Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
2. Регенерация и рост кровеносных и лимфатических сосудов (этому способствуют тучные клетки). III. ФАЗА ОБРАЗОВАНИЯ и РЕОРГАНИЗАЦИИ РУБЦА (с 15 суток) характеризуется «укреплением» образовавшегося рубца за счёт образования поперечных связей между коллагеновыми волокнами, что приводит к укреплению и ретракции (уменьшению размеров) рубца. При этом образование новых сосудов замедляется, рубцовая ткань бледнеет. После этого происходит эпителизация раны путём миграции клеток эпителия из краёв раны на её поверхность. Вопрос 32. Факторы, влияющие на заживление ран. 1. Возраст больного (в детском возрасте раны заживают быстрее, т.к. преобладают анаболические (синтетические) процессы); 2. Состояние питания и масса тела (снижение массы тела ведёт к нарушению обменных процессов, а её увеличение – к ухудшению кровоснабжения и развитию осложнений. Всё это способствует более длительному заживанию ран); 3. Наличие вторичного инфицирования раны (её нагноения) существенно увеличивает сроки и ухудшает результаты процессов заживления; 4. Иммунный статус организма: пациенты с иммунодефицитами более склонны к вторичному инфицированию; 5. Состояние кровообращения в зоне поражения и в организме в целом: снижение перфузии тканей значительно снижает процессы заживления ран; 6. Хронические сопутствующие заболевания (заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет, злокачественные опухоли и др.) снижают оксигенацию тканей и их обеспечение питательными веществами, что приводит к нарушению обмена веществ и снижению процессов регенерации; 7. Некоторые виды терапии (НПВС, лучевая терапия и др.) также могут снижать скорость заживления ран: например, лучевая терапия вызывает облитерацию (закрытие просвета) мелких сосудов, что снижает перфузию тканей. Вопрос 33. Классические типы заживления ран. 1) Заживление первичным натяжением. В короткие сроки, образуется тонкий рубец. Таким образом, заживают раны, края которых соприкасаются друг с другом (соединены швами). При этом некротических тканей мало, воспаление незначительно. В фазе регенерации формируются соединительнотканные сращения, и https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 17 из 115 одновременно происходит нарастание эпителия с краев раны (барьер от микробов). Поверхностные раны с расхождением краев до 1 см, могут заживать также без наложения швов. Это происходит из- за сближения краев под воздействием отека окружающих тканей. Таким образом, при этом способе между стенками раны нет полостей, и образующаяся ткань служит лишь для фиксации и укрепления поверхностей. Первичным натяжением заживают только неинфицированные раны. Развитию инфекционного осложнения в ране способствует наличие субстрата (гематома, некротические ткани, инородное тело) для жизнедеятельности микроорганизмов. Заживление первичным натяжением происходит в кратчайшие сроки, обычно без осложнений, меньшие функциональные изменения. Условия для заживления первичным натяжением: - отсутствие в ране инфекции; - плотное соприкосновение краев раны; - отсутствие гематом и инородных тел в ране; - отсутствие в ране некротических тканей; - удовлетворительное общее состояние пациента. 2) Заживление вторичным натяжением. Это заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. Воспалительный процесс отчетливо выражен. Условия для заживления вторичным натяжением: - значительное микробное загрязнение раны; - значительный по размерам дефект кожных покровов; - наличие в ране инородных тел, гематомы; - наличие некротических тканей; - неблагоприятное состояние организма больного. Заживление данным способом характеризуется рядом особенностей: - Фаза воспаления: лизис нежизнеспособных клеток вызывает большую концентрацию токсинов в окружающих тканях, усиливая воспаление и ухудшая микроциркуляцию. Большое количество микробов «инвазируют» в окружающие ткани. Постепенно происходит демаркация, лизис, секвестрация и отторжение нежизнеспособных тканей. По мере всасывания продуктов распада некроза, нарастает интоксикация всего организма. - Фаза регенерации: происходит развитие грануляционной ткани (её особенности в 34 вопросе). Одновременно с развитием грануляций начинается эпителизация. Фиброзная ткань начинает выстилать дно и стенки раны, стягивая её – раневая контракция. Постепенно грануляционная ткань трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань - формируется рубец. 