Экзамен по внутренним болезням Диагностическая значимость расспроса и физического обследования больных при заболеваниях органов дыхания Жалобы

• Название: Экзамен по внутренним болезням Диагностическая значимость расспроса и физического обследования больных при заболеваниях органов дыхания Жалобы
• Дата: 07.01.2021
• Размер: 1.23 Mb.
• Имя файла: Vnutrennie_bolezni_ekzamen.docx
• Тип: Документы; #166313
• страница: 24 из 26

  Разграничительным ориентиром между верхним и нижним отделом является связка Трейца (связка которая поддерживает двенадцатиперстную кишку). Причины кровотечений (наиболее частые)

I.Заболевания пищеварительного тракта:

А. Язвенные поражения пищеварительного тракта (55-87%)
1. Болезни пищевода:

• 
  Хронический эзофагит
  

• 
  Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  

2. Язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки
3. Острые язвы пищеварительного тракта:

• 
  Медикаментозные (после длительного приема медикаментов: глюкокортикоидные гормоны, салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, резерпин и др.)
  
• 
  Стрессовые (вызваны различными тяжелыми повреждениями как: механическая травма, ожоговый шок, инфаркт миокарда, сепсис и др. или же эмоциональным перенапряжением, после черепно-мозговой травмы, нейрохирургической операции и др.).
  
• 
  Эндокринные (синдром Золлингера – Эллисона, снижение функции паращитовидных желез)
  
• 
  На фоне заболеваний внутренних органов (печени, поджелудочной железы)
  

4. Язвы желудочно-кишечных соединений после ранее проведенных операций
5. Эрозивный геморрагический гастрит
6. Поражения толстой кишки:

• 
  Неспецифический язвенный колит
  
• 
  Болезнь Крона
  

Б. Не язвенные поражения ЖКТ (15-44%):
1. Варикозное расширение вен пищевода и желудка (обычно на фоне цирроза печени и повышения давления в портальной системе).
2. Опухоли ЖКТ:

• 
  Доброкачественные (липомы, полипы, лейомиомы, невриномы и др.);
  
• 
  Злокачественные (рак, карциноид, саркома);
  

3. Синдром Мэллори – Вейса
4. Дивертикулы ЖКТ
5. Трещины прямой кишки
6. Геморрой

II. Заболевания различных органов и систем

1. 
   Заболевания крови:
   
   • 
     Гемофилия
     
   • 
     Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура
     
   • 
     Болезнь фон Виллебранда и др.
     
2. 
   Сосудистые заболевания:
   

• 
  Болезнь Рондю - Ослера
  
• 
  Болезнь Шенлейна – Геноха
  
• 
  Узелковый периартериит
  

3. 
   Сердечнососудистые заболевания:
   

• 
  Заболевания сердца с развитием сердечной недостаточности
  
• 
  Гипертоническая болезнь
  
• 
  Общий атеросклероз
  

4. 
   Желчекаменная болезнь, травмы, опухоли печени, желчного пузыря.
   

Симптомы  и диагностика кровотечений

Общие симптомы:

• 
  Беспричинная слабость, недомогание
  
• 
  Головокружение
  
• 
  Возможны обмороки
  
• 
  Изменение сознания(спутанность, заторможенность, возбужденность и др.)
  
• 
  Холодный пот
  
• 
  Беспричинная жажда
  
• 
  Бледность кожи и слизистых
  
• 
  Посинение губ, кончиков пальцев
  
• 
  Учащенный, слабый пульс
  
• 
  Снижение артериального давления
  

Все выше перечисленные симптомы зависят от скорости и объема кровопотери. При медленной неинтенсивной кровопотери в течении суток, симптомы могут быть очень скудны – незначительная бледность. Незначительное учащение сердцебиения на фоне нормального артериального давление. Это явление объясняется тем, что организм за счет активации специфических механизмов успевает компенсировать потерю крови.

Кроме того отсутствие общих симптомов кровопотери не исключает возможности желудочно-кишечного кровотечения. 

