Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
Вопрос 139. Панариций. Классификация. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Профилактика. ПАНАРИЦИЙ – это острый гнойный процесс, локализующийся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев. Классификация: I. Поверхностные формы: 1. кожный панариций; 2. подкожный панариций; 3. околоногтевой панариций (паронихия); 4. подногтевой панариций. II. Глубокие формы: 1. сухожильный панариций (гнойный тендовагинит сгибателей пальцев); 2. костный панариций; 3. суставной панариций; 4. пандактилит (гнойное воспаление всех тканей пальца: кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, костей и суставов). Этиология: возбудитель: золотистый стафилококк, входными воротами для которого служат мелкие колотые ранки (занозы, трещины, заусенцы, мозоли). Патогенез и клиническая картина. После внедрения патогенной микрофлоры развивается воспалительный процесс с нагноением; при этом гнойный экссудат не прорывается через кожу наружу, в распространяется вглубь (в связи с морфо-функциональными особенностями). ➢ При кожном панариции нагноение развивается в глубоких слоях эпидермиса, причём образующийся гной на значительном протяжении приподнимается и отслаивает роговой слой, в результате чего получается гнойный волдырь (фликтена), слегка болезненный и окружённый узким венчиком гиперемии. Через его тонкую стенку просвечивает гной. Спонтанные боли и общая реакция обычно не выражены. ➢ Подкожный панариций характеризуется локализацией гнойного процесса в подкожной клетчатке, в большинстве случаев – на ладонной поверхности ногтевой фаланги. В начале развития процесса появляется болезненность, а затем – спонтанная пульсирующая боль (довольно сильная). Нередко возникают общее недомогание, повышение t тела , регионарный лимфаденит. В зоне болезненности обнаруживается уплотнение и гиперемию, незначительную припухлость. Флюктуация не определяется. ➢ Околоногтевой панариций характеризуется инфицированием околоногтевого валика, в области которого появляются умеренная боль, припухлость и краснота. При надавливании из под валика выделяется капля гноя. При этом гнойный процесс обычно проникает под ноготь, отслаивая его. При этом основание ногтя, омываемое гноем, становится как бы инородным телом, поддерживающим нагноение и придающим ему хроническое течение. Общая реакция при околоногтевом панариции незначительна. ➢ При подногтевом панариции в области ногтя возникает болезненный очаг, а под ногтем бывает заметно желтоватое скопление гноя. Ногть отслаивается от ногтевого ложа, погибает, а в дальнейшем постепенно заменяется новым. Характерны умеренный отёк и гиперемия околоногтевого валика, а также интенсивные пульсирующие боли, усиливающиеся при опускании руки. ➢ Сухожильный панариций характеризуется появлением гнойного выпота в https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 79 из 115 сухожильном влагалище, вследствие чего давление в нём из-за ограниченной растяжимости резко повышается, что обусловливает появление сильных болей в зоне повреждения и сдавление проходящих в брыжеечке сухожилия мелких питающих сосудов. Последнее приводит к некрозу сухожилия и, как следствие, к необратимому нарушению функций пальца. Если гнойный процесс начинается в полости влагалищ сухожилий I и/ или V пальцев, то возможно его распространение на глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство Пирогова-Парона). При этом в области лучезапястного сустава нагноение может распространяться с сухожильного влагалища I пальца на сухожильное влагалище V пальца (и наоборот), образуя U-образную флегмону. Для сухожильного панариция характерна резкая спонтанная боль, распространяющаяся по всей ладонной поверхности средней и основной фаланг и переходящая на дистальную часть кисти. Палец при этом находится в вынужденном положении, при попытке его разогнуть возникает мучительная боль. Гиперемия отсутствует; общая реакция бывает значительной. ➢ Костный панариций, как правило, является результатом несвоевременного или неправильного лечения подкожного панариция (вторичный костный панариций). локализуется он в основном в ногтевой фаланге, где фиброзные пучки, пронизывающие подкожную клетчатку, прикрепляются непосредственно к надкостнице. В результате отслойки гнойным процессом надкостницы и расстройства кровообращения в тканях, вызванного сдавлением сосудов, происходит омертвление костной ткани. После вскрытия гнойного очага в подкожной клетчатке рана не заживает, формируется свищ с избыточными грануляциями и гнойным отделяемым. При длительном течении процесса ногтевая фаланга булавовидно утолщается. На рентгенограмме определяется разрежение и частичное расплавление костной ткани фаланги, а иногда и отдельные костные секвестры. После стихания остры явлений процесс приобретает хроническое течение. ➢ При суставном панариции инфицирование полости сустава может произойти как первично (при нанесении