Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
Управление родами.Ведение родов подчинено принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода в целях снижения материнской и перинатальной смертности. Система мероприятий, направленных на решение этой основной задачи родовспоможения, включает следующие основные направления: 1.Выявление факторов риска среди беременных, наблюдаемых в женской консультации. 2.Дифференцированное родоразрешение в зависимости от степени риска родов и выбора оптимальных сроков, методов и уровня родовспомогательного учреждения. Определение уровня родовспомогательного учреждения: Управление родовым актом: 1) Первый период родов (период раскрытия): - тщательная оценка соматического и акушерского анамнеза, -клинико-инструментальное наблюдение за общим состоянием роженицы, сократительной деятельностью матки и состоянием плода с целью своевременной диагностики осложнений в родах, -динамическая оценка правильности и соответствия механизма родов; -прогнозирование вероятных осложнений, -составление плана ведения родов, -проведение мероприятий, направленных на уменьшение травматичности родов (регуляция родовой деятельности с помощью спазмолитических и обезболивающих средств, своевременное предоставление отдыха, обоснованная амниотомия, проведение профилактических мероприятий в отношении плода); 2) Второй период родов (период изгнания): -постоянное наблюдение за состоянием плода в связи с опасностью возникновения острой гипоксии, обусловленной возможным обвитием пуповины или другими осложнениями, которые могут потребовать быстрого родоразрешения, оказание ручного пособия акушеркой или врачом в зависимости от вида предлежания, своевременное и обоснованное проведение эпизио- или перинеотомии с целью предупреждения разрыва промежности, 3) Третий период родов (последовый период): -наблюдение за появлением признаков отделения плаценты с учетом общей оценки качества сократительной деятельности матки, -при задержке отделения последа применение наружных приемов отделения его (при наличии признаков отделения) либо проведение ручного контроля (при отсутствии признаков отделения); -профилактика кровотечения (катетеризация мочевого пузыря тотчас после рождения ребенка, введение сокращающих матку средств); -наблюдение за состоянием роженицы, при необходимости остановка кровотечения 41. Течение и ведение родов в периоде раскрытия. Партограмма. Период раскрытия - от момента начала родов, до полного открытия шейки матки. Это самый продолжительный период родов: 12-14 часов у перво родящих и 8-10 часов у повторнородящих. За это время происходит постепен ное сглаживание шейки матки, и раскрытие наружного зева шеечного канала до 10-12 см. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод под давлением схваток в сторону канала шейки матки. Нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев шейки мат ки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с около плодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем.Во время схваток плодный пузырь натягивается и вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала из нутри, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева матки. У первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего зева шейки матки; затем постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу; по мере расширения канала шейка матки укорачивается, а затем полностью сглаживается. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться. У повторнородящих процессы раскрытия и сглаживания шейки матки происходят одновременно, наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева шейки матки. Период раскрытия у повторнородящих в связи с этим короче. Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Нормальная скорость опускания головки при раскрытии шейки на 8-9 см – 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч у повторнородящих. продвижение оценивается по костным ориентирам малого таза, при этом за точку 0 принимается линия, проходящая через седалищные ости. Знаком «-« обозначается положение головки выше линии седалищных остей, знаком «+» - ниже этой линии. Через раскрытый зев определяется плодный пузырь, который напрягается во время схватки. Его напряжение увеличивается с момента образования пояса соприкосновения- наибольшая окружность вставившейся в полость малого таза головки, которая плотно охватывается мягкими тканями родового канала. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Разрыв плод ных оболочек, сопровождающийся внезапным излитием или медленным подте канием амниотической жидкости, может произойти в любое время без всяких предвестников. Обычно разрыв оболочек происходит в конце периода раскры тия. В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы: а) латентная фаза – промежуток времени от начала родов до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 3-4 см. Продолжительность фазы в среднем 5 часов, темп раскрытия – 0,35 см/ч. б) активная фаза – характеризуется раскрытием зева до 8 см, темп раскрытия составляет 1,5–2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Продолжительность фазы – 3-4 часа. в) фаза замедления – характеризуется более низкими темпами раскрытия – 1-1,5 см/ч, раскрытие составляет до 12 см. Продолжительность – 40 мин – 1,5 часа. Ведение родов в период раскрытия. 1. В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование (на ружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и мор фологической картины крови. Данные заносят в историю родов. 2. Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и прижатой головке плода, если головка подвижна - роженице рекомендуется лежать. 3. В период раскрытия следует следить: - за состоянием роженицы, её пульсом, АД (на обеих руках); - за состоянием плода: при целом плодном пузыре сердцебиение выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах - каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 160) ударов в 1 мин., после схватки сердце биение замедляется до100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавлива ется. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и ха рактером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение. - за отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения); - за характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжи тельность, сила схваток. - за состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод; - за функцией мочевого пузыря роженицы: каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря; - за опорожнением кишечника: очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила; - за соблюдением правил гигиены: обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефека ции. 4. Влагалищное исследование обязательно проводится дважды -при по ступлении женщины и при отхождении околоплодных вод; дополнительные влагалищные исследования могут проводиться при необходимости выяснения динамики раскрытия шейки матки, при ухудшении состояния плода, в родиль ном зале и другим показаниям. 