Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
Вопрос 178. Особенности методики обследования детей. В педиатрии пользуются всеми методами обследования, которые применяют у взрослых, но для того, чтобы результаты получились правильные и надежные, необходимо знать некоторые специальные методы объективного исследования детей. Первое — это правильно подойти к ребенку, успокоить его. Крик и беспокойство ребенка затрудняют и даже делают невозможным обследование. Если ребенка застают спящим, его не следует будить, а, расспросив мать, стараются во время сна получить путем осмотра возможно больше данных. Обращают внимание на положение ребенка. Здоровый грудной ребенок во время сна лежит на спине, ручки согнуты в локтях, зажаты в кулачки. Дети старшего возраста определенного положения во время сна не принимают. При некоторых заболеваниях детей наблюдается типичное для данной болезни положение. При менингите ребенок обычно лежит на боку, ноги согнуты в коленях и поджаты к животу; в случае выпота в плевральную полость — на больном боку; припанкардите, бронхиальной астме ребенок предпочитает полусидячее или сидячее положение. Затем обращают внимание на окраску кожи лица и наличие сыпи. Бледность кожи с различными оттенками наблюдается при анемиях, лейкозах, заболеваниях почек, туберкулезной интоксикации, ревматизме. Покраснение кожи — при пневмонии, гриппе и других лихорадочных состояниях. Желтушная окраска видна при дневном свете. Цианоз характерен для заболеваний сердца и легких. По характеру кожных высыпаний можно предположить наличие того или иного заболевания (пиодермия,экссудативный диатез, инфекционные болезни, геморрагический диатез и т. д.). Далее выясняют характер кашля и дыхания. Частое «охающее» дыхание с раздуванием крыльев носа, втяжением уступчивых мест грудной клетки, короткий кашель дают основание предположить воспаление легких. Спокойное состояние ребенка во время сна — благоприятный момент для подсчета пульса и дыхания. Замедление пульса, характерное для брюшного тифа, туберкулезного менингита, быстро исчезает при беспокойстве и крике ребенка. Если ребенок не спит, необходимо избегать всего, что может вызвать у него беспокойство. Не рекомендуется пристально смотреть на него, быстро подходить, громко разговаривать. Желательно при осмотре занять ребенка игрушкой или шутливым разговором. Перед обследованием необходимо согреть и вымыть руки, так как кожа детей, особенно грудного возраста, легко ранима и предрасположена к гнойным инфекциям. В дальнейшем план обследования зависит от возраста и пола ребенка. Детей до двух лет следует раздеть догола и производить обследование в кроватке, на пеленальном столике или на коленях матери. Более старших детей следует раздевать постепенно по мере исследования. Последнее особенно рекомендуется по отношению к девочкам школьного возраста, особенно в период полового созревания, ввиду их стыдливости. Нельзя забывать осматривать ноги ребенка, чтобы не пропустить такие заболевания, как геморрагический васкулит, узловатую эритему, врожденный вывих бедра, рахитоподобные изменения костей и пр. Очень упорно сопротивляются обследованию дети с неустойчивой нервной системой. Такие дети иногда неожиданно подчиняются строгому приказанию и только в исключительных случаях их приходится удерживать. Осмотр зева как самую неприятную для ребенка процедуру проводят в конце исследования; при этом не следует уступать просьбам ребенка и родителей осмотреть горло без ложечки или шпателя. Ребенка можно успокоить, сказав, что ложечка или шпатель нужны для осмотра зубов. Каждый ребенок требует индивидуального подхода, и успех обследования полностью зависит от опыта и умения обследующего. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 109 из 115 Обследование ребенка старшего возраста мало чем отличается от обследования взрослого. При обследовании детей раннего возраста те же самые методы исследования должны быть приспособлены к возрастным особенностям организма ребенка, и полученные данные должны рассматриваться с учетом этих особенностей. Особый подход к ребенку и отчасти к его матери, умение сделать наблюдения во время осмотра и получить необходимые сведения требуют от врача-педиатра не только медицинских, но и педагогических знаний, большого спокойствия и терпения. Анамнез собирается путем расспроса матери или ухаживающих за ребенком лиц. Уже во время беседы педиатр должен обратить внимание на положение ребенка в кроватке или на руках у матери, на его движения, поведение, взгляд и пр., что дает возможность сделать ориентировочные предположения о том или ином заболевании. После опроса матери ребенок должен быть обнажен для