Внешние проявления желудочно-кишечного кровотечения, основные симптомы:

1. 
   Рвотные массы с примесью измененной или неизмененной  крови, «кофейная гуща». Цвет кофейной гущи это результат реакции крови с желудочным соком. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует о средней интенсивности кровотечения, но при этом в желудке скопилось не менее 150 мл крови. Если рвотные массы содержат неизмененную кровь, это может указывать на профузное кровотечение в желудке или кровотечение из пищевода. Если рвота с кровью повторяется через 1-2 часа, считается что, кровотечение всё еще продолжается. А если  повторяется через 4-5 часов и более это больше говорит о повторном кровотечении.
   

2. 
   Изменение окраски кала, от коричневого плотной консистенции до черного, дегтеобразного жидко образного, так называемая - мелена. Однако если в течении суток в ЖКТ поступает до 100 мл крови, видимых на глаз изменений кала не наблюдается. Для этого используют специфическую лабораторную диагностику (проба Грегдерсена на скрытую кровь). Она положительна в том случае, если кровопотеря превышает 15мл/сутки.
   

Особенности симптомов кровотечения в зависимости от заболевания:

1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – самая частая причина желудочно-кишечных кровотечений. В первую очередь это связано с тем, что эти заболевания наиболее распространены среди населения (до 5% среди взрослых). 

Особенности кровотечения:

• 
  Кровотечение главным образом характеризуется наличием рвоты по типу «кофейной гущи» (более характерно для поражения 12-перстной кишки) или рвота в сочетании с неизмененной кровью (более специфично для поражения желудка).
  
• 
  В момент кровотечение характерно снижение интенсивности или исчезновение язвенных болей (симптом Бергмана).
  
• 
  При неинтенсивном кровотечении характерен темный или черный стул (мелена). При интенсивных кровотечениях усиливается двигательная активность кишечника, стул становится жидким дегтеобразного цвета.
  

Сходные проявления кровотечения встречаются и при других заболеваниях ЖКТ (эрозивный геморрагический гастрит, синдром Золлингера – Эллисона: опухоль из островковых клеток поджелудочной железы, которая в избытке производит специфический гормон (гастрин), повышающий кислотность желудка и приводит к образованию труднозаживающих язв).

2. Частая причина кровотечений - рак желудка (10-15%). Нередко кровотечение становится первым признаком заболевания. Поскольку появления рака желудка довольно скудные (беспричинная слабость, изменение аппетита, повышенная утомляемость, изменение вкусовых предпочтений, беспричинное исхудание, продолжительные тупые боли в области желудка, тошнота и др.).
Особенности кровотечения:

• 
  Кровотечения чаще неинтенсивные, незначительные, длительные, повторяющиеся;
  
• 
  Могут проявляться рвотой с примесью «кофейной гущи»;
  
• 
  Чаше всего кровотечения проявляются изменением окраски кала (цвет темный до дегтеобразного).
  

3. Синдром Мэллори Вейса – разрывы слизистого и подслизистого слоя желудка. Разрывы продольные располагаются в верхнем отделе желудка (кардиальный) и в нижней трети пищевода.  Чаще всего данный синдром возникает у лиц злоупотребляющих алкоголь, после переедания, после поднятия тяжестей, а так же при сильном кашле или икоте. 

Особенности кровотечения:
Обильная рвота с примесью алой не измененной крови.

4. Кровотечение из расширенных вен пищевода
(5-7% больных). Чаще всего это возникает на фоне цирроза печени, который сопровождается так называемой портальной гипертензией. То есть повышение давления в венах портальной системы (портальная вена, печеночные вены, левая желудочная вена, селезеночная вена и др.).  Все эти сосуды тем или иным образом связаны с кровотоком в печени и если там возникает препятствие или застой это немедленной отражается повышением давления в этих сосудах. Повышенное давление в сосудах передается и на вены пищевода, из которых и возникает кровотечение.  Основные признаки повышения давления в портальной системе: расширенные вены пищевода, увеличенная в размерах селезенка, скопление жидкости в брюшной полости (асцит).

Особенности кровотечения:

• 
  Кровотечение развивается остро, обычно после перенапряжения, нарушения пищевого режима и пр.;
  
• 
  Кратковременно нарушается общее самочувствие (недомогание, слабость, головокружение и пр.);
  
• 
  На фоне плохого самочувствия возникает рвота с малоизмененной темной кровью, затем появляется дегтеобразный кал (мелена).
  
