Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
Вопрос 82. Терминальные состояния. Терминальное состояние - критическое состояние пациента, при котором возникает https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 43 из 115 комплекс нарушений регуляции жизненно важных функций организма с характерными общими синдромами и органными расстройствами, представляет непосредственную угрозу жизни и является начальной стадией танатогенеза. • Нарушение регуляций жизненно важных функций. Происходит повреждение не только центральных регулирующих механизмов (нервные и гуморальные), но и местных (действие гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, гистамина, серотонина, системы цАМФ). • Общие синдромы. Наблюдают синдромы, характерные для любого терминального состояния: нарушение реологических свойств крови, метаболизма, гиповолемия, коагулопатия. • Органные расстройства. Возникает острая функциональная недостаточность надпочечников, лёгких, мозга, кровообращения, печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Каждое из перечисленных расстройств выражено в различной степени, но если какая-то специфическая патология привела к развитию терминального состояния, элементы указанных расстройств существуют всегда, поэтому любое терминальное состояние следует рассматривать как полиорганную недостаточность. При терминальном состоянии только «спасательный круг» в виде интенсивной терапии и реанимационных мероприятий может остановить процесс танатогенеза (физиологические механизмы умирания). При терминальном состоянии интенсивность лечения предельно высока. Необходимо постоянное наблюдение за параметрами основных жизненно важных систем (ЧСС, АД, частота дыхательных движений, сознание, рефлексы, ЭКГ, газы крови) и применение сложных методов лечения, быстро сменяющих друг друга или выполняющихся одновременно (катетеризация центральных вен, постоянная инфузионная терапия, интубация, проведение ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева, переливание компонентов и препаратов крови). Наиболее сложные и интенсивные методы лечения применяют в тех случаях, когда процесс танатогенеза достигает своего апогея: остановка сердца больного. Речь идёт не только о лечении, но и об оживлении. Вопрос 83. Базовая сердечно-легочная реанимация. Оценка эффективности реанимационных мероприятий. Базовая сердечно-лёгочная реанимация - первый этап оказания помощи, от своевременности начала которой зависит вероятность успеха. Проводят на месте обнаружения пациента первым лицом, владеющим её навыками. Основные этапы базовой сердечно-лёгоч- ной реанимации сформулировал еще в 60-х годах XX века П. Сафар. Включает 4 этапа: 1) восстановление проходимости дыхательных путей; 2) ИВЛ; 3) массаж сердца; Перед началом осуществления этих этапов необходимо уложить больного на жёсткую поверхность и придать ему положение на спине с приподнятыми ногами для увеличения притока крови к сердцу (угол подъема 30-45?С). Этап I — восстановление проходимости дыхательных путей от слизи, мокроты, рвотных масс, крови ,инородных тел, западения языка. Этап II — ИВЛ–осуществляется изо рта в рот, изо рта в нос и изо рта в рот и в нос. Этап 3 — массаж сердца. Сжатие сердца позволяет искусственно создать сердечный выброс и поддержать циркуляцию крови в организме. При этом восстанавливается кровообращение жизненно важных органов: мозга, сердца, легких, печени, почек. Различают непрямой (закрытый) и прямой (открытый) массаж сердца. Непрямой массаж: сердце сжимают между грудиной и позвоночником. Ритмично надавливают на грудину с усилием, равным 8-9 кг, смещают ее позвоночнику на 4—5 см. ,с частотой 60 в минуту. У детей до 10 лет массаж сердца выполняют одной рукой с частотой 80 надавливаний в минуту. У новорожденных наружный массаж сердца проводят 2 пальцами, с частотой 120 в минуту. Прямой массаж: производят вскрытие грудной клетки в четвертом межреберье слева. 4 пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, большой палец располагают на его передней поверхности. Проводят массаж ритмичным сжатием сердца. Вопрос 84. Проблемы эвтаназии. Эвтаназия – это легкая безболезненная быстрая смерть, которая является результатом удовлетворения просьбы больного об ускорении его смерти. Различают активную и пассивную эвтаназию. Пассивная эвтаназия – это намеренное прекращение медиками поддерживающей терапии больного. Активная эвтаназия – это введение умирающему лекарственных средств либо другие действия, которые влекут за собой быструю смерть. К активной эвтаназии относят самоубийство с https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 44 из 115 врачебной помощью, т.е. предоставление больному по его просьбе препаратов, сокращающих жизнь.(расскажи что в России это запрещено, а за границей уже применяется, выскажи свое мнение об этом) Вопрос 85. Предоперационная подготовка. Цель и задачи. Этапы предоперационной подготовки. Цель предоперационной подготовки - снижение риска развития интра- и послеоперационных осложнений. Начало - момент поступления больного в хирургический стационар. Заканчивается же она подачей больного в операционную. задачи: • точный диагноз основного заболевания, показания к операции и срочность её выполнения. • Оценить состояние основных органов и систем организма больного (выявить сопутствующие заболевания). • Психологически подготовить пациента. • Провести общую соматическую подготовку. • По показаниям выполнить специальную подготовку. • Непосредственно подготовить больного к операции. Диагностический этап Задачи-установка точного диагноза основного заболевания и оценка