тщательного осмотра всего тела. Объективное исследование следует начинать с таких приемов, которые меньше всего вызывают неприятные ощущения и сопротивление ребенка. Поэтому порядок исследования органов и систем у ребенка иной, чем у взрослых, и нередко меняется не только в зависимости от вида заболевания, но и от поведения ребенка при исследовании. Так, счет пульса и дыхания, очень лабильных у детей, производится только при спокойном состоянии или во сне. Ощупывание ребенка должно производиться очень осторожно, чисто вымытыми и обязательно теплыми руками. Определяется толщина подкожного слоя, эластичность и тургор кожи и подкожно-жирового слоя. Наряду с осмотром большое значение имеет ощупывание костей с учетом особенностей скелета в зависимости от возраста ребенка; при этом выявляются рахитические изменения (размягчение костей или гиперостозы), переломы, опухоли и пр. Состояние мышечной системы исследуется как с помощью ощупывания, так и с помощью определения тонуса при пассивных движениях. Пальпация лимфатических узлов производится по общим правилам; у детей раннего возраста нередко прощупываются мягкие лимфатические узлы при полном здоровье. При исследовании органов грудной клетки надо помнить, что границы их и положение различны в зависимости от возраста даже в пределах первых трех лет. Вследствие тонкости стенок и небольшого объема грудной клетки требуется тем более осторожная перкуссия, чем младше ребенок. У грудных детей далеко не всегда удается провести перкуссию в сидячем положении, детей первых месяцев жизни чаще приходится перкутировать в лежачем положении. Крик, сильный вдох («закатывание») или выдох меняют результаты перкуссии, их приходится проверять при спокойном состоянии ребенка. Плач, сопровождаемый глубокими вдохами, помогает перкуссии и аускультации, давая возможность определить подвижность нижней границы легких или услышать хрипы, не появляющиеся при поверхностном дыхании; поэтому иногда приходится заставлять ребенка плакать. Аускультацию лучше проводить биаурикулярным стетоскопом или непосредственно ухом через тонкую простынку. Для детей раннего возраста физиологически нормальным является пуэрильное дыхание. Исследование живота и органов брюшной полости начинают с осмотра, а затем производят пальпацию, которая у маленьких детей затруднена из-за крика и напряжения брюшной стенки, частого метеоризма. Зато тонкость брюшной стенки позволяет при осторожной пальпации теплыми руками легче, чем у взрослых, достичь задней стенки брюшной полости; при этом удается прощупать и почки или гематому надпочечника у новорожденного. Печень и особенно селезенку не следует ощупывать путем сильного вдавления пальцев; нужно осторожно погрузить пальцы п, не двигая ими, ждать, когда при вдохе ребенка селезенка «дотронется» до пальцев исследующего. Этот прием Г. Н. Сперанского позволяет определить селезенку даже тогда, когда она увеличена незначительно и мягкой консистенции. Исследование нервной системы у детей ведется по общим правилам, но необходима правильная оценка результатов в соответствии со степенью развития нервной системы в зависимости от возраста ребенка. Исследование полости рта, зева, носа и уха должно производиться в последнюю очередь, так как вызывает обычно сильное сопротивление ребенка и плач, после чего другие исследования были бы затруднительны. При сопротивлении ребенка этим исследованиям приходится посадить его на колени к матери или сестре и хорошо держать руки и ноги; лучше завернуть его с руками в одеяло. Исследование аева должно производиться мягко, но быстро. Для инструментальных исследований применяются те же аппараты и приемы, что и у взрослых, отличны только размеры электродов, катетеров, олив и т. д. Техника выполнения всех этих исследований у грудных детей более затруднительна, чем у https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 110 из 115 взрослых, и требует большого умения и опыта. Биохимические исследования у детей должны производиться преимущественно микрометодами, так как получить кровь или мочу у ребенка в больших количествах трудно. При оценке полученных результатов необходимо учитывать возраст ребенка. Вопрос 179. Профилактика столбняка у детей (плановая и экстренная). Проводится согласно приказа №174 от 17.05. 