Экзамен по внутренним болезням Диагностическая значимость расспроса и физического обследования больных при заболеваниях органов дыхания Жалобы
 Скачать 1.23 Mb.
|
Существующие виды оперативних вмешательств и показания к ним:Методом выбора оперативного вмешательства является гемиструмэктомия. Показанияк оперативному лечению: 1. Узловые и смешанные формы. 2. Большие размеры зоба. 3. Симптомы сдавления прилежащих органов. 4. Подозрение на злокачественное перерождение зоба. 29.Тиреотоксикоз Тиреотоксикоз - клинический синдром, обусловленный действием избытка тиреоидных гормонов на различные ткани, органы и системы организма. Этиология и патогенез Основные причины развития тиреотоксикоза представлены в классификации. Классификация тиреотоксикоза A. Тиреотоксикоз, вследствие усиленной секреции тиреоидных гормонов щитовидной железой: • диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, болезнь Перри); • многоузловой токсический зоб; • тиротоксическая аденома щитовидной железы; • йодиндуцированный тиреотоксикоз (йод-Базедов); • ТТГ - секретирующая аденома гипофиза (тиреотропинома); • синдром неадекватной секреции ТТГ (избирательная резистентность ТТГ-секретирующих клеток гипофиза к тиреоидным гормонам); • рак щитовидной железы; Б. Тиреотоксикоз вследствие деструкции ткани щитовидной железы: • подострый тиреоидит; • безболевой (послеродовый) тиреоидит; • аутоимммунный тиреоидит; B. Тиреотоксикоз, обусловленный нетироидной продукцией тире-оидных гормонов: • трофобластические опухоли; • Struma ovarii; • функционирующие метастазы рака щитовидной железы; Г. Ятрогенный тиреотоксикоз: • передозировка препаратов тиреоидных гормонов; • амиодароновый тиреоидит. В основе развития некоторых заболеваний, вызывающих тиреотоксикоз, лежат аутоиммунные нарушения. В частности, ДТЗ является органоспецифическим аутоиммунным заболеванием, для которого характерным является появление в сыворотке крови тиреоидстимулиру-ющих антител, обладающих способностью связываться с рецепторами ТТГ на тиреоцитах и стимулировать секрецию тиреоидных гормонов. При ДТЗ в сыворотке крови больных выявляются антитела и к другим антигенам щитовидной железы. Причины и механизмы развития тиреотоксикоза многообразны, однако определяющим является влияние повышенного уровня тиреоидных гормонов на метаболические процессы. Состояние тиреотоксикоза характеризуется повышением основного обмена за счет увеличения потребления кислорода тканями, усиления активности ферментных систем и окислительных реакций. Клинические проявления Обычно больные предъявляют жалобы на нервозность, повышенную возбудимость, потливость, чувство внутреннего напряжения, неспособность сосредоточиться, похудание на фоне повышенного аппетита, тремор тела и конечностей, мышечную слабость, учащенное сердцебиение, одышку, перебои в работе сердца, повышение АД. Физикальное обследование Кожа больного теплая, влажная, бархатистая, эластичная. Потоотделение повышено, кисти рук теплые, влажные, у некоторых больных может быть витилиго (полное обесцвечивание участков кожи при разрушении меланоцитов), гиперпигментация складок кожи, особенно в местах трения (шея, поясница, локти и др.), крапивница, следы расчесов вследствие зуда кожи, особенно при присоединении поражении печени. Возможно появление алопеции (локальное выпадение волос) волосистой части головы. Нервная система. У некоторых больных отмечается депрессия. Иногда психические расстройства. Наблюдается тремор вытянутых и раздвинутых пальцев рук, закрытых век, языка, всего тела (симптом телеграфного столба). Характерен симптом «блюдца» (у больного, держащего пустую чашку на блюдце в руке, ощущается дребезжащий звук - результат мелкого тремора пальцев). Сердечно-сосудистая система. При осмотре может определяться приподнимающий верхушечный толчок, расширение границы относительной сердечной тупости влево. Тоны сердца громкие, I тон на верхушке усилен. В ряде случаев определяется акцент II тона над легочной артерией. Над верхушкой сердца, на легочной артерии и в точке Боткина может выслушиваться систолический шум. Характерна синусовая тахикардия, ЧСС может достигать 150 в минуту и более. Тахикардия носит стойкий характер, мало изменяясь при переходе больного из горизонтального положения тела в вертикальное, тахикардия не исчезает во время сна. У части больных может возникать фибрилляция предсердий, характерно повышение систолического АД при нормальном или пониженном диастолическом (увеличение пульсового давления). Зрение. Глазные щели равномерно расширены, что создает впечатление удивленного, сердитого или испуганного взгляда. Описан целый ряд глазных симптомов, наиболее известными из которых являются: редкое мигание (симптом Штельвага), выявление участка склеры между верхним веком и радужной оболочкой при взгляде прямо (симптом Дельримпля), при взгляде вниз отставание верхнего века от движения глазного яблока и появления при этом участка склеры (симптом Грефе), при взгляде вверх также обнаруживается участок склеры между нижним веком и радужкой - отставание нижнего века (симптом Кохера), нарушение конвергенции глазных яблок (симптом Мебиуса) (рис. 