Экзамен по внутренним болезням Диагностическая значимость расспроса и физического обследования больных при заболеваниях органов дыхания Жалобы
 Скачать 1.23 Mb.
|
При опросе больного:1. Жалобы: на увеличение щитовидной железы различной степени. Местные изменения, связанные непосредственно с зобом как таковым, вызывают жалобы на чувство давления в области шеи, внезапно возникающие приступы кашля (из-за давления на гортанные нервы), головокружения и головные боли, вызванные сдавлением крупных сосудов в области шеи (при этом может наблюдаться отечность лица). Могут наблюдаться приступы удушья. Иногда отмечаются затруднения при глотании вследствие сдавления пищевода. Также отмечается ряд вегетативных нарушений, связанных с раздражением или угнетением симпатического нервного ствола и других нервных стволов. 2. Анамнез заболевания: в большинстве случаев развитие зоба происходит медленно, симптоматика нарастает постепенно. Течение болезни прогрессирующее. 3. Анамнез жизни: уточняется место проживания пациента (эндемичные зоны) и семейный анамнез (всвязи с генетической предрасположенностью к возникновению данного заболевания). Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):1. Оценка общего состояния больного Общее состояние больных зависит от формы эутиреоидного зоба и его размеров, как правило относительно удовлетворительное. Сознание ясное, адекватны. Конституциональных особенностей нет. 2. Сбор информации про внешний вид больного. Кожные покровы обычные. Может наблюдаться отечность кожных покровов лица. 3. Обследование состояния сердечно-сосудистой системы. Характерных изменений нет. 4. Обследование органов дыхания. Грудная клетка без особенностей. Может наблюдаться затруднение дыхания, одышка. 5. Обследование состояния органов брюшной полости. Характерных изменений нет. 6. Обследование состояния костно–мышечного аппарата. Характерных изменений нет. 7. «Locus morbi». При осмотре может определятся увеличение щитовидной железы, особенно четко это можно увидеть при глотательных движениях. Пальпаторно: щитовидная железа пальпируется на передней и боковых поверхностях шеи, равномерно, диффузно увеличена. Консистенция щитовидной железы чаще мягкоэластическая, но может иметь умеренную плотность. При наличии одного или нескольких узлов в ткани железы говорят об узловом (многоузловом) зобе. Щитовидная железа подвижна при глотании, не спаяна с окружающими тканями. Степени увеличения щитовидной железы приведены выше. 8. Ведущие клинические симптомы: диффузное увеличение щитовидной железы – зоб, либо наличие узлов в ткани щитовидной железы –узловой зоб. Возможно сочетание диффузного увеличения щитовидной железы с наличием узлов –смешанный зоб. 9. На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить предварительный клинический диагноз: Эутиреоидный (нетоксический) диффузный/узловой/смешанный зоб I/-V степени. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с эутиреоидным зобом включает:1) Клинический анализ крови. 2) Клинический анализ мочи. 3) Биохимический анализ крови. 4) Исследование гормонального фона ЩЖ. 5) Исследование показателей метаболизма йода. 6) Иммунологические тесты. 7) Радиометрия щитовидной железы. 8) Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия). 9) Ультразвуковое исследование ЩЖ. 1. Клинический анализ крови: изменений обычно нет. 2. Клинический анализ мочи: изменений обычно нет. 3. Биохимический анализ крови: изменений обычно нет. 4. Исследование гормонального фона: типично нормальный уровень тиреоидных гормонов: Т3 (норма 1,2-2,7 нмоль/л), Т4 (норма 70-120 нмоль/л). Также отмечается нормальный уровень ТТГ. 5. Исследование показателей метаболизма йода: основными маркерами функциональной активности щитовидной железы являются бутанолэкстрагируемый йод (БЭЙ) и связанный с белками йод (СБЙ). Для эутиреоидного зоба характерно нормальные значения БЭЙ и СБЙ. 6. Иммунологические тесты: изменений обычно нет. 7. Радиометрия щитовидной железы: определение степени поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. Изменений обычно нет. 8. Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия): характерно увеличение размеров щитовидной железы при диффузной форме, при узловых формах характерно наличие «холодного узла» в ткани железы. 9. Ультразвуковое исследование: характерно увеличение размеров щитовидной железы и/или наличие узлов. Лечение больных с эутиреоидным (нетоксическим) зобом проводится следующими способами: 1). Консервативный: – длительный прием микродоз йода – применение лечебной дозы тиреоидных гормонов 2). Хирургическое лечение с предварительным приемом тиреоидных гормонов. Патогенетически обоснованная консервативная терапиянаправлена на предотвращение увеличения щитовидной железы и поддержание эутиреоидного состояния (нормального уровня тиреоидных гормонов). 1)Режим – общий. 2)Диета – с достаточным содержанием в пищевом рационе белков, жиров и углеводов. Пища должна содержать повышенное количество витаминов, минеральных солей, особенно кальция и йода. Следует ограничивать острые блюда, чай, кофе, шоколад. 3) Медикаментозная терапия. При простом нетоксическом зобе для профилактики развития узловых форм рекомендуется применять тиреоидные гормоны: тироксин в дозе 0,15-0,20 мг в сутки. Хорошие результаты были получены рядом исследователей при использовании для этих целей индометацина по следующей схеме: в течении 2 недель по 1 таблетке 3 раза в день, 2 недели по 1 таблетке 2 раза в день, 4 недели по 1 таблетке 1 раз в день. При проведении такой терапии уплотнения в щитовидной железе и подтвержденные при сканировании как «холодные узлы» спустя указанное время уменьшались или полностью переставали определяться. При уже развившихся узловых формах терапия тиреоидными гормонами приводит в 55-65% случаев к уменьшению размеров как одиночного, так и многоузлового зоба. Оптимальная доза назначения тиреоидных гормонов определяется, с одной стороны, отсутствием клинической картины передозировки гормонов, с другой – уровнем Т3, Т4и ТТГ в сыворотке крови. |