Экзамен по внутренним болезням Диагностическая значимость расспроса и физического обследования больных при заболеваниях органов дыхания Жалобы
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Диагностика. Общий анализ крови: отмечается нормохромная или гиперхромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Имеет место резко выраженный макроовалоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Наряду с эритроцитами неправильной формы (шизоциты) выявляются крупные клетки - мегалоциты. В эритроцитах повышено содержание гемоглобина – гиперхромия (цветной показатель больше 1). Видны внутриклеточные включения – тельца Жоли, кольца Кебота, диффузная полихроматофилия клеток. Выявляются гиперсегментированные нейтрофилы. Количество тромбоцитов умеренно снижено. Биохимическое исследование крови: определяется повышение содержания в плазме крови билирубина за счет неконьюгированной фракции, небольшое увеличение концентрации сывороточного железа. Иммунологическое исследование: выявляются антитела класса IgG специфичные против антигенов цитоплазмы париетальных клеток желудка и гастромукопротеина. Анализ мочи: обнаруживается уробилин (свидетельство внутрикостномозгового шунт-гемолиза эритрокариоцитов) Копрограмма: у отдельных больных выявляются яйца и фрагменты стробилы широкого лентеца. Стернальная пункция: обнаруживается мегалобластный тип эритропоэза. Эритроидный росток преобладает (соотношение лейко/эритро становится большим, чем 1/2, тогда как в норме – 3/1-4/1). Видны признаки аномального лейкопоэза – необычно большие гранулоциты разных стадий созревания, гигантские гиперсегментированные нейтрофилы. Уменьшено количество мегакариоцитов. При обработке стернального пунктата ализариновым красным у больных с В12 дефицитной анемией наблюдается окрашивание клеток, тогда как у больных с дефицитом фолиевой кислоты такой окраски не происходит. По данным лабораторной диагностики желудочной секреции имеет место гистаминоустойчивая ахлоргидрия, с отсутствием секреции гастромукопротеина. ФГДС: признаки атрофического гастрита. При морфологическом исследовании биоптатов слизистой желудка определяются признаки кишечной метаплазии желудочного эпителия. В некоторых случаях диагностируется клинически латентный рак желудка. Рентгенологическое исследование: наблюдается сглаженность, уплощение складок слизистой, снижение тонуса, нарушение моторной функции желудка. Возможна диагностика опухолевого поражения органа. УЗИ: у некоторых больных выявляются признаки цирроза печени, нарушения портальной гемодинамики. ЭКГ: тахикардия, диффузные изменения (дистрофия) миокарда желудочков. ЭхоКГ: дилатация полостей желудочков и предсердий, увеличение систолического индекса (при выраженном анемическом синдроме). Лечение. К лечению В12-дефицитной анемии можно приступать только после верификации диагноза путем морфологического анализа стернальной миелограммы. До стернальной пункции назначать вслепую препараты и коферменты витамина В12 категорически нельзя. Лечение проводят внутримышечными инъекциями цианкобаламина по 400-500 мкг ежедневно в течение 4-6 недель. Свидетельством перехода мегалобластного кроветворения в нормобластное является ретикулоцитарный криз (появление большого количества молодых нормальных эритроцитов в периферической крови), обычно развивающийся через 4-6 дней лечения. На этом фоне препарат продолжают вводить в тех же разовых дозах, но через день, вплоть до развития полной гематологической ремиссии. Закрепляющее лечение можно проводить цианкобаламином по 400-500 мкг внутримышечно 2 раза в неделю или оксикобаламином 1 раз в неделю по 500 мкг внутримышечно в течение 3 месяцев. Критерием ремиссии является нормализация состава периферической крови, костномозгового кроветворения, уровня витамина В12 в крови и моче. В дальнейшем проводится поддерживающая терапия цианкобаламином по 400 мкг 2 раза в месяц или оксикобаламином по 500 мкг 1 раз в месяц в течение всей жизни больного. В случаях тяжелой анемии и при явлениях фуникулярного миелоза цианкобаламин вводят в дозе 1000 мкг ежедневно в течение 5-10 дней. Одновременно необходимо вводить кофермент витамина В12 кобамин по 500 мкг 1 раз в день внутримышечно (он помогает быстрее ликвидировать токсическое влияние метилмолоновой кислоты на спинной мозг). В дальнейшем, при улучшении состояния, препараты продолжают вводить 2 раза в неделю до получения стойкой гематологической ремиссии. Консолидация ремиссии и пожизненное поддерживающее лечение проводят по описанной выше методиками препаратами цианкобаламина или