46, см. цв. вклейку). Желудочно-кишечный тракт. Возможны спастические запоры. В тяжелых случаях поражается печень. Отмечается увеличение ее размеров, болезненность в области правого подреберья, иногда желтуха. Половая система. У женщин отмечаются нарушения менструального цикла вплоть до аменореи. У мужчин снижаются либидо, потенция. Иногда отмечается гинекомастия Щитовидная железа, как правило, увеличена. Размеры и консистенция щитовидной железы зависят от причины тиреотоксикоза. Лабораторные и инструментальные методы исследования Определение гормональных показателей в крови - низкий уровень ТТГ и повышение уровней свободного Т4 и свободного Т3. Определение уровня антител к ткани щитовидной железы с целью установления причины тиреотоксикоза. УЗИ щитовидной железы позволяет оценить размеры, объем долей, наличие диффузного увеличения или узлообразования. Сцинтиграфия щитовидной железы позволяет выявить наличие автономного гиперфункционирующего узла, множественных узлов, накапливающих радиофармпрепарат или «холодного» узла. Лечение В настоящее время существует три самостоятельных метода лечения синдрома тиреотоксикоза: 1. Комплексная медикаментозная терапия. 2. Резекция щитовидной железы или удаление очагов эктопической секреции тироидных гормонов. 3. Лечение радиоактивным йодом. При впервые выявленном синдроме тиреотоксикоза у больных с диффузно-токсическим зобом принята тактика длительной консервативной терапии тиреостатиками производными имидазола (мер-казолил, тиамазол, метимазол) и тиоурацила (пропилтиоурацил). В качестве симптоматической терапии в комплексной терапии с тире-остатиками назначают бета-адреноблокаторы. Вопрос о необходимости хирургического лечения при синдроме тиреотоксикоза возникает при выявлении узлов в щитовидной железе на фоне диффузно-токсического зоба, большого объема щитовидной железы (более 45 мл), наличии объективных признаков сдавления окружающих органов, загрудинном зобе, рецидиве диффузно-токсического зоба после полноценного курса тиреостатической терапии, непереносимости тиреостатиков, развитии агранулоцитоза. Хирургический метод является единственным при лечении синдрома тиреотоксикоза при струме яичников и метастазах нетиреоидного рака в щитовидную железу. 30. Гипотиреоз Гипотиреоз - это заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов щитовидной железой или полным выпадением ее функции. Среди других эндокринных заболеваний удельный вес гипотиреоза постепенно увеличивается. В настоящее время это распространенная патология и встречается у 1% населения. С возрастом число больных увеличивается и у пожилых пациентов частота его достигает 7%. Субклинические формы у 20% людей в популяции. Этиология По механизму происхождения различают первичный, вторичный (гипофизарный), третичный (гипоталамический) и периферический гипотиреоз. Первичный гипотиреоз 1) Врожденный: а) гипоплазия, аплазия, эктопия щитовидной железы, б) наследственно обусловленные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов: дефект транспорта йода, нарушение организации йода, дефект биосинтеза тиреоглобулина (синтез аномального тиреоглобулина); дефект дейодинации; дефекты при комплексировании моно- и дийодтирозина в тироксин; нечувствительность тиреоцитов к тиреотропину (дефект рецепторов ТТГ, дефект компонента G, дефект активации аденилциклазы через рецептор ТТГ); г) тяжелый дефицит йода (эндемический кретинизм), д) другие причины врожденного гипотиреоза (воздействие на плод антитиреоидных препаратов, йодидов, аутоантител, вируса краснухи, хромосомная аберрация; поступление в организм матери в период беременности радиоактивного йода; существование аутоиммунного процесса в организме матери). Приобретенный: а) идиопатический гипотиреоз, б) эндемический зоб (недостаток поступления йода), в) медикаментозный (йодиды, антитиреоидные препараты, другие вещества), г) послеоперационный (струмэктомия), д) лечение радиоактивным йодом; внешнее облучение, ж) тиреоидит Хашимото, тиреоидит де Кервена, тиреоидит Риделя, туберкулез, сифилис, амилоидоз, актиномикоз щитовидной железы; з) опухоли, метастазы опухолей ,щитовидной железы. В ряде случаев, особенно у пожилых людей, субклинический гипотиреоз может перейти в явный, в результате приема рентгено-контрастных веществ после сканирования щитовидной железы. П. Вторичный а) опухоли гипофиза, б) воспалительные процессы в области гипофиза, в) ишемический некроз гипофиза вследствие обильной кровопотери во время родов (синдром Шиена) или травмы; г) радикальные вмешательства при заболеваниях гипофиза (операция, криодеструкция, лучевая терапия); д) аутоиммунные поражения гипофиза, ж) выработка аномального тиреотропина, з) медикаметозный (парлодел, резерпин, леводопа, апоморфин). Ш. Третичный а) следствие нейроинфекционного процесса в гипоталамической области; б) опухоли головного мозга, травмы головы; в) медикаментозный (лечение препаратами серотонина); IV. Периферический а) резистентность периферических тканей к тиреоидным гормонам; б) связывание тиреоидных гормонов антителами; в) избирательная нечувствительность к Т4; г) нарушение извращения Т и в Т3 на периферии. Патогенез