колотых ран в область сустава), так и вторично (при переходе процесса с мягких тканей или суставного конца соседней фаланги). После появления в суставе гнойного выпота происходит быстрое разрушение капсулы сустава, связок, суставных хрящей и эпифизов соседних фаланг, вследствие чего полное восстановление функций сустава после данного заболевания происходит редко. Появляются припухлость и резкая болезненность в поражённом суставе при пальпации и движениях, вследствие разрушения капсулы и связок развивается патологическая подвижность, из-за расплавления суставных хрящей – крепитация. На рентгенограмме выявляют расширение и неравномерность суставной щели, деструкцию суставных концов фаланг. ➢ Пандактилит развивается как осложнение глубоких форм панариция. При пандактилите палец резко увеличивается в объёме и деформируется, кожные покровы напряжены, цианотичны, с багровым оттенком, что является следствием нарушения кровообращения. Палец находится в полусогнутом положении. Часто видны свищи, из которых выделяются гной и некротизированные ткани. Отмечают явления лимфангита и лимфаденита. На рентгенограмме видны сужение суставных щелей, деструкция костей. Наблюдают явления общей интоксикации. Лечение. I. Консервативное лечение: II. Оперативное лечение: Этиопатогенез._Клиническая_картина._Лечение.'>Вопрос 140. Флегмона кисти. Классификация. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Флегмона кисти – гнойное воспаление в тканях кисти. Классификация гнойных заболеваний кисти В соответствии с локализацией гнойного процесса выделяют следующие гнойные заболевания кисти. • Кожа: - кожный абсцесс («намин»); - мозольный абсцесс. • Подкожная клетчатка: - надапоневротическая флегмона ладони; - межпальцевая (комиссуральная) флегмона. • Фасциально-клетчаточные пространства ладони: - подапоневротическая флегмона ладони; - флегмона срединного ладонного пространства; https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 80 из 115 - флегмона тенара; - флегмона гипотенара. • Фасциалъно-клетчаточные пространства тыла кисти: - подкожная флегмона; - подапоневротическая флегмона. Этиопатогенез Возбудители инфекции попадают в ткани кисти либо при прямом повреждёнии, либо вследствие распространения гнойного процесса с пальцев в проксимальном направлении. На ладонной поверхности кисти существует несколько отграниченных фасциальных пространств, в них обычно локализуются гнойные процессы, протекающие по типу флегмонозного воспаления (флегмоны кисти). Основные пространства кисти: • подкожная клетчатка; • срединное ладонное пространство находится под ладонным апоневрозом, в нём располагаются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей III-V пальцев и основные сосуды кисти; • пространство тенара, отграниченное от срединного пространства фасцией мышц, приводящих и противопоставляющих большой палец, содержащее сухожильные влагалища I и II пальцев; • пространство гипотенара, содержащее короткие мышцы V пальца; • поверхностное и глубокое пространства тыла кисти. Клиническая картина. В области межпальцевой складки возникает болезненная припухлость, раздвигающая пальцы, и гиперемия, выраженная преимущественно на тыле кисти. Общая реакция бывает выражена в различной степени. Лечение заключается во вскрытии гнойного очага под наркозом или регионарной анестезией двумя небольшими разрезами на ладонной и тыльной поверхностях и сквозном дренировании. Обязательны парентеральное и регионарное применение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия. Эффективным методом лечения флегмон кисти признана лимфотропная терапия: в первый межпальцевой промежуток вводят разовую дозу антибиотика, растворённого в 5,0-10,0 мл 0,25% раствора прокаина (предпочтительно введение автоматическим инъектором). Вопрос 141. Анаэробная клостридиальная инфекция. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Профилактика. АНАЭРОБНАЯ КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ (газовая гангрена) – это тяжёлая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами рода Clostridium, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Этиология: встречается редко: при ранах, загрязнённых землёй и огрнестрельных ранениях; возбудители – анаэробные спорообразующие палочки: Clostridium perfringens (44-50%), Clostridium oedomatiens (15-50%), Clostridium septicum (10-30%), Clostridium hystolyticus (2-6%); Местные факторы, способствующие развитию анаэробной инфекции в ране: • большой объём некротизированных и плохо оксигенируемых тканей; • обширное повреждение мышц и костей; • глубокий раневой канал; • наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой; • ишемия тканей вследствие повреждения магистральных сосудов или наложенного на длительный срок жгута. Этиология. В этиологии анаэробной инфекции ведущую роль играют четыре патогенных возбудителя, относящихся к роду С1оstridium: Cl. Perfringens, Cl. Oedematiens, Cl. Septicum и Cl. Histolyticum. Эти