Экзамен. Общая хирургиявопрос История хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 2.68 Mb.
|
|
Вопрос 70. Стадии эфирного наркоза. I. Стадия АНАЛГЕЗИИ (3-4 мин) характеризуется отсутствием поверхностной болевой чувствительности, но сохранённой тактильной и тепловой чувствительностью. При этом больной находится в сознании, но заторможён, дремлет, на вопросы отвечает односложно. В этот период возможно выполнение кратковременных хирургических вмешательств, например, вскрытие флегмон. II. СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ (7-15 мин) характеризуется торможением центров коры большого мозга, но при этом подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, АД повышено. Зрачки широкие, реагируют на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции во время течения этой стадии проводить нельзя, а нужно продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. III. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ в зависимости от глубины наркоза подразделяется на 4 уровня: 1 уровень: больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают исходных величин. Зрачки начинают сужаться, реакция на свет сохранена; отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранён; 2 уровень: дыхание спокойное, ровное, АД и пульс нормальные. Движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция их на свет ослабевает. роговичный и глоточно-гортанный рефлексы постепенно исчезают. Начинается понижение мышечного тонуса; 3 уровень: пульс учащён, АД понижается. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель; роговичный рефлекс отсутствует. Наступает полное расслабление скелетных мышц (включая межрёберные), вследствие чего дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления нижнечелюстных мышц нижняя челюсть может отвисать, и корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть больного вперёд и поддерживать её в таком положении. ПРОВЕДЕНИЕ НАРКОЗА НА ЭТОМ УРОВНЕ ОПАСНО ДЛЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО. 4 уровень: пульс нитевидный, частый, АД низкое или совсем не определяется. Дыхание поверхностное, осуществляется за счёт движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межрёберных мышц. Максимальное расширение зрачков без реакции их на свет, роговица тусклая, сухая. Углублять наркоз до этого уровня опасно для жизни больного, т.к. может наступить остановка дыхания и кровообращения. IIII. СТАДИЯ ПРОБУЖДЕНИЯ. При прекращении подачи наркотических веществ, концентрация их в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза, и наступает пробуждение. Вопрос 71. Внутривенный наркоз. Основные препараты для внутривенного наркоза. 1. Барбитураты (гексобарбитал, тиопентал натрия) используют для вводного и кратковременного наркоза. Через 1-2 мин снимается психическое возбуждение, наступает речевое возбуждение. Ещё через минуты наступает потеря сознания, развивается гипорефлексия; 2. Оксибат натрия применяется у тяжелобольных, т.к. низкотоксичен. Он не вызывает полной аналгезии и миорелаксации, поэтому применяется только в комбинации с другими препаратами; 3. Кетамин обладает большой терапевтической широтой действия и малой токсичностью. Механизм действия основан на диссоциации связей между различными отделами мозга. Через 1-2 мин наступает аналгезия, потери сознания при этом ещё не происходит. Характерная особенность – галлюциногенность; 4. Пропофол обладает коротким действием, требует дополнительной аналгезии. Вопрос 72. Современный комбинированный интубационный наркоз, его преимущества. В настоящее время чаще всего используется комбинированный интубационный наркоз, состоящий из выполнения следующей последовательности: 1. ПРЕМЕДИКАЦИЯ; https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 39 из 115 2. ВВОДНЫЙ НАРКОЗ (барбитураты внутривенно): при угнетении дыхания проводят ИВЛ с помощью маски; 3. ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ: вводят миорелаксанты короткого действия à прекращают ИВЛ с помощью маски à проводят интубацию в течение 30-40 секунд, т.к. дыхание в это время отсутствует; 4. ОСНОВНОЙ НАРКОЗ: ингаляционный; 5. КОМБИНАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ: миорелаксанты, нейролептики. Преимущества комбинированного интубационного наркоза 1. Быстрый вводный наркоз без фазы возбуждения. 2. Преимущества эндотрахеального способа введения наркозной смеси: возможность чёткого дозирования анестетика, быстрое управление наркозом, надёжная проходимость дыхательных путей, предупреждение аспирационных осложнений, возможность санации трахеобронхиального дерева. 3. Снижение токсичности наркоза достигается за счёт использования миорелаксантов и нейролептиков, что позволяет оперировать на стадии наркоза, а иногда и на стадии аналгезии. Это значительно снижает необходимую дозу общего анестетика и, соответственно, риск осложнений. Вопрос 73. Миорелаксанты. Виды миорелаксантов. Миорелаксанты (курареподобные вещества) – это препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счёт блокады нервно-мышечной передачи. Их применяют: для расслабления мышц при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину наркоза; для проведения ИВЛ (миорелаксанты короткого действия); для снятия судорог, мышечного гипертонуса и пр. Введение миорелаксантов требует обязательного проведения ИВЛ, т.к. прекращается работа дыхательной мускулатуры. ВИДЫ МИОРЕЛАКСАНТОВ: Антидеполяризующие миорелаксанты (панкурония бромид, пипекурония бромид), которые блокируют АХ-рецепторы постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса, что не позволяет АХ вызвать деполяризацию мембраны и передачу импульса. Обладают длительным действием. Антагонист – неостигмина метилсульфат. Деполяризующие миорелаксанты (суксаметония йодид, суксаметония хлорид) вызывают длительную деполяризацию постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса, что препятствует передаче возбуждения. Обладают кратковременным действием. Вопрос 74. Местная анестезия. Определение. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ – это искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в той или иной области тела, которое достигается с помощью воздействия специальных лекарственных средств на периферические структуры нервной системы. Преимущества местной анестезии: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении; может быть применена при противопоказаниях к наркозу. Противопоказания к местной анестезии: непереносимость больным анестезирующих средств; возраст моложе 10 лет, а также наличие у больного нарушений психики, повышенной нервной возбудимости; наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях; продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция. Вопрос 75. Местные анестетики. Основные местные анестетики: ➢ Новокаин, 0,5-2%; ➢ Дикаин; https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 40 из 115 ➢ Лидокаин; ➢ Ксиокаин; ➢ Маркаин и др. Вопрос 76. Виды местной анестезии. 1. Терминальная анестезия предназначена для некоторых операций, которые выполняются на слизистых оболочках, а также для проведения некоторых диагностических процедур (например, ФГДС). При данном виде анестезии анестетики наносятся путём смазывания слизистой, где необходимо выполнить процедуру, или распылением на неё. Чаще всего применяют раствор дикаина, 1-2%. 2. Местная инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому. Основные принципы: используются низкоконцентрированные растворы новокаина (0,25%); метод тугого (ползучего) инфильтрата; послойность; «сначала – игла, потом – скальпель». Противопоказания: Наличие аллергической реакции к данному анестетику; Детский возраст; Психически неуравновешенные люди; Отказ больного от местной анестезии. 3. Регионарная анестезия: 1) Проводниковая анестезия 2) Плексусная анестезия 3) Спинномозговая анестезия Вопрос 77. Принципы инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому. В настоящее время инфильтрационную анестезию осуществляют по следующим принципам, разработанным А.В. Вишневским (метод «тугого ползучего инфильтрата»). 1. Использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом количестве. Применяют 0,25-0,5% растворы прокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до 1 гсухого вещества анестетика). 2. Метод тугого инфильтрата. Для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам необходимо туго инфильтрировать ткани - образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза. При необходимости новую инъекцию анестетика осуществляют в край инфильтрата. Таким образом, болезненным является только первое введение. 3. Послойность. Раствор анестетика вводят послойно. В первую очередь инфильтрируют кожу, за счёт обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем после её рассечения инфильтрируют подкожную клетчатку и её рассекают. После этого анестетик вводят под фасцию, затем в мышцы, после чего пересекают указанные образования и т.д. 4. Учёт строения фасциальных футляров. Соблюдение этого принципа позволяет посредством одного вкола иглы наводнить анестетиком весь мышечно-фасциальный футляр. Важно учитывать и то, что фасция является препятствием для распространения анестетика. 5. Принцип гидравлическойпрепаровки тканей. Введение большого количество раствора приводит к разделению анатомических образований, что в ряде случаев облегчает их препаровку. Вопрос 78. Новокаиновые блокады. Общие правила выполнения блокад. Новокаиновые блокады - введение низкоконцентрированного раствора прокаина (новокаин) в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов и достижения обезболивающего или лечебного эффекта. Наиболее распространёнными являются шейная вагосимпатическая, межрёберная, паравертебральная, тазовая и паранефральная блокады; блокада корня брыжейки, круглой связки печени; короткий пенициллино-прокаиновый блок и др. Правила выполнения новокаиновых блокад: • перед началом проведения блокады следует уточнить аллергологический анамнез, особенно в отношении местных анестетиков; • для блокады обычно используют 0,25% раствор прокаина; • сначала производят внутрикожную анестезию в области вкола иглы; • для выполнения блокады применяют специальные иглы длиной 10-20 см и шприц на 10- https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 41 из 115 20 мл; • при выполнении блокады иглу продвигают постепенно, предпосылая ей прокаин во избежание повреждения сосудов и нервов; • при выполнении блокады периодически потягивают поршень шприца на себя (контроль возможных повреждений сосудов); • после блокады больного транспортируют на кресле или каталке в течение 1 ч он соблюдает постельный режим. Вопрос 79. Основные виды новокаиновых блокад. Показания. Техника выполнения. Новокаиновые блокады - введение низкоконцентрированного раствора прокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов и достижения обезболивающего или лечебного эффекта. Виды: шейная вагосимпатическая, межрёберная, паравертебральная, тазовая и паранефральная блокады; блокада корня брыжейки, круглой связки печени; короткий пенициллино-прокаиновый блок. Шейная вагосимпатическая блокада Показания Проникающие ранения грудной клетки. Техника: положение больного на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указательным пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше места её пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25% раствора прокаина Межрёберная блокада Показания: переломы рёбер, особенно множественные. Техника: положение больного сидя или лёжа. Введение прокаина осуществляют по ходу соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудистонервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора прокаина. Паравертебральная блокада Показания: переломы рёбер, выраженный болевой корешковый синдром, дегенеративно- дистрофические заболевания позвоночника. Техника: на определённом уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сторону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно к коже до достижения поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят 5- 10 мл 0,5% раствора прокаина. Паранефральная блокада Показания: почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость. Техника: больной лежит на боку, под поясницей - валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху - вытянута вдоль туловища. Находят мыщечно-рёберный угол ,от его вершины по биссектрисе отступают 1-2 см и производят вкол иглы. Направление иглы - перпендикулярно поверхности кожи.Признак нахождения иглы в паранефральной клетчатке: при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании капля втягивается внутрь иглы. После попадания в паранефральную клетчатку вводят 60-100 мл 0,25% раствора прокаина. Тазовая блокада (по Школьникову-Селиванову) Показания: перелом костей таза. Техника: на стороне повреждения на 1 см кнутри от верхней передней наружной оси подвздошной кости вводят иглу и продвигают её перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При этом вводят до 200-250 мл 0,25% раствора прокаина. Блокада корня брыжейки Показания: проводят как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости для профилактики послеоперационного пареза кишечника. Техника: в корень брыжейки аккуратно под листок брюшины в бессосудистом участке вводят 60-80 мл 0,25% раствора прокаина. Блокада круглой связки печени Показания: острые заболевания органов гепато-дуоденальной зоны https://s106i.storage.yandex.net/rdisk/fee8923f763b3244e3b…DABc-oIcla1lWolMR5BoYSDy3j3E6xiBzkYD_9_g6802bAe7050= 10.11.2017, 6S56 Стр. 42 из 115 Техника: отступя от пупка на 2 см кверху и 1 см вправо, продвигают иглу перпендикулярно коже до появления ощущения прокалывания апоневроза белой линии живота, вводят 30-40 мл 0,25% раствора прокаина. Короткий пенициллино-прокаиновый блок Показания: спользуют при ограниченных воспалительных процессах Техника: вокруг воспалительного очага, отступя от его видимой границы, из разных точек вводят прокаин с антибиотиком в подкожную клетчатку.Обычно вводят 40- 60 мл 0,25% раствора прокаина и 1 г бензилпенициллина Вопрос 80. Шок. Определение, классификация, патогенез, клиническая картина. Шок - остро возникшее тяжёлое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью всех его систем, обусловленное критическим снижением кровотока в тканях. Классификация, патогенез По причине возникновения шок может быть травматическим (механическая травма, ожог, охлаждение, электрошок, лучевая травма), геморрагическим, операционным, кардиогенным, септическим, ана-филактическим. Гиповолемический шок Циркуляторная система организма состоит из трёх основных частей: сердце, сосуды, кровь. Гиповолемический шок возникает в результате острой потери крови, плазмы и других жидкостей организма Таким образом, для гиповолемического шока характерно снижение ОЦК, давления наполнения сердца и сердечного выброса, АД и возрастание периферического сопротивления. Кардиогенный шок Наиболее частая причина кардиогенного шока - инфаркт миокарда, реже миокардит и токсическое поражение миокарда. При нарушении насосной функции сердца, аритмии и других острых причинах падения эффективности сердечных сокращений происходит уменьшение ударного объёма сердца, вследствие чего снижается АД, возрастает давление наполнения сердца. Септический шок При септическом шоке вначале возникают расстройства периферического кровообращения. Под влиянием бактериальных токсинов открываются короткие артерио- венозные шунты, через которые кровь устремляется, обходя капиллярную сеть, из артериального русла в венозное (рис. 8-4). При уменьшении поступления крови в капиллярное русло кровоток на периферии высок и общее периферическое сопротивление снижено. Соответственно, происходит снижение АД, компенсаторное увеличение ударного объёма сердца и ЧСС. Снижение АД и общего периферического сопротивления происходит при нормальном или увеличенном ударном объёме сердца. Анафилактический шок Анафилактическая реакция - выражение особой повышенной чувствительности организма к инородным субстанциям.Резкое снижение сосудистого тонуса под воздействием гистамина и других медиаторных субстанций. Вследствие расширения ёмкостной части сосудистого русла (вены) происходит относительное снижение ОЦК: возникает несоответствие между объёмом сосудистого русла и ОЦК.. Это ведёт к падению ударного объёма сердца и АД. Снижению производительности сердца способствует и прямое нарушение сократительной способности миокарда. Вопрос 81. Общие принципы лечения шока. Общие принципы лечения Часто именно устранение ведущего синдрома (остановка кровотечения, устранение очага инфекции, аллергического агента) - непременный и основной фактор борьбы с шоком. Температура воздуха должна составлять 23-25 ?С. Общие принципы лечения шока можно представить в виде трёх ступеней. • Основная терапия шока (первая ступень):- восполнение ОЦК;- кислородотерапия;- коррекция ацидоза. • Фармакотерапия шока (вторая ступень):- допамин;- норэпинефрин;- сердечные гликозиды. • Дополнительные лечебные мероприятия (третья ступень):- глюкокортикоиды;- гепарин натрий; - диуретики;- механическая поддержка кровообращения;- кардиохирургия. |