99 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка». Профилактика столбняка должна быть комбинированной: 1. Неспецифическая профилактика – это ранняя ПХО. 2. Специфическая – это активно-пассивная иммунопрофилактика. Специфическая профилактика бывает плановая и экстренная. А) Плановая профилактика: - с детского возраста по прививочному календарю препаратами: АКДС – вакцина и АДС – анатоксин; - ревакцинации детей в 7 и 14 лет АДС-М – анатоксином, взрослых - 1 раз в 10 лет без ограничения возраста препаратами: АДС-М – анатоксин, АС- анатоксин. Б) Экстренная профилактика проводится следующими препаратами: - для активной иммунопрофилактики: АДС-М – анатоксин, АС- анатоксин ((в 1 мл 20 ЕД); - для пассивной иммунопрофилактики: ПСС — сыворотка противостолбнячная, одна доза ПСС - 3000 МЕ; ПСЧИ — иммуноглобулин противостолбнячный человеческий, одна доза - 250 МЕ. Показания для экстренной профилактики столбняка: 1. Травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек – раны. 2. Ожоги и обморожения II — IV степеней. 3. Укусы животного. 4. Гангрена любого типа, карбункулы и длительно текущие абсцессы. 5. Внебольничные аборты и роды. 6. Операции на ЖКТ. Экстренная профилактика надо проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента травмы. Введение препаратов не проводится: 1. Детям, имеющим документ, подтверждающий получение полного курса плановых профилактических прививок в соответствии с возрастом. 2. Взрослым, имеющим документ, подтверждающий получение полного курса иммунизации не более 5 лет назад. Проведение экстренной иммунопрофилактики: А) Непривитым. 1. Вводится 1мл АС подкожно под нижний угол лопатки, затем другим шприцем в другой участок тела вводится внутримышечно ПСЧИ (250 МЕ) или ПСС (3000 МЕ). 2. Далее через 1 месяц еще ввести 0,5 мл АС, третий раз – через 9 месяцев 0,5 мл АС. Б) Привитым более 5 лет назад взрослым, имеющим документальное подтверждение и детям без ревакцинации, имеющим документальное подтверждение, вводят 0,5 АС. В) Экстренная профилактика при повторных травмах проводится не чаще 1 раза в 5 лет. Вопрос 180. Уход за хирургическими больными детьми. Вопрос 181. Детский травматизм. Определение. Профилактика. Травмой (повреждением) называется результат внезапного воздействия на организм ребенка какого-либо фактора внешней среды, нарушающего анатомическую целостность тканей и протекающие в них физиологические процессы. Повреждения, повторяющиеся среди детей различных возрастных групп в аналогичных условиях, входят в понятие детского травматизма. В зависимости от причин и обстоятельств возникновения повреждений различают следующие виды детского травматизма: - родовой, - бытовой, - уличный — транспортный и нетранспортный, - школьный (во время перемен, на уроках физкультуры, труда и т. п.), - cпортивный (при организованных занятиях и неорганизованном досуге), - прочий (учебно-производственный, сельскохозяйственный и др.). https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 111 из 115 Бытовой травматизм у детей занимает первое место среди повреждений и составляет 70 — 75%. Родовая травма, как правило, встречается в родильных домах и наблюдается акушерами и педиатрами этих учреждений. Повреждения скелета и мягких тканей у новорожденного могут иметь место при оказании акушерского пособия во время родового акта и в процессе оживления ребенка в случае асфиксии. Чаще у новорожденных наблюдаются переломы ключицы, далее — переломы бедренной и плечевой костей, повреждения черепа и мозга. Крайне редко наблюдаются переломы костей голени и предплечья. Профилактикой этого вида травм занимаются врачи родильных домов. К бытовому травматизму относят повреждения, полученные во время пребывания детей в квартире, коридоре, на лестничной площадке, во дворе дома и т. п. Бытовая травма чаще всего наблюдается у детей ясельного и дошкольного возраста и снижается в школьном возрасте. У грудных детей около трети всех повреждений составляют ожоги и около 20 % — переломы. Предупреждение несчастных случаев в быту зависит от взрослых, ухаживающих за ребенком. Правильная организация ухода, благоприятные условия окружающей обстановки являются важнейшими факторами предупреждения бытовой травмы. За детьми ясельного возраста требуется усиленное наблюдение. Систематическая санитарно-просветительная работа среди родителей и работников детских яслей, ознакомление их с причинами травм и мерами профилактики могут в значительной степени снизить количество травм. Если травма произошла в детском учреждении, она должна быть предметом разбора и обсуждения. Бытовые травмы у детей дошкольного возраста возникают в основном при падении, ударе о разные предметы. Количество ожогов уменьшается в связи с увеличением жизненного опыта ребенка. Ожоги в этом возрасте возникают в основном из-за плохого надзора и небрежности взрослых. Предупреждение травм в этой возрастной группе зависит от соблюдения взрослыми элементарных правил безопасности в быту (правильное хранение спичек, ядовитых жидкостей, осторожное обращение с электроприборами, сосудами с горячей жидкостью во