Экзамен по внутренним болезням Диагностическая значимость расспроса и физического обследования больных при заболеваниях органов дыхания Жалобы
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
16. Хронические заболевания кишечника Синдром раздраженного кишечника Синдром раздраженного кишечника (СРК) - функциональное (не связанное с органическим поражением кишечника) заболевание, сопровождающееся наличием на протяжении последнего года, по меньшей мере в течение 12 нед, синдромов диареи или запора, а также метеоризма и других явлений кишечного дискомфорта. Распространенность Распространенность синдрома раздраженного кишечника в большинстве стран мира составляет в среднем 20%. Статистика заболеваемости варьирует от 9 до 48% в зависимости от социальных, экономических и культурных особенностей конкретного государства. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-40 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:2. По сравнению с городским населением синдром раздраженного кишечника значительно реже встречается у занятых физическим трудом сельских жителей, в рационе питания которых превалирует богатая клетчаткой растительная пища. Классификация В зависимости от ведущего симптома Римским консенсусом III предложено выделять три клинических варианта синдрома раздраженного кишечника: синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора; синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи; неклассифицируемая форма. Этиология и патогенез На современном этапе сформировалось представление о синдроме раздраженного кишечника как о полиэтиологическом заболевании, в развитии которого играют роль психофизиологические феномены, особенности питания, расстройства моторики, сенсорно-моторная дисфункция и перенесенные кишечные инфекции. Важную роль в возникновении нарушений моторики у больных синдромом раздраженного кишечника играют психоэмоциональные факторы. Отмечается четкая связь возникновения первых симптомов и обострения заболевания с психотравмирующими ситуациями. Однако существует условное деление больных с СРК на «пациентов» (15%), которых симптомы заболевания заставляют обратиться к врачу, и «непациентов», у которых синдром раздраженного кишечника существенно не влияет на качество жизни. Возникающие у больных синдромом раздраженного кишечника расстройства обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника. У пациентов с синдромом раздраженного кишечника выявляются нарушения базальной двигательной активности кишечника. Они выражаются в виде расстройства двигательной функции кишечника после приема пищи, лекарственных препаратов или в ответ на действие стрессовых факторов. Нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника возникают вследствие стрессовых влияний, недостатка пищевых волокон в рационе, перенесенных кишечных инфекций, гиподинамии, подавления естественных позывов на дефекацию. Повышение сократительной активности мышечного слоя стенки кишечника является основной причиной возникновения болей в животе у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Висцеральная гиперчувствительность у пациентов с синдромом раздраженного кишечника проявляется снижением порога восприятия боли, более интенсивным восприятием боли или болевым ответом на воздействие обычных, не чрезмерных импульсов (например, расширение кишки газом). Причиной формирования висцеральной гиперчувствительности могут стать физическая, психическая травмы или перенесенная кишечная инфекция. Болевые ощущения могут вторично приводить к возникновению других изменений функции кишечника - метеоризму, запорам, диарее. Это явление носит название аллодинии, наличие которой подтверждается уменьшением метеоризма и нормализацией стула после купирования болевого синдрома. У 33% больных синдромом раздраженного кишечника родственники страдают тем же заболеванием, у гомозиготных близнецов заболевание встречается чаще, чем у гетерозиготных, что позволяет предположить возможность развития данной патологии под действием сенсибилизирующих факторов на фоне генетической предрасположенности. Клинические проявления Ведущим клиническим симптомом является диарейный синдром, имеющий свои особенности. Диарея отсутствует в ночное время и часто возникает утром после завтрака. Позывы на дефекацию носят императивный характер («синдром утреннего натиска»), возникают 3-4 раза в течение короткого периода времени. При первом акте дефекации стул, как правило, оформленный, в