Экзамен по внутренним болезням Диагностическая значимость расспроса и физического обследования больных при заболеваниях органов дыхания Жалобы
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
19. Хронический гломерулонефрит Хронический гломерулонефрит - хроническое иммуновоспалительное поражение почек с рецидивирующим мочевым синдромом, исходом которого является хроническая почечная недостаточность. В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает скрытно, изменения в моче или другие признаки болезни обнаруживают случайно, реже - это исход острого гломерулонефрита. Классификация На основании морфологических признаков при гистологическом исследовании биоптата почки В.В. Серов и соавторы выделили морфологические варианты гломерулонефрита и с учетом особенностей клинической картины разработали клинико-морфологическую характеристику этих вариантов: 1. Диффузный пролиферативный гломерулонефрит. • Клинические признаки - остронефритический синдром: гематурия, артериальная гипертензия, протеинурия, отеки, олиго-урия, возможна ОПН. • Типичные патоморфологические изменения - диффузное увеличение числа клеток клубочка большинства почечных телец вследствие инфильтрации нейтрофилами, мононуклеарами и пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток. 2. Гломерулонефрит с полулуниями. • Клинические признаки - различные комбинации нефритического и нефротического синдромов, быстрое снижение СКФ. • Типичные патоморфологические изменения - диффузная пролиферация мезангиальных клеток, инфильтрация клубочков макрофагами, а также увеличение мезангиального матрикса, утолщение и удвоение базальной мембраны. 3. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. • Клинические признаки - протеинурия, гематурия, артериальная гипертензия, снижение СКФ (хроническое воспаление). • Типичные патоморфологические изменения - пролиферация мезангиальных клеток, расширение матрикса. 4. Мебранно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит. • Клинические признаки - различные комбинации нефритического и нефротического синдромов, быстрое снижение СКФ. • Типичные патоморфологические изменения - диффузная пролиферация мезангиальных клеток, инфильтрация клубочков макрофагами, а также увеличение мезангиального матрикса, утолщение и удвоение базальной мембраны. 5. Гломерулонефрит с минимальными изменениями. • Клинические признаки - нефротический синдром. • Типичные патоморфологические признаки: световая микроскопия - без патологии; электронная микроскопия - сегментарный гломерулосклероз. 6. Фокально-сегментарный гломерулосклероз. • Клинические признаки - нефротический синдром, значительное снижение СКФ. • Типичные патоморфологические изменения - сегментарное спадение капилляров в менее 50% клубочков с отложением аморфного гиалинового материала. Электронная микроскопия - «стирание» ножек подоцитов. 7. Мембранозный гломерулонефрит. • Клинические признаки - нефротический синдром, снижение СКФ до 10-30%. • Типичные патоморфологические признаки - диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов. 8. Фибропластический нефрит. • Клинические признаки - протеинурия, ХПН. • Типичные патоморфологические признаки - склероз большинства клубочков с интерстициальным фиброзом. В нашей стране принята клиническая классификация хронических гломерулонефритов (Тареев Е.М., 1958, 1972), согласно которой выделяют: • клинические формы: латентная (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом), гематурическая, гипертоническая, нефротическая, смешанная (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией); • фазы: обострение, ремиссия. Этиология Этиология хронических гломерулонефритов чаще всего ассоциируется с наличием инфекции: стрептококки, вирусы гепатита В и С, кори, краснухи, Эпстайна-Барр, цитомегаловирус, простого герпеса; паразитарной инвазии: шистозоматоз, дифтерия, сыпной и брюшной тиф, бруцеллез, малярия, токсоплазмоз, трихинеллез. Некоторые лекарственные препараты: пеницилламин, препараты золота, вакцины, сыворотки, ненаркотические анальгетики, а также алкоголь, вещества, содержащие ртуть, свинец, кадмий и другие соли тяжелых металлов, органические растворители могут являться этиологическими факторами хронического гломерулонефрита. Патогенез Патогенез хронического гломерулонефрита во многом сходен с патогенезом острого гломерулонефрита, в основе которого лежат иммунные и неиммунные механизмы. Циркулирующие иммунные комплексы, содержащие различные антигены, антитела к ним и комплемент, осаждаясь на базальной мембране клубочков (реже образующиеся на месте) и вызывая иммуновоспалительные реакции, приводят к ряду морфологических изменений клубочков. На основании морфологической картины выделены типы хронических гломерулонефритов: ме-зангиальный, мембранозный, фибропластический и с минимальными морфологическими изменениями клубочков. В прогрессировании гломерулонефрита важнейшая роль принадлежит неиммунным факторам: изменениям гемодинамики, метаболическим нарушениям, интеркуррентным рецидивирующим инфекциям мочевых путей и др. В основе развития гемодинамических нарушений лежит активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы. Повышенная продукция ангиотензина II приводит к спазму артериол, преимущественно выносящей артериолы клубочка, и повышению внутриклубочкового внутрикапиллярного давления, способствуя развитию внутрипочечной гипертензии и клубочковой гиперфильтрации. Внутриклубочковая ги-пертензия и гиперфильтрация сопровождаются повышением проницаемости клубочкового фильтра, приводя к усилению протеинурии и «токсическому действию» макромолекул плазмы крови на эпителиоциты канальца. Повышению внутриклубочкового давления способствуют системная артериальная гипертензия, адаптивная гипертрофия и гиперфункция сохранившихся нефронов, снижение тонуса артериол с созданием градиента транскапиллярного давления. В прогрессировании гломерулонефрита большую роль играет протеинурия, которая вызывает активацию и высвобождение канальцевы-ми клетками вазоактивных и провоспалительных факторов, накопление фибробластов, повышенную продукцию внеклеточного матрикса и интерстициальные изменения. Гиперлипидемия, как одно из проявлений нефротического синдрома, способствует развитию гломерулосклероза за счет токсического действия продуктов перекисного окисления липидов на клетки неф-рона, что приводит к пролиферации мезангия и стимуляции синтеза коллагена. Интеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевых путей усугубляют нарушение функционального состояния почек. Клинические проявления Латентный хронический гломерулонефрит (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом) протекает малосимптомно и характеризуется изменениями мочи: незначительная протеинурия (1-2 г/сут), микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (невыраженная) при неизмененной относительной плотности мочи. Эта клиническая форма хронического гломерулонефрита встречается у половины больных и может со временем трансформироваться в другие варианты течения заболевания. Гематурический вариант хронического гломерулонефрита протекает с изолированной микрогематурией и незначительно выраженной протеинурией (1-1,5 г/сут). Клинические проявления (отеки, артериальная гипертензия) отсутствуют. Гипертонический вариант хронического гломерулонефрита проявляется в основном симптомами артериальной гипертензии: головные боли, ощущение мелькания перед глазами, кардиалгии, признаки поражения органов мишеней при артериальной гипертензии - гипертрофия левого желудочка, гипертоническая энцефалопатия, изменения глазного дна. На начальных стадиях болезни артериальная гипертензия характеризуется, наряду с повышением систолического АД, высокими цифрами диастолического и низкими пульсового АД, протекает малосимптомно, хорошо переносится больными и коррегируется антигипертензивными препаратами. Со временем артериальная гипертензия может принимать злокачественный характер и становится резистентной к антигипертензивной терапии. Мочевой синдром: минимальная протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия наблюдаются с самого начала заболевания. Нефротический вариант хронического гломерулонефрита характеризуется наличием нефротического синдрома: выраженная протеинурия (более 3,0-3,5 г/сут у взрослых), гипопротеинемия (гипоальбуминемия), диспротенемия, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия, гипер-триглицеридемия), выраженные отеки, нередко анасарка и полостные отеки. Изменения липидного обмена способствуют развитию и прогрессированию атеросклеротических изменений сосудов и неиммунному прогрессированию гломерулопатии. Для больных хроническим гломерулонефритом нефротической формы характерна гиперкоагуляция за счет сложных многокомпонентных сдвигов прокоагуляционного звена гемостаза (изменение концентрации протеинов С и S, гиперфибриногенемия, выведение с мочой антитромбина III) и гиперагрегации тромбоцитов. Следствием гиперкоагуляции является склонность к тромбообразованию почечных вен и легочной артерии. Смешанная форма (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией) хронического гломерулонефрита наблюдается чаще всего при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, системных васкулитах), протекает агрессивно, приводя к развитию ХПН в течение 1,5-2 лет. Диагностика хронического гломерулонефрита определяется выявлением ведущего клиниколабораторного синдрома. Для диагностики морфологического варианта хронического гломерулонефрита и определения лечебной тактики применяют пункционную биопсию