Развитие первичного гипотиреоза может быть обусловлено уменьшением тиреоидной массы (струмэктомия, влияние радиации при лечении токсического зоба радиоактивным йодом или лучевой терапии злокачественных новообразований, расположенных на шее) или замещением функционирующей массы инородной (хронические инфекции, метастазы опухолей) и снижением, в результате этого, биосинтеза тиреоидных гормонов. Угнетение, блокада синтеза тиреоидных гормонов может наступить под влиянием тиреостатических средств при недостаточно контролируемом их приеме, а также в результате длительного лечения половыми гормонами, глюкокортикоидами, сульфаниламидами, йодосодержащими препаратами. Патогенез поздних форм гипотиреоза, возникших через несколько лет после субтотальной тиреоидэктомии или лечения радиактивным йодом, в настоящее время рассматривается как результат аутоагрессии. Повреждение тканей щитовидной железы указанными методами сопровождается попаданием в кровь тканевых белков (тиреоглобулинов др.), которые, являясь антигенами, приводят к ответному значительному нарастанию титра аутоантител. В результате аутоиммунных процессов в строме щитовидной железы появляются лимфо-плазмоцитарные инфильтраты, развиваются деструктивные процессы в тиреоидной паренхиме (в ряде случаев - пролиферативные процессы). В итоге - снижение продукции тиреоидных гормонов. С позиций аутоиммунных процессов рассматривают в настоящее время патогенез врожденного гипотиреоза и гипотиреоза у женщин старше 40 лет на фоне возрастной инволюции половых желез. Вторичный гипотиреоз развивается в результате снижения или прекращения выработки гипофизом тиреотропина. Подобное состояние может развиться при разрушении ткани гипофиза опухолевым процессом, результате гипофизэктомии, внешнего или внутритканевого его облучения, что приводит к так называемому гипофизу. Возможны поражения гипофиза в послеродовом периоде (синдром Шиена) и редкие, обусловленные сдавлением гипофиза расширенными (аневризматическими) сосудами. Повреждение гипофиза может быть связано с развитием в нем аутоиммунных процессов, к чему в последнее время привлечено внимание клиницистов. Недостаточность секреции ТТГ может быть «изолированной» или сочетаться с недостаточной секрецией других тропных гормонов гипофиза. Соответственно и клиническая картина тиреоидной недостаточности будет сочетаться с клиническими проявлениями недостаточности других периферических эндокринных желез (признаки гипогонадизма, надпочечни-ковая недостаточность). Иногда отмечается семейная недостаточность ТТГ, обусловленная недоразвитием гипофиза. Повреждения гипоталамуса могут сопровождаться недостаточной выработкой тиролиберина (ТРФ), соответственно - тироропина (ТТГ) и вызвать развитие гипотиреоза. Недостаточность как ТРФ, так и ТТГ может быть изолированной или сочетаться с недостаточностью других рилизинг-гормонов. Явные же неврологические и клинические признаки поражения гипоталамуса чаще не выявляются. Ретроспективный анализ многих наблюдений, в которых гипотиреоз у детей считался следствием гипопитуитаризма неизвестной причины, позволил в дальнейшем считать его обусловленным недостаточной выработкой тиролиберина (гипоталамическим гипотиреозом). По мнению ряда специалистов гипотиреоз, развившийся вследствие гипоталамо-гипофизарных заболеваний,обусловливался: 1) гипофизарной недостаточностью в 28,4% случаев; 2) гипоталамическим дефектом ТРФ в 22,6%; 3) секрецией биологически неактивного ТТГ в 49% случаев. Снижение выработки тиреоидных гормонов при гипотиреозе сопровождается угнетением обменных процессов,окислительных реакций, тормозится активность различных ферментных систем, усвоение тканями кислорода, газообмен. Замедление биосинтеза и распада белка и белковых фракций, процесса их выведения сопровождается значительным увеличением продуктов белкового распада во внесосудистых пространствах органов и тканей, в коже, скелетной и гладкой мускулатуры. В интерстиции концентрируется большое количество альбумина. В коже, серозных полостях, внутренних органах накапливаются кислые гликозоамингликаны, особенно глюкуроновая и хондроитинсерная кислоты. Их избыток меняет коллоидную структуру соединительной ткани, приводит к развитию отека, набуханию и разрыхлению коллагеновых волокон. Кроме того, тиреоидные гормоны тормозят выделение вазопрессина, усиление его продукции при гипотиреозе способствует задержке воды и натрия. Вследствие снижения сократительной способности лимфатических сосудов сывороточный альбумин накапливается вне кровеносных сосудов, то есть во многом развитие слизистого отека (генерализованной лимфадемы) обусловлено лимфостазом. Изменения обмена липидов связаны с замедлением их утилизации и выведения, что способствует повышению уровня в крови холестерина, бета-липопротеидов и, триглицеридов. Нарушения метаболизма углеводов проявлются медленным всасыванием глюкозы в кишечнике и утилизацией ее тканями, гликемическая кривая с нагрузкой может быть уплощенной. Известно, что гормоны щитовидной железы участвуют в дифференцировке высших отделов центральной нервной системы. При гипотиреозе тормозится развитие ткани мозга и