Экзамен по внутренним болезням Диагностическая значимость расспроса и физического обследования больных при заболеваниях органов дыхания Жалобы
 Скачать 1.23 Mb.
|
Сердечная недостаточность. Острая левожелудочковая недостаточность. Неотложная помощь.Сердечная недостаточность.Сердечная недостаточность (СН) — клинический синдром, при котором несостоятельность насосной деятельности сердца приводит к недостаточному обеспечению органов и тканей организма необходимым количеством крови. СН является результатом систолической (сократительной) и (или) диастолической дисфункции миокарда. В происхождении СН важную роль играют перегрузка миокарда давлением и (или) объемом крови, а также первично-миокардиальная (метаболическая) недостаточность. Перегрузка миокарда давлением наблюдается при артериальной гипертензии, стенотических клапанных пороках сердца — стенозы митрального, трикуспидального клапанов, устья аорты и легочной артерии. Перегрузка объемом циркулирующей крови может быть при остром и хроническом гломерулонефрите, недостаточности клапанов сердца и наличии внутрисердечных шунтов. Первично-миокардиальная недостаточность возникает вследствие метаболических нарушений в миокарде при инфекционно-воспалительных, токсических, ишемических, дистрофических, склеротических и других поражениях миокарда. Адаптационной реакцией сердца на избыточную нагрузку является ремоделирование желудочков — развитие гипертрофии, а затем и дилатация желудочков. СН может быть острой и хронической. Острая СН наступает внезапно или в течение короткого времени (часы, дни). Она проявляется острой левожелудочковой, правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточностью. Острая левожелудочковая недостаточность.Ведущим звеном в патогенезе острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) является острое снижение сократительной функции миокарда с уменьшением ударного объема сердца и застоем в левом предсердии и легочных венах. В результате затрудненного венозного оттока из легких нарушается кровообращение в малом круге, ведущее к рефлекторной гипертензии малого круга, повышению проницаемости сосудистых стенок, усиленной транссудации жидкости из капилляров в интерстициальную ткань и альвеолы. Все это приводит к нарушению функции внешнего и тканевого дыхания, гипоксии, респираторному и метаболическому ацидозу. Приступ удушья является основным клиническим проявлением сердечной астмы. Если сердечная астма не купируется своевременно, то происходит переполнение альвеол жидкостью — развивается отек легких, который является тяжелейшим клиническим проявлением ОЛЖН и представляет угрозу для жизни больного. Сердечная астма сопровождается приступом инспираторной одышки (удушья)и отрывистым сухим кашлем, наступающим чаще в покое (ночью). Приступ сердечной астмы может быть спровоцирован физической нагрузкой или нервным напряжением. Появление приступов в ночное время объясняется повышением во время сна тонуса блуждающего нерва, вызывающего сужение коронарных сосудов и ухудшение питания миокарда. Кроме того, во время сна уменьшается кровоснабжение дыхательного центра и снижается его возбудимость. Больной принимает вынужденное положение в постели — сидит со спущенными ногами. Лицо бледно с синюшным оттенком. Число дыханий в минуту достигает 30-50, появляется и быстро усиливается акроцианоз и бледность кожи. Пульс учащен, иногда аритмичен (экстрасистолия или пароксизмальная тахикардия). АД может умеренно повышаться. Границы и тоны сердца соответствуют характеру основного патологического процесса, но, как правило, отмечается глухость тонов. В нижних отделах обоих легких выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы, иногда лишь небольшое количество сухих хрипов на фоне жесткого дыхания. При затянувшемся приступе сердечной астмы возможно развитие отека легких. Отек легких характеризуется нарастанием инспираторной одышки, удушьем с клокочущим дыханием, кашлем с выделением значительного количества пенистой, иногда розоватой (геморрагической) мокроты, цианозом. Положение больного в постели вынужденное — сидя с опущенными ногами. Отмечаются цианоз лица, холодный пот. Пульс слабого наполнения, частый. АД в ряде случаев снижается. Выявляются глухость тонов сердца, нередко ритм галопа. Может усугубляться аритмиями. На ЭКГ — признаки перегрузки и гипертрофии левых отделов сердца. В легких выслушиваются в большом количестве мелко- и крупнопузырчатые влажные хрипы, в нижних отделах наблюдается притупление перкуторного легочного звука. Принципы оказания неотложной помощи и лечения ОЛЖН.