почек. Противопоказаниями для пункционной биопсии почек являются: • наличие единственной функционирующей почки; • гидро- и пиелонефроз; • подозрение на тромбоз почечных вен; • поликистоз почек; • аневризма почечной артерии; • гипокоагуляция; • выраженная правожелудочковая недостаточность; • нарушение сознания; • подозрение на злокачественное новообразование. Дифференциальный диагноз проводят с острым гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, амилоидозом, диабетической нефропатией, хроническими тубулоинтерстициальными нефритами, алкогольным поражением почек. • Для острого гломерулонефрита характерна связь с перенесенной инфекцией (стрептококковой, вирусной, паразитарной), воздействием токсических веществ, вакцин, сыворотки. Заболевают в основном дети и лица молодого возраста. Характерны острое начало и полное (чаще) выздоровление. • Хронический пиелонефрит в период обострения проявляется лихорадкой с ознобами, бактериурией, лейкоцитурией (нейтро-филурия). Для него характерны асимметрия поражения почек, изменения чашечно-лоханочной системы. • При подозрении на амилоидоз почек следует проводить диагностический поиск фоновой патологии: хроническое воспаление (бронхоэктатическая болезнь и др), миеломная болезнь, первичный амилоидоз. Определяющее значение в постановке диагноза имеет биопсия слизистой полости рта или прямой кишки для выявления амилоида. • Диабетическая нефропатия ассоциируется с наличием у больного сахарного диабета, при этом размеры почек слегка увеличены, мочевой осадок скудный. • Хронические тубулоинтерстициальные нефриты проявляются нарушениями канальцевых функций: полиурией, снижением относительной плотности и кислотности мочи, умеренной протеинурией. • Для алкогольной нефропатии характерна стойкая безболевая микрогематурия и умеренная протеинурия. Алкогольный анамнез в сочетании с характерными изменениями других органов позволяет уточнить диагноз. Лечение Лечение направлено на элиминацию этиологического агента, проведение противовоспалительной терапии, лечение синдромов (гипертензионного, отечного, дисметаболического), борьбу с азотемией. Режим больных хроническим гломерулонефритом должен быть направлен на предупреждение переохлаждений, физического и эмоционального перенапряжения. В случаях возникновения острых инфекций или обострении очагов хронической инфекции показаны постельный режим и антибактериальная терапия. Диета преимущественно малобелковая. Строгая малобелковая диета проводится на фоне приема препаратов незаменимых аминокислот и их кетоаналогов. У больных нефротическим вариантом хронического гломерулонефрита с гипоальбуминемий менее 30 г/л ограничение белка неэффективно, показано применение гипохолестериновой диеты, содержащей полиненасыщенные жирные кислоты (растительное масло, рыба и морепродукты). Противовоспалительная терапия направлена на купирование иммунокомплексного воспаления, определяется морфологической формой хронического гломерулонефрита и включает две группы препаратов - глюкокортикостероиды и цитостатики или их комбинацию. Глюкокортикостероиды предпочтительны у больных с нефротическом вариантом заболевания при мезангиопролиферативном гломерулонефрите и гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков. Применяют два пути введения глюкокортикостероидов: • внутрь в средней суточной дозе 1 мг/кг веса больного (в пересчете на преднизолон) сроком на 2 мес (в среднем) с последующим снижением дозы до полной отмены (по 5 мг/нед до дозы 30 мг/сут, в последующем по 2,5-1,12 мг/нед); • пульс-терапия проводится метилпреднизолоном в дозе 1000 в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд. Пульс-терапию назначают при быстропрогрессирующем варианте и/или выраженном не-фротическом синдроме. Противопоказаниями к назначению глюкокортикостероидов при хроническом гломерулонефрите являются высокая плохо корригируемая артериальная гипертензия и ХПН. Цитостатики показаны больным хроническим гломерулонефритом с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, при наличии противопоказаний к применению глюкокортикостероидов, недостаточной их эффективности или появлении выраженных побочных явлений (в этом случае глюкокортикостероиды комбинируют с цитостатиками). Комбинация глюкокортикостероидов с цитостатиками предпочтительнее монотерапии каждым из препаратов, прежде всего вследствие минимизации побочных эффектов. Антикоагулянты и антиагреганты используют в комбинации с противовоспалительными препаратами преимущественно у больных с гипертонической формой и хроническом гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом и сниженной функцией почек. Синдромное лечение включает антиги-пертензивную терапию. Предпочтительнее применение препаратов с вазодилатирующими свойствами, что способствует