3) Заживление под струпом. Происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса и т.д. Начинается со свертывания на поверхности излившейся крови, лимфы, которые подсыхают с образованием струпа. Струп выполняет защитную функцию, под ним происходит регенерация, после он отпадает (3-7 дней). Струп не следует удалять, если нет явления воспаления. Если воспаление имеется и гнойный экссудат скапливается – показана хирургическая обработка раны с удалением струпа. Вопрос 34. Строение и функции грануляционной ткани. Грануляционная ткань – вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натяжения, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. Без повреждения её нет. Образование грануляционной ткани происходит за счёт того, что образующиеся капилляры под давлением крови растут из глубины (дна или стенки раны) на поверхность раны, но т.к. они не находят противоположной стенки раны, они делают изгиб и возвращаются обратно, откуда росли. Таким образом образуются капиллярные петли, из которых выходят форменные элементы крови, образуются фибробласты, синтезирующие компоненты соединительной ткани. В строении грануляционной ткани различают 6 слоев: 1. Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой. Сохраняется в течение всего периода. 2. Слой сосудистых петель состоит из сосудов и полибластов (подвижные и способные к фагоцитозу фибробласты). 3. Слой вертикальных сосудов. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. 4. Созревающий слой – продолжение предыдущего слоя. Здесь между фибробластами развиваются коллагеновые и аргирофильные (=ретикулярные) волокна. 5. Слой горизонтальных фибробластов – продолжение предыдущего слоя. То же, но клеточные https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 18 из 115 элементы здесь более мономорфны, чем в предыдущем слое. 6. Фиброзный слой. Отражает процесс созревания грануляций. Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань – формируется рубец. Поверхность грануляционной ткани эпителизируется. Значение грануляционной ткани: 1. Замещение раневого дефекта; 2. Защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел (этому способствует механический фактор, лейкоциты и макрофаги); 3. Секвестрация и отторжение некротических тканей (обеспечивается действием протеолитических ферментов клеточных элементов, находящихся в грануляционной ткани). Вопрос 35. Осложнения заживления ран. 1. Развитие инфекции (неспецифичная гнойная инфекция, столбняк, бешенство, дифтерия); 2. Кровотечение (первичное, вторичное); 3. Расхождение краев раны, особенно опасны при проникающих ранениях брюшной полости, т.к. возможно выхождение наружу внутренних органов (эвентрации). Происходит в результате «внутреннего» давления на ещё не сформировавшийся рубец. Является показанием к срочному повторному хирургическому вмешательству. Вопрос 36. Рубцы и их осложнения. Отличия рубцов при заживлении первичным и вторичным натяжением: После заживления первичным натяжением рубец ровный, на одном уровне со всей поверхностью кожи, по консистенции неотличим от окружающих тканей, подвижный. После заживления вторичным натяжением рубец неправильной формы, плотный, пигментированый, малоподвижный, чаще ниже поверхности кожи, т.к. объём рубцовой соединительной ткани, замещающий образовавшуюся «ровную» грануляционную ткань, меньше вследствие увеличения плотности последней (ретракция/контракция грануляционной ткани). Все рубцы делят на: 1. Обычные рубцы, к-е состоит из нормальной соединительной ткани, эластичны. 2. Гипертрофические рубцы, к-е состоят из плотной фиброзной ткани и формируются при избыточном синтезе коллагена. Грубые, тугие, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, болезненны. Их делят так же на 2 вида: Обычный гипертрофический рубец соответствует границам предшествующей раны. Формируется при больших размерах раневого дефекта и постоянной травматизации рубца. Келоид внедряется в окружающие нормальные ткани. Рост начинается через 1-3 месяца после эпителизации раны. Возникают после любой травмы (укол иглой, укус насекомого и т.