время стирки и т. п.). Соответствующая разъяснительная работа с родителями и воспитателями детских садов ведет к уменьшению несчастных случаев в этой группе детей. У детей школьного возраста наряду с бытовой травмой начинает возрастать частота уличной травмы. Уличный нетранспортный травматизм обусловлен в основном несоблюдением детьми правил поведения на улице. С целью предупреждения этого вида травматизма необходимо правильно организовать досуг детей, шире использовать в школе комнаты продленного дня, детские комнаты и площадки при домоуправлениях с привлечением общественников, детские отделения при клубах, домах пионеров и др. Уличная транспортная травма является самой тяжелой и в связи с увеличением интенсивности движения на дорогах городов и поселков не имеет тенденции к снижению. Травма, как правило, сопровождается сочетанными и множественными повреждениями, что может принесли к инвалидности или даже гибели ребенка. Основными причинами детского транспортного травматизма являются: безнадзорность детей, незнание и несоблюдение детьми правил уличного движения, иногда несоблюдение правил движения водителями транспорта, игра на проезжей части улицы и др. В целях предупреждения этих самых тяжелых повреждений необходимо проводить специальные занятия по изучению правил уличного движения среди детей дошкольного и школьного возраста, шире организовывать детские автодромы при парках, проводить разъяснительную работу среди родителей, учителей, воспитателей детских садов. Школьный травматизм: Среди школьников 80% повреждений происходят во время перемен. Они обусловлены в основном нарушением правил поведения, поэтому усиление надзора за учащимися во время перемен со стороны учителей является основным способом предупреждения несчастных случаев, возникающих в школе. Несчастные случаи, происходящие во время уроков физкультуры, требуют особого внимания, поскольку большую роль в возникновении этих травм играет недостаточная организация «страховки», особенно во время упражнений на снарядах и при прыжках. Для профилактики травмы на уроках физкультуры и в школах необходимо обучить детей правилам падения, лучше организовывать «страховку» во время гимнастических упражнений, обеспечить школы доброкачественным спортивным инвентарем с учетом возрастных групп, содержать в порядке физкультурные помещения. Для предупреждения повреждений при организованных спортивных занятиях на улице, во дворе необходимо увеличить число детских мест для игры в футбол, волейбол, хоккей, для катания на коньках и др. В учебном плане школ предусмотрено трудовое обучение учащихся всех классов. С целью https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 112 из 115 повышения безопасности труда учащихся необходимо заботиться об исправности инструментов и оборудования, обучить правильным приемам обращения с ними, выработать навыки, исключающие учебно-производственный травматизм. Среди прочих видов травм следует упомянуть о несчастных случаях, происходящих вследствие манипуляций со взрывоопасными предметами. Наряду с большой работой по профилактике детского травматизма необходимо развивать и совершенствовать организацию травматологической помощи путем создания специализированной стационарной и амбулаторной помощи детям. Вопрос 182. Зондовое питание у детей. Техника. Показания. Зондовое питание является одной из разновидностей пассивной доставки пищевых компонентов в организм. По сути - это энтеральное питание. Но в отличии от обычного, затраты энергии необходимы только на стадии непосредственного пищеварения. Механизм: Доставка пищи осуществляется через специальный зонд. Один его конец находится в желудке, а другой снаружй ротовой или носовой полости. Также к зондовому питанию относят случаи, когда свободный конец выходит через искусственно созданные отверстия. На основании вышесказанного зонды бывают нескольких видов. • Назогастральный - зонд ставится через один из носовых ходов. • Гастральный - зонд ставится непосредственно через рот. • Гастростома - зонд ставится через искусственно созданные отверстия. • Еюностома - особый вид зондирования, когда один конец трубки вставляется в просвет тонкого кишечника, а другой выводится наружу. Данный способ зондового питания встречается крайне редко. Основное различие зондов заключается в их диаметре. У гастрального он больше. Это обстоятельство делает данный вид предпочтительным при осуществлении зондового питания. Тогда как назогастральный зонд является дополнительным при невозможности использования первого. Гастростома имеет тот же диаметр, что и гастральный зонд, но короче его в несколько раз. К тому же для нее необходимо созание искусственно отверстия. |