угнетается высшая нервная деятельность, особенно в детском возрасте. У взрослых развивается гипотиреоидная энцефалопатия, необратимые изменения в нейронах коры головного мозга, в результате чего рефлексы или ослабляются, а образование условных рефлексов замедляется, - или становится невозможным, снижаются психическая активность и интеллект, достигающие степени слабоумия. Клиника Заболевание обычно развивается медленно, с постепенным нарастанием симптомов. У женщин встречается чаще, чем у мужчин. Идиопатическая форма гипотиреоза наблюдается обычно у женщин старше 40 лет. Больные жалуются на вялость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, сонливость, зябкость, сухость кожи, выпадение волос, увеличение массы тела, отсутствие аппетита, запоры. Движения становятся замедленными, мимика бедная, речь монотонная, медленная. При выраженной форме заболевания вид больных весьма характерен: лицо лунообразное, одутловато, старообразно. Глазные щели сужены за счет отечности верхних и нижних век, утолщены нос, губы; кожа лица бледная, нередко с желтоватым оттенком (вследствие каротинемии), иногда отмечается румянец в области щек и скуловых костей. Кожные покровы сухие, отмечается гиперкератоз (подошвы, ладони, суставы) и шелушение, так как вследствие атрофии потовых желез потоотделение прекращается. Кожа плотная, в складку не собирается. Отечность кожи и подкожной клетчатки может распространяться на шею, надключичные пространства, наблюдается на кистях рук, на нижней части голеней и стопах, Надавливание на отечную кожу не оставляет ямку, что связано с пропитыванием тканей муцином (слизистый отек). В отдельных случаях и изменение голоса (он становится низким и хриплым), слизистой оболочки в ушах - к тугоухости. Зрение слабеет, вероятно, вследствие отечности сетчатки. Волосы на туловище и конечностях истончаются и выпадают, на голове становятся ломкими и сухими, часто отмечается гнездное или диффузное их выпадение. Особенно характерно выпадение волос наружной трети бровей (симптом Хертога), бороды, усов, ресниц. Характерна себорея кожи на волосистой части головы, лба, век. Ногти истончаются, становятся тусклыми, ломкими, с предельной или поперечной исчерченностью, растут медленно. Зубы поражаются кариесом, выпадают. У многих больных увеличивается масса тела, что больше связано с задержкой жидкости, чем с избытком жира. Температура тела обычно ниже нормы, и даже воспалительные процессы, инфекционные заболевания у больных с выраженным гипотиреозом могут протекать при значительно пониженной температуре. Снижение температуры кожи обусловлено недостаточностью периферического кровотока, нарушением терморегуляции, снижением основного обмена, нарушением трофики тканей, чем и объясняется почти постоянное чувство зябкости; нередки осложнения в виде отморожений, наблюдаются трофические язвы. Клинические признаки, связанные с нарушением функционального состояния центральной нервной системы, являются наиболее постоянными при гипотиреозе. Как правило, психические расстройства развиваются весьма медленно, постепенно. Больные жалуются на быструю утомляемость при восприятии и переработке внешних раздражений; возникает необходимость напрягаться, чтобы следить за ходом беседы, по нескольку раз перечитывать текст, чтобы уловить его содержание и смысл написанного; снижается память, замедляется скорость реакции. Больные еще критически относятся к своему состоянию, жалуются на слабость, оглушенность. В последующем присоединяются вялость, апатия, безразличие как к окружающему миру. Так и к собственной личности. Химическая реакция вялая, речь и движения замедленны. Подобное психическое состояние может меняться снижением интеллекта вплоть до слабоумия олигофренического типа. Иногда при тяжелом, длительно существующем декомпенсированном гипотиреозе наблюдаются психические нарушения в виде психозов то с преобладанием синдромов аффективного расстройства (депрессия с ворчливостью, недовольством, нарушением сна, раздражительностью, вспышками возбуждения), то в виде галлюцинаторно-параноидных психозов (бред, галлюцинации). В ряде случаев могут иметь место головная боль, головокружение, что связано с отеком ткани мозга. Возможные нарушения функции мозжечка проявляются атаксией, дрожанием конечностей и нистагмом. Изучение внешней нервной деятельности методом условных рефлексов при гипотиреозе показало более глубокое нарушение процессов торможения. У взрослых, страдающих гипотиреозом, психическая деятельность быстро нормализуется под влиянием заместительной терапии тиреоидными гормонами. При врожденном гипотиреозе обратимость нарушений высшей нервной деятельности зависит от своевременной постановки диагноза и адекватности заместительной терапии. У детей, не получавших лечение в первые годы жизни, необратимое отставание психической деятельности может достигать степени тяжелой идиопатии. Расстройства функции периферической нервной системы (моно- и полиневриты, радикулиты, менинго-радикулиты) могут быть первыми признаками развивающегося гипотиреоза. Больных порой беспокоят боли в конечностях, парестезии, судорога, иногда тяжелые фуникулярные, псевдотабетические