д.). Структуру составляет избыточно растущая незрелая соединительная ткань с атипичными гигантскими фибробластами. Осложнения рубцов чаще встречаются при заживлении вторичным натяжением: 1. Рубцовые контрактуры – стяжение рубцами окружающих тканей с нарушением функций вовлечённых структур (при больших рубцах); 2. Изъязвления рубца (постоянно инфицируемые и травматизирующиеся рубцы); 3. Папилломатоз рубца; 4. Опухолевое перерождение рубцовой ткани (малигнизация). Вопрос 37. Лечение ран. Первая помощь. Общие задачи при лечении любой раны: 1. Борьба с ранними осложнениями; 2. Профилактика и лечение инфекции в ране; 3. Достижение заживления в наиболее короткие сроки; 4. Полное восстановление функции поврежденных органов и тканей. При оказании первой помощи следует: - устранить угрожающие жизни осложнения раны; - предотвратить её инфицирование. Наиболее тяжелыми осложнениями являются: кровотечение, которое устраняют либо наложением жгута, либо пережатием вен с последующим наложением давящей повязки; развитие травматического шока, которое устраняют путём введения анальгетиков и https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 19 из 115 противошоковых препаратов; повреждение жизненно важных органов; инфицирование раны, которое устраняют путём обработки раневой поверхности антисептическими препаратами, последующей обработки краёв раны спиртовым раствором йода и наложения асептической повязки. Вопрос 38. Лечение операционных ран. Сроки заживления ран в зависимости от их локализации. Операционные раны являются условно асептическими, резаными и заживают, как правило, первичным натяжением, т.к. во время операции для этого создаются все условия. Лечение ран в послеоперационном периоде состоит из 4х задач: 1. Обезболивание: его проводят различными методами в зависимости от травматического вмешательства, выраженности болевого синдрома; 2. Профилактика вторичной инфекции включает наложение после операции асептической повязки, её смену через сутки после операции и по необходимости: А) Диагностический этап включает осмотр послеоперационной раны (кол-во экссудата, впитавшегося в повязку, наличие отёка и гиперемии краёв) и пальпацию окружающих рану тканей; Б) Лечебно-профилактический этап включает туалет раны (удаление с окружающей рану кожи экссудата перекисью водорода, обработка краёв раны антисептиками); В) Наложение новой повязки. При вероятности скопления в ране экссудата во время операции в неё устанавливают дренаж, за состоянием которого следят во время перевязок и своевременно удаляют. Важным этапом профилактики вторичной инфекции также является проведение антибиотикотерапии: АБ (в основном – цефалоспорины) вводят до операции и в течение 6-48 часов после неё. 3. Ускорение процессов заживления в ране: для этого в первые сутки для профилактики гематомы к ране прикладывают пузырь со льдом, а с 3х суток используют тепловые процедуры, УВЧ. 4. Коррекция общего состояния больного: необходимо следить за состоянием больного в послеоперационном периоде и корректировать нарушения в состоянии, которые увеличивают сроки заживления раны. Сроки заживления ран зависит от их локализации (что в свою очередь, зависит от особенностей кровоснабжения раневого участка): Лицо, голова: 3-4 сутки; Передняя поверхность шеи: 4-5 сутки; Плечо, кисть, бедро: 5-6 сутки; Задняя поверхность шеи, предплечье: 6-7 сутки; Боковые поверхности груди и живота, голень: 7-8 сутки; Средняя линия живота, спина, стопа: 10-11 сутки. Вопрос 39. Лечение свежеинфицированных ран. Свежеинфицированная рана – это любая рана, нанесённая вне операционной. Таковой она считается в течение трёх суток с момента нанесения. Поверхностные раны, царапины, ссадины обрабатываются антисептиками, после чего на них накладывается асептическая повязка. Они заживают самостоятельно, без наложения швов, первичным натяжением, под струпом. Но! Иногда при этом требуется введение противостолбнячной сыворотки и антирабической вакцины. При более глубоких ранах требуется предупреждение развития их нагноения и создание условий для быстрого заживления раны. В связи с этим необходимо выполнение первичной хирургической обработки раны. Вопрос 40. Первичная хирургическая обработка ран. (ПХО). Основные виды ПХО. ПХО – это хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением правил асептики и при обезболивании. Чем раньше после повреждения