оксикобаламина. При глубокой анемии и угрозе развития анемической комы наряду с введением не менее 1000 мкг цианкобаламина и 500 мкг кобамина в сутки проводят трансфузии эритроцитарной массы, реополиглюкина. В случаях резистентности анемии к лечению витамином В12, при выявлении высоких титров аутоантител к париетальным клеткам желудка и гастромукопротеину применяют глюкокортикоидные гормоны в средних дозах (преднизолон до 40-60 мг в сутки перорально). Фолиевую кислоту назначают перорально только в случаях доказанной фолиеводефицитной мегалобластной анемии в дозе 5-15 мг в сутки. При витамин В12- дефицитной анемии фолиевую кислоту в лечебную программу не включают. Вместе с тем, таким больным следует назначить диету, включающую продукты и блюда богатые фолиевой кислотой естественного происхождения, исключить прием лекарственных препаратов, обладающих свойствами антагонистов фолиевой кислоты. Прогноз. Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и рано начатом лечении, пожизненной профилактике, и в целом определяется прогнозом заболевания, вызвавшего мегалобластную анемию. 24. Гемолитические анемии Гемолитическая анемия (ГА) — это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся аномальным преждевременным распадом эритроцитов. Гемолиз может происходить внутрисосудисто или внесосудисто — в селезенке или печени. 1. Наследственная ГА — в результате генетического внутриклеточного дефекта: 1) дефекты клеточной мембраны эритроцитов — врожденный сфероцитоз, овалоцитоз (эллиптоцитоз); 2) энзимопатии — недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД [G-6-PD]), дефицит пируваткиназы (ПК); 3) гемоглобинопатии — серповидно-клеточная анемия (патологический Hb — HbS); метгемоглобинемия; 4) талассемии — количественные нарушения синтеза цепей глобина (чаще β). 2. Приобретенные ГА — эритроциты нормальные, причиной распада являются внешние факторы, за исключением пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ): 1) иммунные (присутствующие антиэритроцитарные антитела) – аутоиммунная ГА с тепловыми антителами (идиопатическая, в течение других заболеваний [в том числе СКВ, хронического лимфолейкоза, неходжкинской лимфомы, иммунодефицит], лекарственно-индуцированная [метилдопа, цефалоспорины, пуриновые аналоги], после трансплантации органа или алло-ТГСК [при несоответствии групп крови между донором и реципиентом], после переливания эритромассы [во время или вскоре после аллоиммунизации]); – аутоиммунная ГА с холодовыми антителами: болезнь холодовых агглютининов (идиопатическая; при инфекции [микоплазмы, вирус Эпштейн-Бара], при лимфомах), а также пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (идиопатическая; при инфекционном или аутоиммунном заболевании, при лимфопролиферативных опухолях), посттрансфузионная гемолитическая реакция; гемолитическая болезнь новорожденных; 2) неиммунные — микроангиопатические ГА, обусловленные эндоваскулярным повреждением эритроцитов нитями фибрина, в т. ч. тромботическая тромбоцитопеническая пурпура [ТТП] и гемолитико-уремический синдром [ГУС],), диссеминированное внутрисосудистое свертывание, инфекции (малярия, бабезиоз, токсоплазмоз, лейшманиоз, Clostridium perfringens), химические и физические факторы (метгемоглобинемия, лекарственные препараты [митомицин С, циклоспорин, такролимус, тиклопидин, сульфаниламиды, сульфасалазин, дапсон, производные платины], наркотики [кокаин], металлы [свинец, медь], яды животных [пауки Loxosceles, пчелы, осы, кобры, змеи], тяжелые ожоги), ПНГ, гиперспленизм. Клиническая картина и естественное течение Наследственные формы, как правило, проявляются в более раннем возрасте, аутоиммунные ГА чаще встречаются у людей среднего и старшего возраста. У пациентов с невыраженным гемолизом, особенно при длительном течении, клинические симптомы ГА обычно отсутствуют. Общие симптомы анемии, как правило, появляются лишь при уровне Hb <8 г/дл или при очень быстром развитии анемии. Желтуха появляется в периоды повышенного распада эритроцитов и часто отсутствует у пациентов с хроническим гемолизом. Увеличение селезенки (иногда также печени) встречается обычно при некоторых формах ГА, возникающих при наличии системного заболевания (лимфопролиферативного или аутоиммунного). Осложнения ГА: кризы (гемолитический, апластический [чаще всего вызванный инфицированием парвовирусом B19 при наследственной ГА]), венозные тромбозы с риском эмболий, холелитиаз (вследствие гипербилирубинемии, с образованием билирубиновых конкрементов), дефицит фолиевой кислоты (вследствие увеличенной потребности), изъязвления кожи (в случае тромботических процессов в микроциркуляторном русле), вторичный гемосидероз. 