Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
Вопрос 54. Основные антигенные системы крови. Установлено, что антигенная структура крови человека сложна, все форменные элементы крови и белки плазмы разных людей отличаются по антигенам. Уже известно около 500 антигенов крови, образующих более 40 различных антигенных систем. Под антигенной системой понимают совокупность антигенов крови, наследуемых (контролируемых) аллельными генами. Все антигены крови делят на клеточные и плазменные. Основное значение в трансфузиологии имеют клеточные антигены. Клеточные антигены Клеточные антигены - сложные углеводно-белковые комплексы (гликопептиды), структурные компоненты мембраны клеток крови. От других компонентов клеточной мембраны они отличаются иммуногенностью и серологической активностью. Иммуногенность - способность антигенов индуцировать синтез антител, если они попадают в организм, у которого эти антигены отсутствуют. Серологическая активность - способность антигенов соединяться с одноимёнными антителами. Молекула клеточных антигенов состоит из двух компонентов: - шлеппер (белковая часть антигена, расположенная во внутренних слоях мембраны), определяющий иммуногенность; - гаптен (полисахаридная часть антигена, расположенная в поверхностных слоях клеточной мембраны), определяющий серологическую активность. На поверхности гаптена расположены антигенные детерминанты (эпитопы) - молекулы углеводов, к которым присоединяются анти- тела. Известные антигены крови отличаются друг от друга эпитопами. Например, гаптены антигенов системы АВ0 имеют следующий набор углеводов: эпитоп антигена 0 - фукоза, антигена А - N-аце- тилгалактозамин, антигена В - галактоза. С ними и соединяются групповые антитела. Различают три вида клеточных антигенов: - эритроцитарные; - лейкоцитарные; - тромбоцитарные. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 28 из 115 Второстепенные антигенные системы Второстепенные эритроцитарные групповые системы представлены большим количеством антигенов. Знание этого множества систем имеет значение для решения некоторых вопросов в антропологии, су- дебно-медицинских исследований, а также для предотвращения развития посттрансфузионных осложнений и некоторых заболеваний у новорождённых. Вопрос 55. Плазменные антигены. Понятие о группе крови. Плазменные (сывороточные) антигены - определённые комплексы аминокислот или углеводов, расположенные на поверхности молекул белков плазмы (сыворотки) крови. Антигенные различия, свойственные белкам плазмы крови, объединяют в 10 антигенных систем (Нр, Gc, Tf, Inv, Gm и др.). Наиболее сложной из них и клинически значимой считают антигенную систему Gm, присущую иммуноглобулинам (включает 25 антигенов). Различия людей по антигенам плазменных белков создают плазменные (сывороточные) группы крови. Группа крови – это неизменное в течение всей жизни наследственно детерминированное сочетание антигенов крови, которое формируется на 3-4 месяце внутриутробного развития. В практической медицине «группа крови», как правило, отражает сочетание эритроцитарных антигенов системы АВ0 и резус-фактора и соответствующих антител в сыворотке крови. Вопрос 56. Определение группы крови по системе АВО. Методика определения. Трактовка результатов. Антигенная система АВ0 имеет основное значение для переливания компонентов крови. Под термином «совместимость» понимают такое сочетание компонентов крови донора и реципиента, которое не вызывает иммунологического ответа. До недавнего времени для определения групп крови по системе АВ0 использовали стандартные сыворотки и стандартные эритроциты. В настоящее время для этого используют цоликлоны. Группа крови определяется в хорошо освещенном помещении при температуре 15-25 °С. Более низкая или более высокая температура может исказить результаты исследования. На тарелке или пластинке пишут фамилию и инициалы больного, которому определяют группу крови. Затем по кругу пишут обозначения групп крови: О(I), A(II), В(III). Под этими обозначениями наносят по капле соответствующих сывороток. Для сыворотки каждой группы пользуются отдельной пипеткой. К сывороткам добавляют кровь больного. Необходимо, чтобы количество стандартной сыворотки было примерно в 10 раз больше, чем количество добавляемой крови. Затем капли перемешивают отдельными стеклянными