последующем кашицеобразный или жидкий. Суточный объем каловых масс не превышает 200 мл. Диарейный синдром может сопровождаться болями спастического характера, главным образом в области сигмовидной кишки. Запоры при синдроме раздраженного кишечника могут быть постоянными, периодическими или чередоваться с диареей. Из-за нарушения двигательной активности сигмовидной кишки стул может приобретать форму «ленты», «карандаша» или комков. Пациентов с синдромом раздраженного кишечника беспокоят необходимость натуживания и ощущение неполного опорожнения кишечника. При неклассифицируемой форме синдрома раздраженного кишечника отмечаются сочетание различных симптомов, чередование запоров и поносов, явления метеоризма и болевой синдром. У пациентов с синдромом раздраженного кишечника можно выявить множество внекишечных симптомов вегетативной природы. К ним относятся частые приступы мигрени, ощущение кома при глотании или нехватки воздуха, дискомфорт в области сердца, вазоспастические реакции. В 25% случаев заболевание сочетается с синдромом неязвенной диспепсии, в 30% - синдромом раздраженного мочевого пузыря. Физикальное обследование Объективная симптоматика при синдроме раздраженного кишечника достаточно скудная. Визуально определяется умеренное вздутие живота, при пальпации можно выявить спазм различных отделов кишечника (чаще сигмовидной кишки). Рентгенологические, эндоскопические и гистологические изменения не выражены и непостоянны. Диагноз синдрома раздраженного кишечника требует исключения органических заболеваний. В связи с этим диагностический поиск включает несколько последовательных этапов. Сначала производится оценка жалоб больного и определение клинического варианта заболевания. Следующим этапом является исключение органической патологии после взятия клинического и биохимического анализа крови, анализа кала на скрытую кровь, наличие бактерий кишечной группы и яйца глист, эзофагогастродуоденоскопии, сигмоскопии или колонос-копии. Также необходимо выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и малого таза у женщин. Существует ряд симптомов, исключающих возможность синдрома раздраженного кишечника. К ним относятся: манифестация в позднем возрасте, лихорадка, примесь крови в кале, возникновение кишечных расстройств в ночное время, немотивированное похудение, прогрессирование заболевания, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, стеаторея и полифекалия. После исключения органического заболевания проводится первичный курс лечения продолжительностью не менее 3-6 нед. При неэффективности лечения необходимо расширение диагностических мероприятий и пересмотр диагноза. Дифференциальный диагноз проводят с воспалительными заболеваниями кишечника, инфекционными и паразитарными поражениями кишечника, раком, дивертикулярной болезнью, полипозом, синдромом избыточного роста бактерий в тонкой кишке, эндокринными заболеваниями, синдромом мальабсорбции, нейроэндокринными опухолями, гинекологическими заболеваниями. Осложнения синдрома раздраженного кишечника не описаны. Лечение Лечение синдрома раздраженного кишечника включает активное взаимодействие с пациентом, рекомендации по питанию, назначение лекарственных средств и применение (при необходимости) различных методов психотерапии. Активное взаимодействие с пациентом подразумевает объяснение ему причин и механизмов имеющихся симптомов, демонстрации результатов исследований, свидетельствующих об отсутствии тяжелой органической патологии, рекомендации по режиму. Рекомендации по питанию даются с учетом преобладающих клинических симптомов. При склонности к диарее ограничивают поступление с пищей грубых пищевых волокон, исключают из рациона фруктозу, кофе, алкоголь и газированные напитки. При метеоризме рекомендуется избегать употребления продуктов, повышающих газообразование в кишечнике (молоко, капуста). При запорах назначают диету с высоким содержанием пищевых волокон, однако многие пациенты жалуются на усиление болевых ощущений и метеоризма при включении в рацион отрубей. Лекарственную терапию назначают с учетом клиники синдрома раздраженного кишечника. Для купирования болевого синдрома наиболее эффективны лекарственные средства, обладающие спазмолитической активностью. В настоящее время в клинической практике препаратами выбора являются миотропные спазмолитики, селективно действующие на гладкую мускулатуру кишечника, - мебеверин (дюс-паталин) и пинавериум бромид (децител). Из психотерапевтических средствприменяют трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина. Профилактика Профилактические мероприятия не разработаны. Прогноз Лечение синдрома раздраженного кишечника эффективно у 30% пациентов, заболевание, как правило, не прогрессирует. Риск развития органических поражений желудочно-кишечного тракта, в том числе колоректального рака, равен общему риску в популяции. Неспецифический язвенный колит Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором воспаление имеет диффузный характер и локализуется поверхностно, только в пределах слизистой оболочки толстой кишки. Распространенность Неспецифический язвенный колит регистрируется по всему миру, однако наиболее высокая заболеваемость отмечается в Северной Америке, Европе и Австралии, реже заболевание встречается в странах Азии и Южной Америке. Распространенность составляет 50-80 на 100 000 населения. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, максимальная заболеваемость приходится на возрастные группы 20-40 и 60-70 лет. Классификация Современная клиническая классификация неспецифического язвенного колита учитывает распространенность процесса, течение заболевания и выраженность клинических проявлений. По протяженности процесса различают: • дистальный колит (проктит или проктосигмоидит); • левосторонний колит (поражение ободочной кишки до селезеночного изгиба или включая левую половину поперечной ободочной кишки); • субтотальный колит (от прямой кишки до печеночного угла); • тотальный колит (поражение всей ободочной кишки с вовлечением в ряде случаев в патологический процесс терминального отрезка подвздошной кишки). По течению различают острую, рецидивирующую и непрерывную формы неспецифического язвенного колита. Под острой формой НЯК принято понимать первую атаку болезни длительностью до 6 мес. Острая форма заболевания может проявляться в двух вариантах: как первая атака с постепенным началом и слабовыраженной клинической картиной и как фульминантная форма - токсический мегаколон. Фульминантной форме присущи кровавая профузная диарея, лихорадка, анемия, обезвоживание, гипопротеинемия, гипокалиемия и болезненность при пальпации живота с высоким риском перфорации толстой кишки. Для рецидивирующей формы типично циклическое интермиттирующее течение, при котором длительность ремиссий варьирует в широких пределах, однако в большинстве случаев наблюдаются ежегодные рецидивы. Непрерывная форма заболевания характеризуется упорным, вялотекущим течением с умеренной активностью воспаления в слизистой оболочке и отсутствием эндоскопической ремиссии при условии адекватной терапии. Тяжесть состояния больного определяется формой, протяженностью и активностью воспалительного процесса в толстой кишке. В соответствии с выраженностью клиниколабораторных симптомов выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. При легком течении кишечные симптомы выражены умеренно, признаки токсемии, метаболические расстройства и системные проявленное усиление миграции лейкоцитов и синтез островоспалительных белков, что в конечном итоге приводит к воспалению и деструкции ткани с образованием язвенных дефектов. Клинические проявления В клинической картине неспецифического язвенного колита кишечные симптомы сопровождаются системными внекишечными проявлениями, признаками эндотоксемии и метаболическими расстройствами. Примесь крови в стуле является патогномоничным для данного заболевания признаком и встречается у 95-100% больных. Количество крови варьирует в широких пределах: от прожилок крови в кале до профузных кишечных кровотечений, приводящих к анемизации больного. Диарея характерна для распространенных форм язвенного колита. В зависимости от частоты стула (от 2 до 8 раз в сутки) объем жидких каловых масс составляет 300-1000 мл. Для неспецифического язвенного колита также характерны тенезмы - ложные позывы к дефекации с выделением небольшого количества слизи, гноя и крови, образно описываемые как «ректальный плевок». Тенезмы являются признаком высокой активности воспаления в прямой кишке. Диарея и тенезмы возникают преимущественно в ночное время, что говорит об органическом характере поражения толстой кишки. В клинической картине дистального колита часто манифестирует не диарея, а запор в сочетании с большим количеством тенезмов. Запор обусловлен спазмом кишечного сегмента, расположенного проксимальнее зоны поражения. Эпизодически могут возникать