нарушения. Полиневропатии развиваются в результате глубоких метаболических нарушений, гиповитаминоза, общего микседематозного или периневрального отека. Происходит замедление сухажильных рефлексов вследствие удлинения фазы расслабления напряжения (релаксации). Снижение времени ахиллова рефлекса - симптом Вольтмана - важнейший симптом гипотиреоза. Показания рефлексометрии могут быть использованы для диагностики ранних форм заболевания и оценки эффективности заместительной терапии. Отмечаются миалгии, повышение мышечной утомляемости, уменьшение мышечной силы. Болезненные судороги, тянущие боли в мышцах,мышечная слабость,особенно в проксимальных отделах нижних конечностей - замедленная релаксация - наиболее общие проявления гипотиреоидной миопатии. Мышцы при данном заболевании отечны, волокна их разрыхлены вследствие муцинозного отека, величина волокон не одинаковая, испорченность нередко отсутствует; отмечаются и другие дегенеративные изменения. У детей чаще, чем у взрослых, гипотиреоидная миопатия сочетается с увеличением массы мышц (синдром Кохера-Дебре-Семеленя). Клинические проявления миопатии у взрослых, болеющих гипотиреозом (синдром Гоффмана), характеризуются гипертрофией мышц, их плотностью, болезненностью, спазмами, псевдомиопатией в виде замедления сокращения и расслабления мышц, не сопровождающихся нарушением єлектрической проводимости. Как правило, синдром Гоффмана возникает после тиреоидактомии, повторного облучения щитовидной железы и при идиопатическом гипотиреозе. В отдельных случаях развивается атрофическая форма гипотиреоидной миопатии, проявляющаяся тяжелым полиневритом с отсутствием сухожильных рефлексов, нарушением всех видов чувствительности, мышечными атрофиями, явлениями парезов и параличей верхних и нижних конечностей. Тяжелые нарушения глубокой чувствительности могут проявляться атаксией, псевдотабетическим синдромом. Изменения центральной и периферической нервных систем, мышечной систем после своевременного назначения заместительной терапии тиреоидными гормонами могут полностью исчезнуть, то есть носят обратимый характер. Выраженные костные поражения нечасты у взрослых, страдающих гипотиреозом. Умеренный остеопорез возможен при тяжелом и длительном течении заболевания. Не столь редки жалобы на неопределенные боли в суставах. Возможны уплотнения синовнальных сумок (чаще коленных и мелких суставов костей и стоп). Порой диагностируются артралгии, синовиты и артрозы. Изменяется структура костей, что связано с нарушением процессов почечной реабсорбции. Если резорбция в почках снижается, то кость уплотняется. Выделение с мочей гидроксипроплина уменьшается, что отражает уменьшение распада коллагена в ложе и костях. Поражение миокарда появляется уже на ранних стадиях гипотиреоза и регистрируется у 60-80% больных. К нарушению работы сердечной мышцы приводят глубокие сдвиги в процессах метаболизма в условиях недостатка тиреоидных гормонов: окислительные процессы понижены в результате угнетения активности ферментных систем; снижена интенсивность аэробного и анаэробного обмена веществ и активность кофермента А (КоА), то есть нарушено фосфорилирование. Вследствие замедления процессов окисления в тканях развивается кетоацидоз. Синтез и распад белка также резко нарушены. Уменьшается поглощение кислорода миокардом, увеличивается содержание в нем воды и ионов натрия, а ионов калия - уменьшается. В миокарде обнаруживаются жировая инфильтрация, отек мышечных волокон и интерстициальной ткани, наполнение в них мукополисахаридов, мышечная дегенерация, тканевая гипокалиемия. Это приводит к ослаблению сократительной способности миокарда, снижению ударного и минутного объема крови, замедлению кровотока и уменьшению объема циркулирующей крови. Изменения в сердечной мышце при гипотиреозе («микседематозное сердце») связаны как с непосредственным поражением миокарда в результате метаболических нарушений, так и с раноразвивающимся атеросклерозом. Неоднозначно мнение о роли гипотиреоза в развитии атеросклеротического процесса, так как есть различия в обмене липидов при этих заболеваниях. Так, при гипотиреозе значительно повышен уровень общего холестерина в крови; содержание пребета и бета-липопротеидов повышено меньше, чем при атеросклерозе. Нет закономерного повышения эфиров холестерина, то есть у больных гипотиреозом нет существенных изменений наиболее атерогенных фракций липидов. Кроме того, гистохимические исследования показывают при гипотиреозе инфильтрацию сосудов нейтральным жиром, а при атеросклерозе - эфирами холестерина. Полной убежденности в атерогенном действии гипотиреоза нет, однако: а) у лиц среднего и пожилого возраста имеется несомненное сочетание гипотиреоза и атеросклероза; б) признаки коронарокардиосклероза у них выражены более отчетливо, чем у лиц, не страдающих атеросклерозом; в) важное значение имеет артериальная гипертензия в усилении коронаросклероза при гипотиреозе. Больные предъявляют жалобы на одышку, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, боли и неприятные ощущения в области сердца и за грудиной, наличие отеков. Необходимо отметить, что при гипотиреозе