палочками и в течение 5 мин наблюдают появление реакции гемагглютинации, осторожно покачивая при этом тарелку или пластинку. Агглютинация выражается в появлении мелких красных комочков, которые из мелких постепенно сливаются в более крупные. При этом сыворотка почти полностью обесцвечивается. Возможно образование ложной гемагглютинации простого склеивания эритроцитов. Поэтому через 3 мин к каплям, где произошла агглютинация, добавляют по одной капле физиологического раствора. Если через 5 мин агглютинация сохранилась, значит она истинная. Трактовка результатов. При определении группы крови могут получиться 4 возможных реакции: 1) агглютинации не наступило ни с одной из стандартных сывороток; кровь 1-й группы - О(I); 2) агглютинация наступила с сыворотками I(ab) и III(a) группы; кровь 2-й группы - А(II); 3) агглютинация наступила с сыворотками I(ab) и II(b) групп; кровь 3-й группы - В(III); 4) агглютинация со всеми тремя сыворотками; в этом случае обязательно дополнительное исследование со стандартными сыворотками группы АВ(IV); лишь отсутствие агглютинации в этой капле позволяет считать, что это - 4-я группа крови - АВ(IV). https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 29 из 115 Техника проведения реакции цоликлонами . Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на белый планшет по одной большой капле (0,1мл) под соответствующими надписями: анти-А и анти-В. Рядом с каплями антител наносят по одной маленькой капле (0,01мл) исследуемой крови. После перемешивания составных частей за реакцией агглютинации наблюдают в течение 2-3 мин. Реакция исследуемых эритроцитов с цоликлонами Исследуемая кровь принадлежит к группе анти-А анти-В – – 0(I) + – A(II) – + B(III) + + AB(IV) Трактовка результатов: Методика определения группы крови с помощью цоликлонов позволяет отказаться от услуг доноров, кровь которых используют для приготовления стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Возможные ошибки Все ошибки можно разделить на 3 группы: ➢ низкое качество реагентов, ➢ технические ошибки, ➢ особенности исследуемой крови. Вопрос 57. Определение Резус-фактора. Способы определения. Возможные ошибки. У 85 % людей в крови имеется агглютиноген — резус фактор (Rh), а у 15 % он отсутствует. На основании этого кровь всех людей делят на резус-положительную (Rh+) и резус отрицательную (Rh-). Ранее для определения резус-фактора использовали универсальные сыворотки. В настоящее время для этого проводят реакцию исследуемого образца крови с анти-D моноклональными антителами. Определение резус-фактора при помощи цоликлон анти-D Цоликлон анти-D выпускается во флаконах 2,5 мл или 10 мл (1 мл содержит 10 доз), срок хранения - 1 год при температуре 2-8°C, вскрытый флакон допускается хранить в холодильнике в закрытом виде в течение 1 месяца. 1. Порядок определения резус-фактора при помощи моноклинального реагента: 2. Нанести на тарелку каплю реагента - 0,1 мл. 3. Поместить рядом маленькую каплю исследуемой крови - 0,01 мл. 4. Смешать исследуемую кровь с реагентом. Через 3 минуты считать результат реакции (агглютинация начинается через 10-15 секунд, четко выраженный вид принимает через 0,5-1 мин). После смешивания реагента с кровью через 30 секунд рекомендовано покачивать, чтобы добиться развития более полной крупнолепестковой агглютинации. Существует несколько методов определения Rh-фактора. Наиболее распространен метод конглютинации на чашках Петри.(сейчас не используют) Для этого исследования, кроме глазных пипеток и флакона с изотоническим раствором хлорида натрия, необходимо иметь чашки Петри, водяную баню с постоянной температурой 46—48 С и стандартные антирезусные сыворотки всех групп системы АВО. Для анализа берут антирезусную сыворотку двух серий, одногруппную по системе АВО с исследуемыми эритроцитами. В чашку Петри наносят по 2 капли антирезусной сыворотки, слева — одной серии, справа — другой в 3 ряда для 3 исследований. https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 30 из 115 В каждую серию прибавляют по капле эритроцитов (исследуемые, контрольные Rh- положительные и контрольные Rh-отрицательные). После перемешивания чашку Петри помещают в водяную баню на 10 минут, после чего рассматривают в проходящем свете. Наличие агглютинации свидетельствует о положительном результате, отсутствие ее — об