схваткообразные спастические боли, связанные с актом дефекации. Внекишечные симптомы выявляются у 20% больных. Большинство из них являются отражением аутоиммунного компонента, остальные - обусловлены синдромом мальабсорбции, длительным воспалительным процессом, нарушением гемокоагуляции. Наиболее частые аутоиммунные проявления неспецифического язвенного колита - артропатии и поражения кожи. Бактериальные антигены вызывают в синовиальной оболочке суставов реакцию гиперчувствительности III типа, что приводит к полиартралгиям, моно- и полиартриту крупных суставов, ревматоидному артриту, сакроилеиту, анкилозирующему спондилоартриту. Кожные проявления неспецифического язвенного колита - узловатая эритема и гангренозная пиодермия, обусловленные циркулирующими иммунными комплексами и бактериальными антигенами. При неспецифическом язвенном колите описаны поражения глаз (увеиты, иридоциклиты, эписклериты), печени (аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холан-гит), поджелудочной, щитовидной железы. Эндотоксемия обусловлена высокой активностью воспалительного процесса и нарушением барьерной функции толстой кишки. Клинически эндотоксемия проявляется слабостью, тошнотой, рвотой, фебрильной лихорадкой, тахикардией. В клиническом анализе крови часто выявляются признаки железодефицитной анемии, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной 250 формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови показывает повышение уровня острофазных белков - С-реактивного белка, серомукоида, фибриногена. Тяжесть эндотоксемии зависит от характера и титра условно-патогенной микрофлоры толстой кишки. Снижение массы тела вплоть до истощения, дегидратация, гипопротеинемия, гипоальбуминемия с развитием отечного синдрома, ги-покалиемия, гиповитаминозы являются следствием диареи, токсемии, избыточной потери белка с калом и обусловлены экссудацией и нарушением всасывания. Диагноз Диагноз неспецифического язвенного колита ставят на основании жалоб, данных анамнеза и результатов эндоскопического исследования с морфологическим исследованием биоптатов. Эндоскопический метод (колоноскопия, ректороманоскопия) является основным в диагностике неспецифического язвенного колита и позволяет выявить отек, контактную кровоточивость слизистой оболочки, единичные эрозии и язвы, сливающиеся между собой, и воспаленные участки слизистой - псевдополипы. Гистологически выявляется трансмуральное воспаление. Ирригоскопия в условиях двойного контрастирования является дополнительным методом диагностики. Лабораторные методы (общий анализ крови, выявление гипопротеинемии, электролитных нарушений) позволяют уточнить тяжесть состояния и эффективность проводимой терапии. Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Крона, инфекционными и паразитарными заболеваниями, антибиотикоассоциированным колитом, ишемическим колитом, раком толстой кишки, дивертикулитом, геморроем, синдромом раздраженного кишечника. Осложнения • Токсический мегаколон. • Перфорация толстой кишки. • Кишечное кровотечение. • Тромбозы и тромбоэмболии. • Рак толстой кишки. Лечение Тактика лечения определяется активностью заболевания, наличием осложнений и распространенностью процесса. Основным направлением в лечении неспецифического язвенного колита является подавление активности воспаления в кишечнике. Базисная противовоспалительная терапия включает препараты трех групп: аминосалицилаты, глюкокортикостероиды и иммуносупрессоры. Аминосалицилаты (сульфасалазин и месалазин) используются для лечения неспецифического язвенного колита лёгкого и среднетяжелого течения. При среднетяжелом течении заболевания применяют глюкокортикостероиды. При тяжелом течении неспецифического язвенного колита используют комбинацию аминосалицилатов с глюкокортикостероидами. Иммуносупрессоры (циклоспорин, азатиоприн, 6-мер-каптопурин, метотрексат) рассматриваются как препараты резерва в случае резистентности к аминосалицилатам и глюкортикостероидам. Лекарственная терапия неспецифического язвенного колита включает также антибактериальную, дезинтоксикационную, антикоагулянтную терапию. Необходимость хирургического лечения в объеме колэктомии возникает приблизительно у 20% пациентов. Показанием к нему служат перфорация, непроходимость кишечника, токсический мегаколон, абсцесс, кровотечение, тяжелая, дисплазия или рак, неэффективность консервативной терапии при выраженной активности, задержка развития у детей и подростков. |