выполнена ПХО, тем меньше риск инфекционных осложнений (в связи с этим различают раннюю (<суток), отсроченную (1-2 суток) и позднюю ПХО). Показание к ПХО: наличие ГЛУБОКОЙ случайной раны в сроки до 2-3 суток с момента нанесения. Противопоказания к ПХО: признаки развития в ране гнойного процесса, критическое состояние пациента. ПХО состоит из 6 этапов: https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 20 из 115 1. РАССЕЧЕНИЕ РАНЫ: необходимо для ревизии раневого канала и характера повреждения; 2. РЕВИЗИЯ РАНЕВОГО КАНАЛА: 3. ИССЕЧЕНИЕ КРАЁВ, СТЕНОК И ДНА РАНЫ: проводят для удаления некротизированных тканей, инородных тел, инфицированной раневой поверхности. При этом рана становится стерильной, а, следовательно, для дальнейших манипуляций нужно сменить инструменты. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов. 4. ГЕМОСТАЗ: осуществляется для профилактики образования гематомы и возможных инфекционных осложнений. 5. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП: включает шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.; 6. УШИВАНИЕ РАНЫ может быть: послойное зашивание раны наглухо (если практически нет риска развития инфекции), зашивание раны с оставлением дренажей (если есть риск развития инфекции). Рану не зашивают, если риск развития инфекционных осложнений очень велик (поздняя ПХО, обильное загрязнение раны, массивное повреждение тканей, локализация на стопе/голени и т.д.). Отличия первичной и вторичной х/о раны (если спросят): ВХО выполняется позже, используется для лечения уже сформировавшейся инфекции (а не для её предупреждения), гранулирует и содержит гной, необходимо дренирование, закрытие вторичным швом, с явными признаками некроза. Вопрос 41. Виды швов. Наложение швов способствует ускорению заживления, снижению потерь через раневую поверхность, снижению вероятности повторного нагноения раны, повышению функционального и косметического эффектов, облегчению обработки раны. ПЕРВИЧНЫЕ ШВЫ накладывают на рану до начала развития грануляций (чаще – сразу после завершения операции или ПХО), при этом рана заживает первичным натяжением. Снятие швов осуществляют после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации. Если есть риск развития инфекции, то рану зашивают не сразу, а после стихания воспалительного процесса - на 1-5 сутки. Кроме того, например, провизорные швы накладываются сразу после операции, но узлы завязываются в течение 5 суток. ВТОРИЧНЫЕ ШВЫ накладывают на гранулирующие ткани, заживающие вторичным натяжением, для уменьшения раневой полости. При этом в ране не должно быть нагноения и некротизированных тканей. Смысл наложения вторичных швов заключается в сокращении сроков заживления, уменьшении соединительной ткани в зажившей ране, уменьшении вероятности инфицирования. Ранние вторичные швы накладывают на 6-21 сутки, а поздние – позже. Различие основывается на том, что к 21 дню в краях раны образуется рубцовая ткань, которую необходимо перед наложением швов иссечь. Вопрос 42. Лечение гнойных ран. Лечение гнойных ран состоит из местного и общего лечения. Местное лечение: I. Лечение в ФАЗЕ ВОСПАЛЕНИЯ: используют различные методы антисептики. Основные задачи: борьба с м/о в ране, дренирование экссудата, очищение раны от некротических тканей, снижение проявлений воспалительной реакции. При выраженном воспалении и обширном некрозе необходима ВТОИЧНАЯ хирургическая обработка раны, которая включает: вскрытие гнойного очага и затёков, иссечение нежизнеспособных тканей, осуществление адекватного дренирования раны (лучше – проточно-промывное с применением антисептиков). Т.о., ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. При незначительном нагноении операционной раны достаточно лишь снять швы и широко развести её края. После ВХО или простого вскрытия гнойной раны на каждой перевязке её осматривают, оценивая её состояние, отмечая динамику процесса. После этого края раны обрабатывают спиртом à йодом à полость раны очищают от гноя à иссекают нежизнеспособные ткани à промывают рану антисептиками à по показаниям проводят дренирование и тампонирование. После этого накладывают ГИГРОСКОПИЧЕСКУЮ повязку с гипертоническим раствором для оттока экссудата, применяют антисептики. Мази применять в фазе воспаления нельзя (препятствуют оттоку экссудата)! |