распространения некроза тканей трудно, иссечение их хирургическим путём должно быть выполнено максимально широко. После операции целесообразно применение ультразвука, лазера, обработки пульсирующей струёй антисептика. Не менее ответственным при вскрытии очагов считают вопрос о том, оставить ли рану открытой или наложить глухой шов с активным дренированием. На этот вопрос однозначного ответа нет. В настоящее время распространены методы глухого или частичного шва раны в сочетании с длительным промыванием её растворами антибиотиков и антисептиков и одновременной вакуумной аспирацией отделяемого. Такая тактика имеет свои преимущества: • меньшая травматичность перевязок и меньшее повреждение тканей в ране; • резкое снижение возможности соприкосновения раны с госпитальными штаммами; • уменьшение рассеивания инфекции в стационаре; • ранняя профилактика раневого истощения. В свою очередь открытый способ ведения ран имеет свои преимущества и до сих пор служит основным. Преимущества открытого способа: • даже хорошее раскрытие полости не предохраняет от дальнейшего распространения процесса, объективная оценка которого в случае закрытой раны будет затруднена; • полную некрэтомию не всегда можно выполнить одномоментно; • при определённых условиях вообще нельзя быстро закрыть раневой дефект (вероятность анаэробной инфекции). https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 86 из 115 Очень важно не только санировать очаг, но и обеспечить правильную иммобилизацию (гипс, аппарат), а также как можно раньше (конец 2-й - начало 3-й нед) предусмотреть возможность наложения вторичных швов или кожной пластики. Таким образом, хирургическое действие - ведущий компонент профилактики и лечения сепсиса. После вскрытия гнойный очаг превращается в гнойную рану, общие принципы её лечения общеизвестны, при терапии необходимо учитывать фазность процесса. Использование гипербарической оксигенации и управляемых абактериальных сред позволяет улучшить эффект местного лечения ран. Общее лечение Лечение сепсиса комплексное и состоит из антибиотикотерапии, инфузионно- трансфузионной терапии (детоксикация), респираторной поддержки, иммунокоррекции, компенсации функций органов и систем. Вопрос 147. Этиология и патогенез циркуляторных некрозов. Классификация. Возникновение циркуляторных (непрямых) некрозов связано с нарушением питания клеток и тканей в живом организме. Для их разви- тия не требуется непосредственное воздействие извне на определённую область тела, некрозы возникают как бы сами собой, вследствие внутренних причин. Классификация Основные причины развития циркуляторных некрозов: • нарушение артериальной проходимости; • нарушение венозного оттока; • нарушение микроциркуляции; • нарушение лимфообращения; • нарушение иннервации. Указанные причины могут возникать остро или постепенно вследствие прогрессирования хронических заболеваний. В некоторых случаях некрозы развиваются также вследствие нарушений системной гемодинамики. Описано развитие трофических язв (один из видов некроза) на голенях при артериальной гипертензии. Вопрос 148. Острые нарушения артериальной непроходимости. Тромбоз. Эмболия. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Острое нарушение артериального кровоснабжения наиболее опасно из-за развития массивного некроза тканей. При этом возникают сильнейшие, с трудом купируемые боли в конечности; кожные покровы приобретают мраморную окраску (бледные с синюшными пятнами), становятся холодными; часто возникает ишемическая мышечная контрактура, нарушение чувствительности, парестезии. Больные вынуждены опускать конечность вниз, что из-за некоторого увеличения притока крови способствует уменьшению болевого синдрома. Основные причины острого нарушения артериального кровообращения: • повреждение магистрального сосуда; • тромбоз; • эмболия. Тромбоз -предшествующее поражения сосудистой стенки вследствие хронического сосудистого заболевания; -повышение вязкости крови и её свёртываемости. Клиника: • классические симптомы острой ишемии; • в ряде случаев они выражены умеренно;, симптоматика сглажена; Это объясняется тем, что в результате предшествующего хронического поражения магистральной артерии довольно активно развились коллатерали; • Выраженность клинических проявлений, характер некроза зависят от уровня тромбоза и его протяжённости. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 87 из 115 Восстановление кровотока при тромбозе осуществляют путём интимотромбэктомии или обходного шунтирования. Чем раньше выполнена операция, тем меньше вероятность развития и размеры некроза. Эмболия Эмболия - закупорка сосуда принесённым током крови тромбом, реже - воздухом или жиром. В зависимости от локализации эмбола: -эмболия лёгочной артерии (причины тромбоэмболии лёгочной артерии - тромбофлебит вен большого круга кровообращения, наиболее часто - вен нижних конечностей и малого таза); -эмболия артерий большого круга кровообращения (сонной, бедренной, мезентериальных и др.) (возникает при заболеваниях сердца (септический эндокардит, стеноз митрального клапана, мерцательная аритмия и др.), а также при атеросклерозе аорты и её ветвей). Воздушная эмболия является следствием нарушения правил инфузионной терапии, когда в сосуды больного попадает воздух. Её возникновение возможно также при повреждении вен шеи (они плохо спадаются, и на вдохе при отрицательном давлении в них может поступать воздух). Эмбол почти всегда застревает в месте бифуркации или сужения сосуда. Типичные локализации эмбола в плечевой артерии: -пространство между лестничными мышцами, -место отхождения глубокой артерии плеча, -место деления на лучевую и локтевую артерии; В сосудах нижних конечностей: -бифуркация брюшной аорты, -у места деления подвздошной артерии на наружную и внутреннюю, -у места отхождения глубокой артерии бедра, -у выхода бедренной артерии из мышечного пространства отводящих мышц, -у места деления на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Клиническая картина тромбоэмболии заключается во внезапном появлении симптомов острой ишемии. Выраженность симптомов, как и частота развития обширных некрозов, больше, чем при тромбозе. Это связано с тем, что в большинстве случаев эмболы перекрывают неизменённые магистральные артерии, приводя к одномоментному прекращению мощного нормального притока крови, а коллатерали обычно ещё не развиты. Метод лечения - эмболэктомия (кроме крайней ишемии), а при предшествующем поражении сосудов - реконструктивная операция. Различают прямую и непрямую эмболэктомию. При прямой эмболэктомии делают разрез в области локализации эмбола, вскрывают артерию, механически удаляют эмбол и накладывают сосудистый шов. В настоящее время прямая эмболэктомия уступила место непрямой (операция Фогэрти). Преимущества непрямой эмболэктомии: • не надо точно знать локализацию эмбола; • операцию выполняют из наиболее удобных для доступа мест (как в проксимальном, так и дистальном направлении); • рассечение артерии выполняют в интактной зоне, что снижает опасность тромбоза. Для выполнения непрямой эмболэктомии используют катетер Фогэрти - катетер со специальным резиновым баллончиком на конце. После осуществления типичного доступа к соответствующей магистральной артерии последнюю вскрывают и в её просвет вводят катетер Фогэрти. Катетер продвигают заведомо за зону локализации тромба, с помощью шприца с инертным раствором раздувают баллончик и вытягивают катетер, удаляя при этом находящийся в артерии эмбол и восстанавливая кровоток. |