микробы часто ассоциируют с другими микроорганизмами, которые не вызывают самостоятельной газовой инфекции, но подготавливают почву для развития патогенных анаэробов. Микровозбудители анаэробной инфекции характеризуются следующими особенностями. Cl. Perfringens — самый частый возбудитель газовой инфекции у человека, очень распространён в природе, образует споры и токсин, состоящий из гемолизина, миотоксина и невротоксина. Воздействие этого токсина на живые https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 81 из 115 ткани ведет к образованию кровянистого экссудата и газа, набуханию и некрозу тканей, особенно мышц. Cl. Oedematiens представляет собой подвижный спороносный микроб, содержащий гемолизин. Токсины этого микроба высокоактивны и способны вызывать быстрое образование отека подкожной межмышечной клетчатки и мышц. Cl. Septicum — подвижный спороносный микроб. Его токсин вызывает быстро распространяющийся кровянисто-серозный отек, серозно-геморрагическое пропитывание подкожной клетчатки, мышечной ткани, в более редких случаях — гибель мышц. Cl. Histolyticum является спороносным микробом. Токсин обладает протеолитическими свойствами, вызывая расплавление мышц, подкожной клетчатки, соединительной ткани и кожи. Газообразование отсутствует. Основными источниками загрязнения рай анаэробными возбудителями являются земля и загрязненная ею одежда. Анаэробы «группы четырех» обнаруживаются в свежих огнестрельных ранах приблизительно в тех же соотношениях, что и в почве. Несмотря на большую частоту загрязнения огнестрельных ран анаэробными микроорганизмами, анаэробная инфекция в них развивается относительно редко (0,5—2% случаев). Это объясняется тем что для возникновения анаэробной инфекции, помимо попадания в рану микробов-анаэробов, требуются определенные местные и общие факторы, способствующие возникновению заболевания. К местным факторам относятся обширность повреждения тканей, что чаще всего наблюдается при осколочных ранениях с повреждением костей, где анаэробная инфекция встречалась в 3 ½ раза чаще, чем при ранениях только мягких тканей конечностей. Вид ранения также влияет на частоту возникновения анаэробной инфекции: при осколочных ранениях осложнения анаэробной инфекцией наблюдались в 1 1/2 раза чаще, чем при пулевых, а при слепых ранениях — в 2 раза чаще, чем при сквозных. В возникновении анаэробной инфекции имеет значение и локализация ранений. Анаэробная инфекция чаще развивается при ранениях ягодичной области, бедра и голени. Кроме толщины мышц, существенную роль играет также степень микробного загрязнения кожи. На нижних конечностях анаэробная инфекция развивается в 5 раз чаще, чем на верхних. При ранениях бедра она составляет 33- 45% от локализаций. В большинстве случаев (в 75%) анаэробный процесс развивается при ранениях нижней конечности. К развитию анаэробной инфекции предрасполагают такие факторы как нарушение кровоснабжения раненой конечности на почве повреждения магистральных сосудов, длительное наложение жгута, тугая тампонада раны, сдавление раны гематомой, инородные тела в ране, обширные размозжения мягких тканей, отморожения после ранения и др. Общие факторы. На колебания частоты анаэробной инфекции оказывают влияние состояние шока и кровопотери у. раненых, которые не только способствуют развитию анаэробной инфекции, но и ухудшают прогноз. Развитию анаэробной инфекции бла-гоприятствует и общее ослабление организма, вызванное утомлением, охлаждением, недоеданием. Причинами осложнений огнестрельных ран анаэробным процессом могут быть также, поздний вынос пострадавших с поля боя (из очага), неудовлетворительная и запоздалая первая врачебная помощь, эвакуация по плохим дорогам на неприспособленных транспортных средствах, некачественная транспортная иммобилизация при переломах конечностей. Однако важнейшее значение в развитии анаэробной инфекции имеет запоздалая, проведенная на низком техническом уровне первичная хирургическая обработка раны или отсутствие этой операции у раненых, которым она была показана. Опасность возникновения инфекции особенно реальна в тех случаях, когда после неполного иссечения некротических тканей рану, зашивают наглухо. Классификация. Удобной для работы в полевых условиях является следующая классификация: 1. Молниеносная - развирается через несколько часов после ранения. 2. Быстро распространяющаяся - развивается через 1-2 суток после раненая. 3. Медленно распространяющаяся - развивается через 4-6 суток после https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 82 из 115 ранения. Поверхностная /эпифасциальная/ Глубокая/ субфасциальная/. По форме /преобладание возбудителя/ - - эмфизематозная (газовая гангрена); - отечная; - смешанная. Клиническая симптоматика. Инкубационный период анаэробной инфекции в преобладающем большинстве случаев непродолжительный. По опыту Великой Отечественной войны в 50% зарегистрированных случаев болезнь была выявлена в первые 3 дня, а в 75% случаев – в течение 6 дней с момента ранения. Степень выраженности местных и общих симптомов зависит от преобладания того или иного вида возбудителя, характера и локализации ранения. Можно выделить ряд типичных симптомов: 1. Нарастающий отек в окружности раны - наиболее ранний признак анаэробной инфекции. Циркулярная лигатура, наложенная на конеч¬ность, через 1- 2 часа "врезается" в кожу в результате прогрессирующего отека /симптом Мельникова/. 