Положение полусидя с опущенными ногами; Нитроглицерин 1% (изокет, нитраты) — периферический вазодилятатор. При гипотензии вводится с допамином (200 мг в 200-400 мл 0,9% хлорида натрия или 5% глюкозы). Начальная скорость введения — 5 мкг/кг/мин. Скорость введения постепенно увеличивается до 8-10 капель в мин до стабилизации АД; Наложение венозных жгутов с целью уменьшения венозного возврата; Морфин 1% 1-2 мл на 10-20 мл 0,9% хлорида натрия или 5% глюкозы, в/в медленно; Лазикс (фуросемид) 40-80 мг в/в; Оксигенотерапия 100% кислородом с пеногасителем (70% спирт, 10% спиртовой р-р антифомсилана). Носовые катетеры вводят глубоко. При поверхностном их введении пересыхает слизистая носа, вызывая неприятные ощущения; Сердечные гликозиды — улучшают сократительную функцию миокарда, но увеличивают потребность миокарда в кислороде. Нельзя при остром ИМ! Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) — не столько для стабилизации АД, сколько для стабилизации проницаемости мембран; Аспирация пены и ИВЛ. Снижение периферического сосудистого сопротивления достигается нитратами, ганглиоблокаторами (пентамин, бензогексоний). Назначают препараты при отсутствии выраженной гипотензии; при выраженной гипотензии (САД менее 90 мм.рт.ст.), наоборот, назначается допамин 4% р-р — 5 мл в 5% глюкозе или 0,9% р-ре хлорида натрия. Если отек развивается на фоне гипертонического криза — в/в струйно вводится 2-4 мл дроперидола, 60-120 мг лазикса (фуросемида), 1 мл 5% раствора пентамина (бензогексония) в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия (очень медленно, под контролем АД!), глицерил тринитрат сублингвально 0,5 мг и в/в до 10 мг в 100 мл 0,9% хлорида натрия. После купирования ОЛЖН доставка в стационар. 34. ЖКТ кровотечечния Желудочно-кишечные кровотечения представляют собой осложнения различных заболеваний, общей чертой для которых является кровотечение в полость пищеварительного тракта с последующим дефицитом объема циркулирующей крови. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) грозный симптом, который требует экстренной диагностики и лечебных мероприятий. Мужчины в возрасте 45-60 лет наиболее часто страдают данным видом кровотечения. 9% больных поступивших по неотложным состояниям в хирургическое отделение являются пациентами с желудочно-кишечным кровотечением. В США более 300 тысяч больных с подобным кровотечением, ежегодно поступают в лечебные заведения. В Европе в среднем 100 лиц на 100 тысяч населения обращаются к врачу по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Существует около 200 возможных причин желудочно-кишечного кровотечения. Однако больше половины всех кровотечений вызваны язвенной болезнью. Источники кровотечений: Желудок более 50% всех кровотечений из ЖКТ 12-перстная кишка до 30% кровотечений Ободочная и прямая кишка около 10% Пищевод до 5% Тонкий кишечник до 1% Виды желудочно-кишечных кровотечений Острые и хронические Острые кровотечения, могут быть профузными (объемными) и малыми. Острые профузные быстро проявляются характерной картиной симптомов и в течении нескольких часов или десятков минут вызывают тяжелое состояние. Малые кровотечения, постепенно проявляются симптомами нарастающей железодефицитной анемии. Хронические кровотечения чаще проявляются симптомами анемии, которая имеет повторяющийся характер и продлевается на значительное время. Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и кровотечения из нижнего отдела Кровотечения из верхнего отдела (пищевод, желудок, 12-перстная кишка) Кровотечения из нижнего отдела (тонкая, толстая, прямая кишка). |