отрицательном Вопрос 58. Переливание крови и ее компонентов. Современные правила переливания крови. Гемотрансфузия – это лечебный метод, заключающийся во введении в кровяное русло больного компонентов крови, заготовленных от донора или самого же реципиента, а также крови и её компонентов, излившихся в полости тела при травмах и операциях. ● Прежде чем приступить к переливанию крови и её компонентов, каждый врач должен помнить, что гемотрансфузию нельзя считать индифферентным вмешательством, иногда она представляет серьёзную опасность для состояния здоровья и даже жизни больного. Кровь - одна из тканей организма, поэтому переливание крови от одного индивидуума другому можно рассматривать как операцию трансплантации ткани. Основным положением современной трансфузиологии является принцип «один донор - один реципиент», суть которого сводится к использованию в лечении одного больного переливаний компонентов крови заготовленных от одного или минимального числа доноров. Приведение в жизнь данного принципа позволяет резко уменьшить частоту и выраженность аллосенсибилизации у реципиентов, существенно снизить риск передачи вирусных и других инфекций. Цельная кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и той резус- принадлежности, которая имеется у реципиента. В исключительных случаях отсутствия одногруппной по системе АВО крови или ее компонентов и наличии экстренных показаний к переливанию допускается переливание крови группы 0(I) резус-отрицательной («универсальный донор») реципиенту с любой группой крови в количестве до 500мл (за исключением детей). Критериями годности крови или эритроцитной массы для переливания являются : Прозрачность плазмы, отсутствие в ней мути, хлопьев, нитей фибрина, выраженного гемолиза, и отсутствие в нем сгустков, наличие четкой границы между глобулярной массой и плазмой. При бактериальном загрязнении крови, эритроцитной массы цвет плазмы становится тусклым, серовато-буроватого оттенка, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок (а иногда трансфузионная среда при вскрытии емкости имеет резкий неприятный запах). Такую кровь и эритроцитную массу переливать нельзя. Запрещается переливание донорской крови и ее компонентов, не исследованных на СПИД, антиген гепатита В и сифилис. Перед переливанием контейнер или бутылку с переливаемой кровью, эритроцитной массой, плазмой выдерживают после взятия из холодильника при комнатной температуре в течение 30-40 минут, а в экстренных случаях подогревают до температуры +37 0 С в водяной бане (под контролем термометра!). Биологическую пробу производят независимо от скорости и введения (струйно или капельно) следующим образом. Струйно переливают 10-15 мл крови (эритроцитной массы, ее взвеси, плазмы); затем в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакций или осложнений (учащение пульса, дыхания, появления одышки, затрудненного дыхания, гиперемии лица и т.д.) вводят вновь 10-15 мл крови (эритроцитной массы, ее взвеси, плазмы) и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Такую процедуру проводят 3 раза. Отсутствие реакций у больного https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 31 из 115 после троекратной проверки является основанием для продолжения трансфузий. Вопрос 59. Механизм действия перелитой крови. Показания и противопоказания к гемотрансфузии. Механизмы действия перелитой крови: ➢ заместительный эффект; ➢ гемодинамический эффект; ➢ иммунологический эффект; ➢ гемостатический эффект; ➢ стимулирующий эффект. ПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ абсолютные показания: относительные показания: острая кровопотеря >21% и при Hb<60 г/л. • NB! ПРИ АБСОЛЮТНЫХ ПОКАЗАНИЯХ К ПЕРЕЛИВАНИЮ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ НЕ УЧИТЫВАЮТСЯ!!! анемия; заболевания восп. характера; нарушение свёртывания крови. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ абсолютные показания: относительные показания: острая сердечная недостаточность; острые нарушения мозгового кровообращения. свежие тромбозы и эмболии; ИБС; гипертоническая болезнь; болезни почек. Вопрос 60. Способы и техника гемотрансфузии. Пробы на совместимость. Методы гемотрансфузии: I. Прямое переливание – это метод переливания крови непосредственно от донора к реципиенту без стабилизации и консервации. Данный метод в настоящее время запрещён. II. Непрямое переливание – это основной метод гемотрансфузии, который осуществляется заранее заготовленными компонентами крови, которые расфасованы в специальные пакеты, содержащие стабилизатор и консервант. III. Обменное переливание – это полное/частичное удаление крови из кровяного русла реципиента с одновременным замещением её донорским компонентом. IIII. Аутогемотрансфузия – это переливание собственной крови пациента, заранее заготовленной или излившейся в полости организма. Преимущество данного способа заключается в том, что при такой гемотрансфузии отсутствует риск иммунного ответа и передачи инфекций (ВИЧ, СПИД). Разновидностью аутогемотрансфузии является РЕИНФУЗИЯ – переливание больному собственной крови, излившейся в полости организма (грудную, брюшную). Противопоказаниями к реинфузии являются: бактериальное загрязнение крови, нахождение крови в полости более 12 часов и при оперативных вмешательствах по поводу онкозаболеваний. АЛГОРИТМ ГЕМОТРАНСФУЗИИ: 1. Определить показания к гемотрансфузии; 2. Определить группу крови и резус-фактор реципиента; 3. Выбрать соответствующий компонент крови и определить его годность; 4. Проверить группу крови донора; 5. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВ0; 6. Провести индивидуальную пробу на совместимость по резус-фактору; 7. Провести биологическую пробу; 8. Произвести гемотрансфузию; 9. Заполнить документацию; 10. Осуществлять мониторинг за пациентом. Признаки несовместимости компонентов крови: ➢ изменение частоты дыхания; ➢ тахикардия; ➢ снижение АД; ➢ появление одышки; https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 32 из 115 ➢ затруднение дыхания; ➢ гиперемия кожных покровов. Вопрос 61. Компоненты и препараты крови. Виды цельной крови: ➢ свежая (цитратная) ЦЕЛЬНАЯ КРОВЬ ДОНОРА НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ! ➢ консервированная ➢ аутологическая. Эритроцитсодержащие компоненты: ➢ эритроцитарная масса; ➢ эритроцитарная взвесь; ➢ эритроцитарная масса, объединённая с лейкоцитами и тромбоцитами в т.н. …… Концентрат лейкоцитов Концентрат тромбоцитов Плазма – это жидкая часть крови, в которой находятся белки, липиды, ферменты, гормоны и витамины. Для переливания используют: ➢ свежезамороженную плазму; ➢ жидкую нативную плазму; ➢ сухую … плазму. Показания к переливанию свежезамороженной плазмы: ДВС-синдром (диссеминорованное внутрисосудистое свёртывание); острая массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока и ДВС- синдрома; снижение продукции плазменных факторов свёртывания; выполнение терапевтического плазмафереза. Препараты крови делят на 3 группы: 1. препараты комплексного действия; 2. корректоры свёртывающей системы крови (криопреципитат, фибриноген); 3. препараты иммунологического действия (Ig, ɣ-глобулины человека). Вопрос 62. Осложнения переливания крови. Осложнения механического характера: ➢ острое расширение сердца при увеличении ОЦК; ➢ воздушная эмболия при негерметичности систем; ➢ тромбозы и эмболии ввиду неправильной стабилизации крови и наличия сгустка и тромба. Осложнения реактивного характера: ➢ реакции, не сопровождающиеся серьёзным нарушением функций; ➢ реакции с осложнениями, которые характеризуются тяжёлыми проявлениями и представляют опасность для жизни пациента. Данные реакции могут быть пирогенными, антигенными (но не гемолитическими) и аллергическими. Гемотрансфузионные осложнения: • гемотрансфузионный шок; • синдром массивных гемотрансфузий (при переливании > 40% ОЦК); • цитратная интоксикация возникает при переливании больших доз крови; • калиевая интоксикация возникает при длительном хранении крови с разрушением форменных элементов и выходом из них K + в плазму крови. Осложнения инфекционного характера: ➢ передача острых инфекционных заболеваний: кори, сыпного тифа и пр.; ➢ передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путём: ВИЧ, гепатиты; ➢ хирургическая инфекция в виде тромбофлебитов и флегмонов. Вопрос 63. Кровезамещающие растворы. Основные группы кровозаменителей. Показания к применению кровезаменяющих растворов: ➢ гиповолемия (уменьшение ОЦК); ➢ нарушение микроциркуляции; ➢ дегидратация; ➢ нарушение электролитного и кислотно-щелочного баланса; ➢ интоксикация; https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 33 из 115 |