1. Наследственный микросфероцитоз: наиболее частая форма среди наследственных ГА. Характерны нарушения развития костей (при тяжелой форме), спленомегалия, периодически возникающие гемолитические и апластические кризы, холелитиаз. 2. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД): обычно болеют мужчины. Проявляется острым гемолитическим кризом (внезапная желтуха, потемнение мочи, боли в животе), после приема некоторых лекарственных препаратов (хлорохин, сульфаниламиды, дапсон, нитрофурантоин, большие дозы витамина С, доксорубицин →также: www.g6pd.org и www.g6pddeficiency.org) или употребления пищевых продуктов (семена зернобобовых культур), при инфекциях и стрессе. 3. Дефицит пируваткиназы (ПК): вторая наиболее распространенная наследственная ГА, может проявиться у взрослых, у которых на фоне стабильного клинического й состояния и нормальной картины периферической крови возникают кризы вследствие острой инфекции, стресса или беременности. 4. Метгемоглобинемия: характеризуетсяналичием в геме трехвалентного железа, которое не присоединяется к кислороду; может быть врожденной (гемоглобин М) или приобретенной (гораздо чаще), вызванной соединениями, которые окисляют железо (нитропруссид натрия, фенацетин, сульфаниламиды, лидокаин, бензокаин, дапсон, расбуриказа, нитраты, нитроглицерин, оксид азота, нитриты, анилин, хлориты); цианоз возникает, при концентрации метгемоглобина (metHb) >1,5 г/дл; у большинства больных с врожденной формой единственным симптомом является цианоз, при приобретенной форме симптомы анемии возникают при уровне metHb >40 % всего Hb. 5. Талассемия: обычно спленомегалия, тяжелая ГА только в гомозиготной форме, проявляется в возрасте до 1 года. 6. Серповидно-клеточная анемия: желтуха, холелитиаз, задержка роста и развития, кардиомегалия; тромбозы кровеносных сосудов, приводящие к ишемии тканей с развитием рецидивирующих сильных болей в кистях и стопах (наиболее частый и наиболее ранний симптом), эмболицазия внутренних органов, острый грудной синдром, спленомегалия, кожные изъязвления в области лодыжек, приапизм. 7. Аутоиммунная ГА с тепловыми антителами: наиболее частая приобретенная ГА, с наличием дополнительных симптомов основного заболевания (лихорадка, лимфаденопатия, суставной синдром и др.). 8. Болезнь холодовых агглютининов: симптомы фонового заболевания (лимфомы или инфекции), акроцианоз (фиолетовый цвет дистальных частей тела после холодового воздействия), сетчатое ливедо, боль при глотании холодной пищи и напитков. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (симптомы возникают через нескольких минут или часов после холодового воздействия): боль в спине, нижних конечностях, животе, лихорадка с ознобом, красный или красно-коричневый цвет первой порции мочи. 9. ПНГ: пароксизм болезни может быть вызван инфекцией, стрессом, физической нагрузкой; кроме симптомов, связанных с гемолизом (напр., темная моча ночью или утром) тромбозы (у ≈50 % больных, особенно венозный в нетипичных местах) и часто симптомы, вызванные сопутствующей апластической анемией или МДС (кровотечения, инфекции). Диагностика Дополнительные методы исследования 1. Общий анализ периферической крови: нормоцитарная и нормохромная анемия, а в некоторых случаях макроцитоз или микроцитарная гипохромная анемия (при талассемии); ретикулоцитоз, сфероциты в мазке крови и увеличенное МСН и MCHC при сфероцитозе и аутоиммунной ГА, тельца Гейнца при дефиците Г-6-ФД и метгемоглобинемии, серповидные эритроциты и тельца Хауэлла-Жолли в эритроцитах при серповидноклеточной анемии, эхиноциты при дефиците ПK, щитовидные эритроциты при талассемии; фрагменты эритроцитов (шизоциты) при микроангиопатических ГА (гемолитико-уремическом синдроме и тромботической тромбоцитопенической пурпуре); эритробласты при тяжелой анемии 2. Другие анализы крови: повышенная активность ЛДГ, сниженный (или не определяется) уровень гаптоглобина, повышенный уровень несвязанного билирубина (обычно <4 мг/дл), снижение осмотической резистентности эритроцитов (при наследственном микросфероцитозе и других ГА, которые сопровождаются сфероцитозом [приобретенным]). 3. Общий анализ мочи: повышенная экскреция уробилиногена, и темная окраска мочи и положительная бензидиновая проба с мочой при внутрисосудистом гемолизе. 