состояния основных органов и систем организма больного. Показания к операции Абсолютными показаниями -угроза жизни больного асфик- сию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной ,острые гнойные хирургические заболевания Относительные показания к операции включают две группы заболеваний: • Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, не- ущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.). • Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).. Оценка состояния основных органов и систем организма • предварительная оценка; Стандартный минимум обследования • клинический анализ крови; • биохимический анализ крови • время свёртывания крови; • группа крови и резус-фактор; • общий анализ мочи; • флюорография органов грудной клетки (давность не более 1 года); • заключение стоматолога о санации ротовой полости; • ЭКГ; • осмотр терапевта; • для женщин - осмотр гинеколога. Дополнительное обследование Определение противопоказаний к операции( абсолютные-шок, инсульт;относительны- сопутствующие заболевания-ГБ,Сд,БА и др.) Подготовительный этап Психологическая подготовка объяснить больному необходимость хирургического вмешательства. можно использовать фармакологические средства. Необходимо получить согласие больного на хирургическую операцию. Общая соматическая подготовка лечение соответствующих заболеваний, профилактика эндогенной инфекции Специальная подготовка https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 45 из 115 Примером специальной подготовки может служить подготовка перед операциями на толстой кишке. Специальная подготовка необ- ходима в этом случае для уменьшения бактериальной загрязнённос- ти кишки и заключается в бесшлаковой диете, выполнении клизм до «чистой воды» и назначении антибактериальных препаратов. Вопрос 86. Непосредственная подготовка больного к операции. Предварительная подготовка операционного поля - профилактика контактной инфекции. Перед плановой операцией -полную санитарную обработку. Для этого вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое бельё; кроме этого, проводят смену постельного белья. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются только бритьём волосяного покрова в зоне операции. При необходи- мости (обильное загрязнение, наличие сгустков крови) можно выполнить частичную санитарную обработку. «Пустой желудок» При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Экстр.оп- промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда. Опорожнение кишечника Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клизму, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не произошла непроизвольная дефекация. Перед экстренными операциями делать клизму не нужно . Опорожнение мочевого пузыря Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Премедикация Премедикация - введение лекарственных препаратов до операции. введение седативных и снотворных препаратов на ночь накануне операции и введение наркотических анальгетиков за 30-40 мин до её начала. Перед экстренной операцией обычно вводят только наркотический анальгетик и атропин. Подготовка операционной бригады Предоперационный эпикриз Все действия врача в предоперационном периоде должны быть отражены в предоперационном эпикризе мотивированный диагноз;показания к операции; противопоказания к операции; план операции; вид обезболивания; степень риска операции и наркоза; группа крови и Rh-фактор; согласие больного на операцию; состав хирургической бригады. Вопрос 87. Хирургические операции. История. Археологические раскопки свидетельствуют о том, что хирургические операции выполняли ещё до нашей эры. Причём некоторые пациенты тогда поправлялись после трепанации черепа, удаления камней из мочевого пузыря, ампутаций. Хирургия воспряла в эпоху Возрождения, когда, начиная с трудов Андреаса Везалия, стала бурно развиваться оперативная техника. Однако современный облик операционной, атрибуты выполнения хирургического вмешательства сформировались в конце XIX века после появления асептики с антисептикой и развития анестезиологии. Особенности хирургического метода лечения Операция в хирургии - самое важное событие как для больного, так и для врача-хирурга. Во время операции врач-хирург, обнажив больной орган, может непосредственно с помощью зрения и осязания убедиться в наличии патологических изменений и быстро произвести коррекцию выявленных нарушений. Получается, что процесс лечения предельно сконцентрирован в этом важнейшем событии - хирургической операции.. Хирургия выглядит волшебством, причём весьма реальным: больной орган удалён, кровотечение остановлено и т.д. В настоящее время дать чёткое определение хирургической операции довольно трудно. Наиболее общим представляется следующее. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 46 из 115 Хирургическая операция - механическое воздействие на органы и ткани, обычно сопровождающееся их разъединением с целью обнажения больного органа и выполнения на нём лечебных или диагностических манипуляций. Вопрос 88. Основные виды хирургических вмешательств и их классификация. Классификация по срочности выполнения Экстренные операции- сразу после постановки диагноза, так как их задержка на несколько часов или даже минут непосредственно угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Показание к экстренной операции - все виды острой хирургической инфекции (абсцесс, флегмона, гангрена), что также связано с прогрессированием интоксикации, риском развития сепсиса и других осложнений при наличии несанированного гнойного очага. Плановые операции- от времени выполнения которых исход лечения