• 
  Кровотечение, как правило, имеет интенсивный характер и сопровождается общими проявлениями кровопотери (выраженная слабость, бледность кожных покровов, слабый учащенный пульс, снижение артериального давления, возможна потеря сознания).
  

5. Геморрой и трещина прямой кишки. На первом месте по частоте кровотечений из нижних отделов ЖКТ являются такие заболевания как геморрой и трещины прямой кишки.
Особенности кровотечения при геморрое:

• 
  Выделение алой крови (капельно или струйно) в момент акта дефекации или же сразу после него, иногда возникают и после физического перенапряжения.
  
• 
  Кровь не смешана с калом. Кровь покрывает кал.
  
• 
  Так же кровотечение сопровождают анальный зуд, чувство жжения, боль если присоединилось воспаление.
  
• 
  При варикозном расширении вен прямой кишки на фоне повышенного давления в портальной системе характерно обильное выделение темной крови.
  

Особенности кровотечения при анальной трещине:

• 
  Кровотечения не скудные, по характеру напоминают геморроидальные (не смешаны с калом, «лежат на поверхности»);
  
• 
  Кровотечения сопровождаются выраженной болью в заднем проходе при акте дефекации и после него, а так же присутствует спазм анального сфинктера.
  

6. Рак прямой и ободочной кишки вторая по частоте причина кровотечений из нижних отделов ЖКТ. 
Особенности кровотечения:

• 
  Кровотечения обычно не интенсивные, длительные, приводят к развитию хронической анемии.
  
• 
  Нередко при раке левых отделов ободочной кишки появляется слизь и темная кровь, смешанная с калом.
  
• 
  Часто  хронические кровотечения становятся первыми признаками рака толстой кишки.
  

7. Неспецифический язвенный колит. 
Особенности кровотечения:

• 
  Основной признак заболевания водянистый стул с примесью крови, слизи и гноя в сочетании с ложными позывами на дефекацию.
  
• 
  Кровотечения не интенсивные, имеют длительное повторяющееся течение. Вызывают хроническую анемию.
  

8. Болезнь Крона
Особенности кровотечения:

• 
  Для толстокишечной формы характерно наличие примеси крови и гноевидной слизи в кале.
  
• 
  Кровотечения редко бывают интенсивными, чаще приводят лишь к хронической анемии.
  
• 
  Однако риск возникновения обильного кровотечения остается весьма высоким.
  

При диагностике кровотечений так же следует учитывать следующие факты:

• 
  Чаще внешние признаки кровотечения очень демонстративны и прямым образом указывают  на наличие кровотечения. Однако необходимо учитывать тот факт, что в начале кровотечения внешние признаки могут отсутствовать.
  
• 
  Следует помнить о возможности окраски каловых масс медикаментами (препараты железа: сорбифер, ферумлек и др., препараты висмута: де-нол и др., активированный уголь) и некоторыми пищевыми продуктами (кровяная колбаса, черная смородина, чернослив, ягоды черники, гранат, черноплодная рябина).
  
• 
  Наличие крови в желудочно-кишечном тракте может быть связано с заглатыванием крови при легочном кровотечении, инфаркте миокарда, кровотечении из носа, полости рта. Однако кровь может при рвоте попадать и в дыхательные пути, в последующем проявляясь кровохарканием.
  

Отличия кровохарканья от кровавой рвоты

Кровавая рвота	Кровохарканье
Кровь выделяется во время рвоты	Кровь выкашливается
Кровь имеет щелочную реакцию, алого цвета	Кровь имеет кислую реакции, часто темно-красного или коричневого цвета
Нет пенистой крови	Часть выделенной крови пенистая
Рвота, как правило, кратковременна и обильна	Обычно кровохарканье продолжается в течении нескольких часов, иногда дней.
Кал после рвоты, часто темный (мелена).	Мелена, появляется очень редко

В диагностике кровотечения решающее значение имеет эндоскопическое исследование (фиброгастродуоденоскопия или ректоскопия), которое в 92-98% случаев позволяет выявить источник кровотечения. Кроме того с помощью данного метода исследования часто выполняется местная остановка кровотечения.