4. Другие исследования, характерные для отдельных форм ГА: 1) наследственный микросфероцитоз — положительный тест с подкисленным раствором глицерина (AGLT), криогемолиза или на связывание эозин-5 малеимида (EMA); 2) дефицит Г-6-ФД — снижение активности Г-6-ФД эритроцитов (не определять при остром гемолизе); 3) дефицит ПК — недостаточность ПК эритроцитов, мутации гена ПК; 4) метгемоглобинемия — повышение уровня metHb, темная окраска мочи, повышенная экскреция уробилиногена, гемоглобинурия (положительная бензидиновая проба) при внутрисосудистом гемолизе; 5) талассемии — при электрофорезе отсутствие HbA и повышенный уровень HbF; 6) серповидноклеточная анемия — при электрофорезе отсутствие HbA и повышение уровня HbS и HbF; 7) аутоиммунная ГА с тепловыми антителами — положительный прямой антиглобулиновый тест (с антителами анти-IgG или анти-C3d, максимальная активность которых проявляется при температуре 37 °C); 8) болезнь холодовых агглютининов — положительный прямой антиглобулиновый тест (с антителами IgM анти-C3d), видимая агглютинация кровяных клеток в мазке, повышение MCV (псевдо макроцитоз, из-за наличия агрегатов эритроцитов), сниженная концентрация компонентов системы комплемента C3 и C4 в плазме исследования на наличие моноклонального протеина; пароксизмальная холодовая гемоглобинурия: позитивный результат антиглобулинового теста с C3d на эритроцитах, позитивный тест Donath & Landsteiner; 9) ПНГ отсутствие экспрессии белков, связанных с гликозилфосфатидилинозитолом (CD55 и CD59) в гранулоцитах и эритроцитах (по данным проточной цитометрии), что приводит к повышенной чувствительности клеток к действию комплемента. 5. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга: усиление эритропоэза, часто мегалобластический тип кроветворения. 6. Визуализирующие методы исследования: увеличение селезенки, холелитиаз (по данным УЗИ). Лечение Указания, общие для ГА 1. Вторичная (симптоматическая) ГА: следует лечить основное заболевание, отменить медикаменты, которые могут вызвать гемолиз. 2. Трансфузии эритроцитов — только при необходимости. 3. Хроническая ГА: следует постоянно применять фолиевую кислоту 1 мг/сут. Препараты железа только после верификации абсолютного дефицита железа (в большинстве случаев противопоказано) либо использование препаратов, элиминирующих избыток железа; спленэктомия — при некоторых тяжелых наследственных ГА (микросфероцитоз, дефицит Г-6-ФД, дефицит ПК, талассемия) и резистентной к глюкокортикоидам ГА с тепловыми антителами. Специфическое лечение отдельных форм ГА 1. Аутоиммунная анемия тепловыми антителами: с применение ГКС (напр. преднизон 1 мг/кг/сут. п/о) в течение нескольких недель, затем дозу постепенно снижают до минимальной, которая обеспечивает ремиссию и отрицательную реакцию Кумбса. Уровень Hb повышается, как правило, после 1–3 нед. лечения. При более тяжелом гемолизе рекомендуется начинать с введения метилпреднизолона в/в в 1-е сутки 1500 мг, на 2-е — 1000 мг, на 3-и — 500 мг, а с 4-ых суток используйте преднизон 1–2 мг/кг/сут. В случае резистентности к ГКС, их непереносимости или необходимости применения ГКС в дозе >15 мг/сут через несколько месяцев начала терапии показана спленэктомия (эффективная у 60–70 %). При противопоказаниях к спленэктомии или отсутствии эффекта от операции → следует применить ритуксимаб 4 дозы по 375 мг/м2или 100 мг/м2 с недельными интервалами. У пациентов без улучшения при вышеописанном лечении рассмотрите возможность другой иммуносупрессивной терапии (азатиоприн 1–3 мг/кг/сут., циклофосфамид 100 мг/сут. п/o или 500–700 мг/сут. каждые 3–4 нед. в/в, циклоспорин — дозу подбирают в соответствии с концентрацией препарата в сыворотке крови, микофенолата мофетил 0,5–1,0 г/сут. п/о). У пациентов, резистентных к ГКС, особенно при гемолитическом кризе, можно провести плазмаферез или ввести в/в иммуноглобулин (1 г/кг в течение 2 дней или 2 г/кг один день). 2. Болезнь холодовых агглютининов: в большинстве случаев достаточно рекомендаций избегать переохлаждения и носить теплую одежду. Трансфузии эритроцитов и инфузии растворов следует проводить после согревания. Необходимо избегать трансфузии препаратов крови с высоким содержанием компонентов комплемента (СЗП и ТМ). В тяжелых случаях назначают ритуксимаб 375 мг/м2 в/в 1 × в нед. в течение 4 нед. (наиболее эффективен в монотерапии или в сочетании с флударабином). Возможно назначение циклофосфамида 100 мг/сут. п/о или хлорамбуцила. ГКС и спленэктомия, как правило, неэффективны. При необходимости немедленного снижения титра антител следует использовать плазмаферез. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия: следует избегать низких температур, проводить трансфузии подогретых эритроцитов; рассмотреть вопрос о гормонотерапии. |