2. Усиливающиеся распирающие боли в ране, которая отличается сухостью и скудным серозно-геморрагическим отделяемым. 3. Крепитация /"хруст снега"/, определяемая пальпаторно в окружности раны. При перкуссии над мышцами - тимпанит. Выделение пузырьков газа при надавливании на края раны. 4. Пролабирование в рану мышц, которые имеют вид "вареного мяса". 5. Запах из раны отсутствует или напоминает запах кислой капусты. Появление зловонного запаха говорит о присоединении гнилостной инфекции. 6. Пузыри на коже пораженного участка с геморрагическим содержимым, бурые и зеленоватые пятна, в окружности раны. 7. Быстрое ухудшение общего состояния раненого. Пульс опережает по времени температуру /пульс - 120,. t0 - 37,5-38,5 0C/. Раненых с подозрением на газовую гангрену изолируют в анаэробную палату. Диагноз уточняют после снятия повязки. Рентгенография дает возможность судить о наличии газа в тканях и о глубине распространения инфекции: «пчелиные соты» от множественных пузырьков воздуха в подкожной клетчатке (эпифасциальная форма); перистый рисунок на рентгенограмме в виде елочки характерен для межмышечного распространения газа. Профилактика. Мероприятия по профилактике газовой гангрены общие для любой раневой инфекции, решающее значение имеет ранняя хирургическая обработке раны с введением антибиотиков в окружающие ткани. ПГСыворотки- 30.000 ед. в/в или в/м. (антиперфрингенс, антиодэматиенс, антисептикум). Лечение. Раненому развивающейся анеэробной инфекцией ПХО раны проводят в качестве неотложного вмешательстве. Рану рассекают широко. При выявлении новых участков некроза производят вторичную хирургическую обработку со вскрытием и широким дренированием всех раневых карданов. В целях освобождения мышц от нарастающего отека и сдавления, а также для обеспечения оттока экссудата и аэронизации раны проводят широкие /«лампасные»/ разрезы на всем протяжении отечных тканей. Эти меры способствуют также ограничению распространения инфекции. При субфасциальных формах производят рассечение и фасциальных футляров. После хирургической обработки наложение первичных швов катего¬рически противопоказано. Раны промывают раствором перекиси водорода, КМпО4, дренируют турундами, трубками. Перевязки ежедневно орошают несколько раз в день. В рану вводят антибиотики /пенициллин, морфоциклин/, иммобилизация конечности. Циркулярные гипсовые повязки противопоказаны. Для нейтрализации токсинов применяют противогангренозную поливалентную сыворотку: 150.000 ед / по 50.000 ед. Антиперфрингенс, антиэдематиенс, антисептикус/ в/в разводят в 5 раз физ. раствором или в/м. После получения результатов бактериологического исследования применяют моновалентную сыворотку, которую вводят до ликвидации местных проявлений инфекции. При молниеносных и быстро прогрессирующих формах инфекции, гангрене конечности, безуспешности лечения для спасения жизни пострадавшего являются: https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 83 из 115 1. молниеносные формы анаэробной инфекции; 2. показана ампутация. Показаниями к ампутации конечностей при анаэробной инфекции гангрена конечности; 3. далеко зашедшая анаэробная инфекция, когда процесс распространяется с бедра или с плеча на туловище; 4. обширные разрушения конечности, осложненные анаэробным процессом; 5. распространение патологического процесса на два и более сегмента конечности с явлениями выраженной токсемии и бурным развитием газовой флегмоны; 6. внутрисуставные переломы бедра или голени, осложненные газовой флегмоной и гонитом; 7. огнестрельные ранения тазобедренного и плечевого суставов, осложненные газовой гангреной; 8. продолжение анаэробного процесса после рассечения тканей. В/в вводят антибиотики: пенициллин 40-60 млн.ед., морфоциклин по 250.000 ед. х 3 раза и др. (тиенам, меронем, метронидазол), нистатин для профилактики кандидоза или дифлюкан. Раненые с анаэробной инфекцией нуждаются в интенсивной инфузионной терапии, переливании крови, плазмы. С целью уменьшения интоксикации применяют методы экстракарпоральной детоксикации: гемосорбция, гемоспленоперфузия плазмофорез, УФО-крови, лимфосорбция. Хороший лечебный эффект дает гипербарическая оксигенеция. Раненые с газовой гангреной нетранспортабельны до ликвидации острого процесса и выведения из тяжелого состояния. При благоприятном течении этот срок составляет 7-10 дней. В большинстве случаев после ликвидации симптомов анаэробной инфекции развивается банальное нагноение раны. Лечение проводят по общепринятым правилам. |