некоторому повышению внутриклубочкового давления: ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. Отечный синдром предусматривает ограничение поваренной соли и животного белка в среднем до 1 г/кг/сут. Предпочтительнее назначение петлевых диуретиков (фуросемид), спиронолактоны (верошпи-рон) могут способствовать гиперкалиемии. Дисметаболический синдром, проявляющийся дислипидемией, ги-перурикемией (в ряде случаев) предполагает применение диеты, богатой полиненасыщенными жирными кислотами и ограничивающей использование продуктов, содержащих холестерин и пуриновые основания. Влияние гиполипидемической терапии (прежде всего статинов) на исход хронического гломерулонефрита находится на стадии изучения. Трансплантация почки проводится при далеко зашедшей почечной недостаточности. Санаторно-курортное лечение в санаториях с сухим и жарким климатом показано больным с латентной формой хронического гломерулонефрита, гематурической формой с микрогематурией, гипертонической формой при АД не выше 180/105 мм рт.ст. - нефротическом варианте в стадии ремиссии. Осложнения • Почечная недостаточность • Тромбозы почечных вен и легочной артерии. • Острая левожелудочковая недостаточность и инсульт на фоне артериальной гипертензии. • Инфаркт миокарда. • Нарушения сердечного ритма. • Интеркуррентные инфекции. • Нефротический криз (лихорадка, боли в животе, мигрирующая рожеподобная эритема, гиповолемический шок). • Осложнения, обусловленные проводимой терапией: агранулоцитоз, стероидный диабет, остеопороз, инфекции, в том числе «стероидный туберкулез», геморрагический цистит. Прогноз Прогноз определяется морфологической картиной, клинической формой, гендерными различиями, возрастом больных. Неблагоприятное прогностическое значение имеет выявление экстракапиллярных клеточных «полулуний» в клубочках почек, гиалиноз клубочков, интерстициальный фиброз, выраженный нефротический синдром, мужской пол, пожилой возраст. Из клинических симптомов факторами риска быстрого прогрессирования болезни являются наличие почечной недостаточности к моменту установления диагноза, артериальная гипертензия в сочетании с персистирующим, резистентным к лечению нефротическим синдромом и тромботическими осложнениями. 20. Хронический пиелонефрит Пиелонефрит - воспалительное неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы. Хронический пиелонефрит является следствием острого пиелонефрита, хотя клинически данный переход не всегда отчетливо выражен. Особые трудности связаны с длительным периодом латентного течения болезни, когда отсутствует какая-либо симптоматика, но заболевание медленно прогрессирует и обостряется при воздействии провоцирующих факторов. Клинические проявления Клиническая картина при латентном (малосимптомном) течении хронического пиелонефрита характеризуется минимальным количеством симптомов. Больные обычно не предъявляют жалоб и часто не знают о своем заболевании. После простудных заболеваний у них отмечается более длительный, чем обычно, лихорадочный период. У женщин с латентным хроническим пиелонефритом часто развивается токсикоз во время беременности. При исследовании мочи в этот период выявляются преходящая лейкоцитурия и протеинурия. Латентный пиелонефрит диагностируется только при целенаправленном клинико-лабораторном исследовании. Такое течение заболевания имеет место приблизительно у 20% больных. В период обострения хронического пиелонефрита наблюдаются клинические симптомы, аналогичные острому пиелонефриту: повышение температуры тела, боли в поясничной области, дизурия. Обычно боли бывают двусторонними, реже - односторонними, у 4-6% больных боли могут носить приступообразный характер по типу почечной колики. У ряда больных они могут локализоваться в области живота, симулируя симптомы острого живота. Это дало основание выделить абдоминальную форму пиелонефрита. Патогенез болей при пиелонефрите связан с перерастяжением капсулы за счет набухания почечной паренхимы, нельзя исключить стаз мочи. Все больные предъявляют жалобы на дизурию, которая проявляется учащенным, часто болезненным мочеиспусканием. Реже бывает чувство жжения в конце акта мочеиспускания. Примерно у 5-7% больных периодически появляется макрогематурия, что связывают с поражением воспалительным процессом форникальных отделов чашечек, вследствие чего вовлекаются в процесс близлежащие вены. Общие симптомы: слабость, ощущение разбитости, снижение аппетита и работоспособности выявляются у 80-90% больных и связаны с общей интоксикацией, присущей любому длительно текущему воспалительному процессу. Треть больных указывают на постоянные головные боли, которые только частично могут быть объяснены артериальной гипертензией. Очевидно, иногда головные боли связаны с интоксикацией, свойственной хронической инфекции. |