наблюдается два вида болей, клинически трудно различимых: метаболические, исчезающие во время лечения, и истинно коронарогенные (особенно у больных пожилого возраста), которые могут усиливаться и учащаться при очень осторожной тиреоидной терапии. Гипотиреоз создает худшие условия для обмена веществ в миокарде, в связи с чем чаще развиваются явления стенокардии. При обследовании больных гипотиреозом обнаруживаются расширение границ сердца как за счет дилятации, увеличения объема миокарда в результате интеростициального отека, так и в следствие скопления в перикарде жидкости, содержащей большое количество белка и холестерина. Сердечный толчок определяется с трудом. Тоны сердца глухие. При аускультации нередко выслушивается функциональный систолический шум у верхушки. Пульс редкий, слабого наполнения. Брадикардия - один из кардинальных признаков заболевания, степень выраженности ее характеризует тяжесть процесса, однако у части больных возможна тахикардия (за счет выраженной недостаточности кровообращения и анемии). Нередко отмечается экстрасистолическая аритмия. Артериальное давление нормальное или несколько снижено за счет систолического давления, однако связанное с возрастом постепенное повышение АД более выражено у гипотиреоидных больных, повышение артериального давления, отмечаемое у 10-50% больных гипотиреозом, позволяет отнести это заболевание к факторам риска для развития гипертензии. Подтверждение этому - посттиреотоксическая гипертония, возникающая у каждого третьего больного после радикального лечения диффузного токсического зоба. Причинами артериальной гипертонии являются увеличение чувствительности артериальной стенки к сосудосуживающему действию вазоактивных веществ, в частности, катехоламинов, повышение периферического сопротивления. Интересно отметить, что под влиянием терапии тиреоидными гормонами у многих больных снижались или нормализовывались цифры артериального давления даже в случаях безуспешного в прошлом лечения гипертонической болезни. На ЭКГ определяется синусовая брадикардия, низкий вольтаж всех зубцов, слабо выраженные зубцы Р и Т, снижение интервала ST ниже изолинии, удлинение интервала PG. Часто в полости перикарда накапливается жидкость, выявляемая с помощью эхокардиоскопии. Перикардит может сочетаться с другими проявлениями гипотиреоидного полисерозита - асцитом, гидротораксом. Рентгенологически определяется увеличение размеров сердца, вялая его пульсация. Отклонения со стороны функции органов дыхания проявляются затруднением носового дыхания в связи с набуханием слизистой оболочки носа. Характерен вазомоторный ринит. Утолщение голосовых складок приводит к охриплости голоса, он становится низким, грубым. Параллельно развивающаяся отечность губ и языка делают речь невнятной. Дыхание замедленно. Вследствие слабости межреберных мышц и угнетения дыхательного центра снижается жизненная емкость легких. Этому способствует развивающееся при гипотиреозе ожирение. Больные склонны к катаральному состоянию верхних дыхательных путей, воспалению легких. Объясняется это изменением функции органов дыхания, пониженной резистентностью организма к инфекции. Пневмонии протекают вяло, длительно, без температурной реакции, с трудом поддаются действию антибиотиков. Выражены нарушения со стороны пищеварительной системы. Язык сухой, покрыт грязно-серым налетом, утолщен, с трудом помещается во рту. Наблюдаются пародонтоз и часто кариес зубов, в результате чего они разрушаются и выпадают. Характерны снижение аппетита, тяжесть в эпигастрии, тошнота, метеоризм. Секреторная и матерная деятельность желудка снижены. Возникает гипо- и ахлоргидрия со значительным уменьшением пепсина в желудочном соке. Часто развивается атрофия слизистой желудка. Как при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите, в крови гипотиреоидных больных обнаружены цитоплазматические антитела к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка, что свидетельствует о роли аутоиммунных механизмов в развитии деструктивных изменений в слизистой. Лимфоидная инфильтрация, муцинозный отек слизистой оболочки желудка и кишечника, нарушение моторной функции желудка приводят к тошноте и рвоте. Вследствие атонии кишечника возникают метеоризм (важнейший диагностический критерий гипотиреоза) и запоры, особенность которых - отсутствие реакции кишечника на введение слабительных средств. Выпадение тонизирующего влияния тиреоидных гормонов является причиной колоссального расширения сегментов толстой кишки (мегалодолихоколон) и хронической воспалительной инфильтрации подслизистого слоя. В ряде случаев возникают парезы, параличи кишечника, симулирующие кишечную непроходимость, явления острого живота, в 4% - паралитический илеус, и при других неясных симптомах гипотиреоза прогрессирующая атония кишечника заканчивается летальным исходом. Снижается дезинтоксикационно-синтетическая функция печени. Снижение моторики желчных путей ведет к нарушению желчевыделительной функции печени, способствует развитию желчекаменной болезни. Угнетение периферической гемодинамики при гипотиреозе сопровождается снижением почечного кровотока и клубочковой