практически не зависит. Перед такими вмеша- тельствами пациент проходит полное обследование- радикальные операции по поводу грыжи (неущемлённой), варикозного расширения вен,. Срочные операции- промежуточное положение между экстренными и плановыми. через 1-7 сут с момента поступления больного или постановки диагноза заболевания. Так, больного с остановившимся желудочным кровотечением можно оперировать на следующие сутки после поступления в связи с опасностью возникновения рецидива кровотечения. Классификация по цели выполнения Диагностические операции-уточнение диагноза, определение стадии процесса. При биопсии хирург осуществляет забор участка органа (новообразования) для последующего гистологического его исследования с целью постановки правильного диагноза. эндоскопические исследования: лапаро- и торакоскопии. диагностическую лапаротомию Лечебные операции- с целью улучшения состояния больного. Радикальные- операции, выполняемые с целью излечения от заболевания. Паллиативные - улучшение состояния больного, но не на излечение его от заболевания. (онкологическим больным) Симптоматические операции напоминают паллиативные, но, в отличие от последних, направлены не на улучшение состояние пациента в целом, а на устранение одного конкретного симптома. Одномоментные, многомоментные и повторные операции Одномоментные операции- сразу за одно вмешательство выполняют несколько последовательных этапов, цель - полное выздоровление и реабилитация больного. ( аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка Многомоментные операции- выполнение приходится разделить на отдельные этапы. Это может быть связано с тремя основными причинами: • тяжесть состояния больного; • отсутствие необходимых объективных условий; • недостаточная квалификация хирурга. Повторные - операции, выполняемые вновь на том же органе по поводу той же патологии. Сочетанные и комбинированные операции Сочетанные - операции, выполняемые одновременно на двух и более органах по поводу двух и более различных заболеваний Комбинированные - операции, при которых с целью лечения одного заболевания вмешательство проводят на несколь- ких органах. Классификация операций по степени инфицированности Чистые (асептические) операции-плановые первичные операции без вскрытия просвета внутренних органов Операции с вероятным инфицированием (условно асептические)- операции со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микроорганизмов Операции с высокой опасностью инфицирования (условно инфицированные) К подобным операциям относят вмешательства, во время которых более значителен контакт с микрофлорой. Операции с очень высоким риском инфицирования (инфицированные) https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 47 из 115 К таким операциям относят операции по поводу гнойного перитонита, эмпиемы плевры, перфорации или повреждёния толстой кишки, Вопрос 89. Этапы оперативного вмешательства. Интраоперационная профилактика осложнений. Оперативный доступ - для обнажения поражённого органа и создания необходимых условий для выполнения планируемых манипуляций. Доступ должен быть настолько широким, чтобы обеспечить удобное выполнение оперативного приёма Доступ должен быть щадящим, анатомичным, физиологичным. , косметичным. Оперативный приём- основной этап операции, во время которого осуществляют необходимое диагностическое или лечебное воз- действие. • удаление органа или патологического очага; • удаление части органа; • восстановление нарушенных взаимоотношений. Завершение операции- восстановить целостность нарушенных при доступе тканей. зашиванию раны, хирург должен осуществить контроль гемостаза, по специальным показаниям установить контрольные дренажи, а при полостных вмешательствах проверить количество использованных салфеток, шариков и хирургических инструментов • послойное зашивание раны наглухо (иногда с выполнением специального косметического шва); • послойное зашивание раны с оставлением дренажей; • частичное зашивание с оставлением тампонов; • зашивание раны с возможностью повторных плановых её ревизий; • оставление раны незашитой, открытой. Основные интраоперационные осложнения Кровотечение и повреждение органов 1. Интраоперационная профилактика инфекционных осложнений 2. Надёжный гемостаз 3. Адекватное дренирование 4. Бережное обращение с тканями 5. 6. Смена инструментов и обработка рук после инфицированных этапов 7. Ограничение патологического очага и эвакуация экссудата 8. Обработка раны во время операции антисептическими растворами 9. Антибиотикопрофилактика Вопрос 90. Послеоперационный период. Значение и основная цель. В это время проявляются в виде осложнений все дефекты предоперационной подготовки и самой операции. Основная цель послеоперационного периода - способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и бороться с возникающими осложнениями. Послеоперационный период начинается с окончанием хирургического вмешательства и завершается полным выздоровлением больного или обретением им стойкой утраты трудоспособности Физиологические фазы. Катаболическая фаза- 5-7 дней. усиливается катаболизм - быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов. Фаза обратного развития-3-5 дней. Снижается активность симпатоадреналовой системы. Нормализуется белковый обмен, Нарастает синтез гликогена и жиров. Анаболическая фаза- активным восстановлением функций, нарушенных в катаболической фазе. Активируется па- расимпатическая нервная система, усиливается синтез белков и жиров, восстанавливаются запасы гликогена прогрессируют репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. -3-4 нед. |