фильтрации, задержкой натрия и жидкости в организме, уменьшением диуреза. В моче нередко находят следы белка. Атония мочевыводящих путей способствует развитию восходящей инфекции. Значительные изменения наблюдаются со стороны эндокринной системы. Щитовидной железа чаще не пальпируется, однако в ряде случаев при первичном гипотиреозе она увеличена. Это возможно при наследственном дефекте синтеза тиреоидных гормонов, в эндемических местностях (на фоне узловых и смешанных форм зоба), при воспалительных заболеваниях щитовидной железы. Нарушается функция половых желез. Нередки мено-метроррагии, первичная или вторичная аменорея, гипермастия. Отмечаются бесплодие, преждевременные выкидыши и мертворождения, преждевременные роды. У новорожденных могут быть гидроцефалия, врожденная микседема, глухонемота, хотя возможны нормальные протекания беременности и рождение эутиреоидного ребенка. Иногда наблюдаются сочетание гипотиреоза, галактереи и аменореи (синдром Ван-Вика-Хемнеса-Росса). При снижении уровня тиреоидных гормонов повышается продукция тирелиберина (ТРФ), который, в свою очередь, усиливает секрецию тиреотропного гормона и пролактина аденогипофизом; гиперпролактинемия подавляет секрецию прогестерона яичниками и блокирует, что приводит к аменорее. У мужчин развивается снижение потенции, расстройство сперматогенеза. Уровень тестостерона в сыворотке крови обычно понижен. У некоторых больных, длительно страдающих гипотиреозом, развивается гипогонадизм. У лиц обоего пола наблюдается снижение либидо, выпадение волос на лобке, в подмышечных областях. Снижается резерв гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Характерно уменьшение образования и скорость распада кортизола, в результате чего остается нормальной концентрация его в крови, но экскреция 17-ОКС с мочой снижается. Сочетание идиопатического гипотиреоза или хронического аутоиммунного тиреоидита и идиопатической недостаточности функции надпочечников носит название синдрома Шмидта. У 1/3 больных наблюдается сочетание инсулинозависимого сахарного диабета и гипотиреоза, что обусловлено активацией аутоиммунных процессов; в подобных случаях находят антитела к тиреоглобулину и клеткам поджелудочной железы. Изменения в крови определяются у большинства больных. Обычно диагностируется анемия, иногда еще до появления клинических признаков гипотиреоза. Тиреоидные гормоны стимулируют эритропоэз из-за активации эритропатинов и повышения поглощения кислорода в тканях. При гипотиреозе уменьшен период полужизни эритроцитов. Различают три вида тиреопривной анемии: нормохромную, гипохромную и гиперхромную (пернициозоподобную). Дефицит тироксина приводит к ахлоргидрии, уменьшению всасывания желудочно-кишечном тракте специфических факторов кроветворения (железа, фолиевой кислоты, витамина В12), угнетению процессов кроветворения в костном мозге. Анемии при аутоиммунных формах гипотиреоза (зоб Хасимото) нужно рассматривать в аспекте аутоиммунного конфликта. Сочетание гипотиреоза с пернициозной (В12-дефицитной) анемией является результатом органоспецифической иммунизации, что доказывается обнаружением антител направленного действия как против клеток щитовидной железы (тиреоглобулин), так и против париетальных клеток функциональных желез (внутреннего фактора Касла). Больные склонны к гиперкоагуляционным процессам из-за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня свободного фибриногена. Лабораторные и инструментальные данные Диагноз первичного гипотиреоза уточняется и подтверждается с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования. Их необходимо проводить при малейших подозрениях на гипотиреоз. Наибольшую диагностическую ценность представляет определение ТТГ. Уровень его в крови повышен даже при субклиническом гипотиреозе любой этиологии, а при явных формах заболеваниях в десятки раз превышает нормальные величины. Важное значение имеет определение гормонов щитовидной железы. При гипотиреозе снижен уровень общего и свободного Т4, общего и свободного Т3. Однако у некоторых больных, особенно в начальных стадиях заболевания, содержание Т3 может быть в пределах нормы, что является реакцией адаптации организма (усиление превращения на периферии Т4 в более активный Т3 для поддержания эутиреоза). Это снижает диагностическую ценность определения Т3. Возможны следующие параметры: Т4 и Т3 в норме, ТТГ увеличен. Т4 снижен, Т3 в норме, ТТГ увеличен. Т4 ниже нормы, Т3 снижен, ТТГ увеличен. Т4 и Т3 снижены, ТТГ увеличен. Определение общего и свободного Т4 и базального ТТГ в сыворотке - наилучшая комбинация тестов для диагностики гипотиреоза. Для гипотиреоза характерно уменьшение индекса Т4/Т3, увеличение тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). Для диагностики эу-, гипо- и гипертиреоидного состояния рассчитывают коэффициент - Т4/ТОГ. При гипотиреозе этот коэффициент уменьшается почти в 3 раза. Для подтверждения диагноза спонтанного (аутоиммунного) гипотиреоза необходимо определение антител к тканям щитовидной железы. Уровень антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции фолликулярного эпителия при аутоиммунном гипотиреозе повышен. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой при ее гипофункции часто снижено (менее 10-15% от введенной индикаторной дозы - через 24-72 часа), не может наблюдаться нормальный или повышенный захват йода при врожденном дефекте биосинтеза тиреоидных гормонов, аутоиммунном тиреоидите, у больных из эпидемических районов. Этот метод исследований при гипотиреозе не всегда адекватен и не имеет абсолютной информативности. При подозрении на дистопию, эктопию щитовидной железы и узлы в ней большую помощь оказывает сканирование с 99 т Тс- пертехнитатом. Вспомогательное диагностическое значение имеют определение уровня холестерина, триглицеридов и бета-липопротеидов в сыворотке крови, содержание которых при гипотиреозе повышено в результате замедления их метаболизма и выведения. Важный диагностический признак гипотиреоза -удлинение рефлекса ахиллова сухожилия (более 300 мс). При исследовании общего анализа крови выявляются анемия (нормо-, гипохромная, пернициозоподобная), в ряде случаев - лейкопения с относительным лимфоцитозом, нередко - повышение СОЭ. При биохимических исследованиях определяются гипоальбуминемия, гиперглобулинемия (результат понижения синтеза и катаболизма белка); повышение уровня креатинфосфокиназы (показатель мышечной патологии); тенденция к снижению сахара крови и уплощенная кривая при проведении теста толерантности к глюкозе. Проба с ТТГ используется для диагностики первичного и вторичного гипотиреоза. Основан на способности ТТГ повышать функцию щитовидной железы. При первичном гипотиреозе введение ТТГ не дает повышения уровня Т4 и Т3 в крови, а также захвата I131 щитовидной железой; при вторичном - эти показатели увеличиваются более, чем на 50%. Проба с ТРФ используется для дифференциальной диагностики первичного, вторичного (гипофизарного) и третичного (гипоталамического) гипотиреоза. Основана на способности тиролиберина повышать уровень ТТГ. При первичном гипотиреозе введение тиролиберина (500мкг в/м) - исходно повышенный уровень ТТГ еще более возрастает, а содержание Т4 и Т3 не меняется, остается сниженным. При вторичном гипотиреозе низкий базальный уровень ТТГ и отсутствует реакция гипофиза и щитовидной железы на ТРФ. При третичном гипотиреозе сниженные показатели ТТГ, Т4 и Т3 повышаются после пробы с тиреолиберином. Эту пробу можно использовать для диагностики доклинического гипотиреоза, когда еще биохимические показатели и уровень ТТГ в пределах нормы. Диагностика синдрома Ван-Вика-Хеннеса-Росса подтверждается сниженными показателями Т4 и Т3, повышением уровня ТТГ и пролактина 31. Приступ бронхиальной астмы Бронхиальная астма (приступ, астматический статус) При контакте с аллергенами или вызывающими гиперреактивность факторами (холодный или горячий воздух, дым, резкие запахи и т.д.) развивается диффузное нарушение бронхиальной проходимости вследствие спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой и гиперсекреции бронхиального дерева. Симптомы. Предвестниками приступа обычно являются внезапные насморк и слезотечение, чувство зуда, першения в горле. Затем развивается приступ удушья с затруднением выдоха (экспираторное диспноэ). Больной занимает вынужденное сидячее положение, выдох удлинен, дыхание шумное. Мучительный, сухой, малопродуктивный кашель. В конце приступа обычно отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Перкуторный звук над легкими чаще с коробочным оттенком, большое количество рассеянных сухих свистящих хрипов. Первая помощь. По возможности прекратить контакт больного с аллергеном. Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, дать обильное теплое питье. Успокоить больного. При затрудненном отхождении мокроты перкуссионный массаж грудной клетки. При наличии у больного карманных дозирующих аэрозольных или порошковых ингаляторов с симпатомиметиками беротек (фенотерол), вентолин (сальбутамол) и др. – 1-2 ингаляции, но не более 4-6 раз в сутки. Доврачебная помощь. Ингаляция увлажненного кислорода. Ингаляция симпатомиметиков. При отсутствии ингаляторов ввести внутримышечно 1 мл 5% раствора эфедрина. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Ингаляция увлажненного кислорода. Если на предыдущих этапах не выполнялись ингаляции симпатомиметиков, то сделать 1-2 ингаляции. Если ингаляции не дают должного эффекта, то следует внутривенно медленно ввести 10 мл 2,4% эуфиллина. В случае отсутствия эффекта внутривенно капельно вводят еще 10 мл 2,4% эуфиллина и 60-90 мг преднизолона в 200 мл 0,9% раствора NaCl. Если приступ купировать не удается следует немедленно эвакуировать больного в ОМедБ (госпиталь). В санитарном транспорте больной должен занимать сидячее или лежачее с приподнятым концом носилок положение. ОМедБ, госпиталь. Мероприятия предыдущего этапа. При отсутствии эффекта от проводимой терапии расценивать ситуацию как астматический статус (см. соответствующий раздел Инструкции). Астматический статус Может развиться при длительном контакте с аллергенами, под влиянием острых или обострения хронических воспалительных процессов в дыхательных путях, передозировки адреномиметиков, ошибочном назначении бета-блокаторов, препаратов раувольфии и т.п. |