5. Питание женщины: пища должна легко усваиваться - кисель, бульон, манная каша, молочные продукты, сладкий чай. 6. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов - раскрытие шейки матки должно быть 3-4 см и более. Партограмма (смотрите видео, чтобы лучше понять) – способ графического описания родов, в котором отражаются в виде кривой раскрытие шейки матки, продвижение плода и другие показатели общего состояния и течения родов. Используется для прогнозирования родов, контроля темпа родов и оценки проводимых акушерских мероприятий. Цель партограммы – точное отражение динамики родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода. В партограмму вносятся следующие данные: 1. Информация о пациентке: полное имя, количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод. 2. Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) – отмечается точкой. 3. Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании: О – плодный пузырь цел С – околоплодные воды светлые, чистые, М – воды с меконием, К – примесь крови в водах, В – патологические выделения воспалительного характера 4. Конфигурация головки: 0 - конфигурации нет, + - швы легко разъединяются, ++ - швы находят друг на друге, но разъединяются при надавливании; швы находят друг на друге, не разъединяются 5. Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком. (По вертикали, каждая цифра означает раскрытие шейки матки в сантиметрах. Внизу по горизонтали - каждое разделение означает 1 час) Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час. Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо. Если при поступлении открытие шейки матки от 1 до 3 см, отмечать * в см относительно вертикальной оси, с 4 см - на линии бдительности. Если при поступлении роженицы открытие 2 см, а при повторном осмотре через 4 часа - больше 4 см, то перенести * на линию бдительности пунктиром и продолжать наблюдение. Если при поступлении роженицы открытие шейки 4 см и более, то * нужно поставить на линии бдительности. 6. Прохождение головки плода: оценку прохождения головки при пальпации живота при помощи правила 5-5: 5/5 – головка на 5 пальцев выше лона – над входом в малый таз, 4/5 - головка на 4 пальцев выше лона – прижата к входу в малый таз, 3/5 - головка на 3 пальцев выше лона – прощупывается большая часть головки над лоном, 2/5 - головка на 2 пальцев выше лона – над лоном прощупывается меньшая часть головки, 1/5 - головка в полости малого таза 7. Маточные сокращения. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток: точки - слабые схватки продолжительностью до 20 сек. косая штриховка - умеренные схватки продолжительностью 30 сек. сплошная штриховка - сильные схватки продолжительностью 40сек 8. Доза окситоцина и скорость введения При назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут 9.Фиксируются любые дополнительные назначения лекарств 10. Пульс каждые 30 минут отмечается точкой 11. Артериальное давление фиксируется каждые 4 часа 12. Температура фиксируется каждые 4 часа 13. Моча Количество, качество и цвет мочи: записывается при каждом мочеиспускании Протеин, ацетон: записывается при патологических родах 42. Методы обезболивания родов. К обезболиванию родов следует приступать при следующих условиях:
При обезболивании родов необходимо учитывать следующие положе ния: 1) применяемые средства должны обладать строго избирательным анальгезирующим эффектом, без выраженного наркотического действия; 2) допустима комбинация анальгетика со спазмометическими средствами с целью укорочения продолжительности родов, особенно первого их периода; 3) увеличение длительности анальгетического эффекта должно быть дос тигнуто путем комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированному и взаимному удлинению действия на основе сочетания малых доз; 4) применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую дея тельность и оказывать отрицательного воздействия на плод и новорожденного; 5) метод должен быть управляемым и доступным в любых условиях. Основная задача -это достижение аналгезии при сохранении сознания для активного осознанного участия роженицы в родах. Обезболивание физиологических и патологических родов. Для обезболивания родов используются: а) немедикамен тозные методы: - методы, уменьшающие болевые стимулы: физиопсихопрофилактика, свобода движения роженицы, поддержка в родах медперсоналом и партнером, абдоминальная декомпрессия; - методы, активизирующие периферические рецепторы: наружные тепло и холод, гидротерапия, массаж, акупунктура, акупрессура, чрезкожная электронейростимуляция, водяной блок; - методы, блокирующие болевые импульсы: фиксирование и отвлечение внимания, электроанальгезия, гипноз, музыка и аудиоанальгезия, гомеопатия, герболизм. б) медикаментозные методы обезболивания родов Последовательность действий при проведении обезболивания во вре мя родов: в начале родовой деятельности, при относительно малоболезненных схватках для снятия на пряжения, страха показано применение транквилизаторов (триоксазин 0,3-0,6 г или элениум 0,01-0,015 г, седуксен 0,01 г и др); при развитии регулярной родовой деятельности и появлении выра женной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное при менение ингаляционных или неингаляционных анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц возможно применение немедикаментозных методов обезболивания;при неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестозе, дискоординированной ро довой деятельности целесообразно применение длительно перидуральной (эпидуральной) анестезии. Для обезболивания родов используют неингаляционные, ингаляционные анестетики, региональную анестезию. Неингаляционные анастетики. В основном используется: промедол, морфин, морадол, анальгин, трамал, натрия оксибутират (ГОМК) и др. Ингаляционные анестетики: закись азота, трихлорэтилен, галотан, трилен, фторотан, пенторан и др. Ингаляционные ане стетики проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от вды хаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика. Региональная анестезия. Длительная перидуральная (эпидуральная) анестезия имеет ряд достоинств, к которым относится высокая эффективность обезболивания, простота применяемого инструментария, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состоя ние матери и плода. Показания: сильные боли в родах (отсутствие эффекта от других методов обезболивания); дискоординация родовой деятельности; дистоция шейки матки; гипертензия в родах и гестозе, у беременных, страдающих выра женными заболеваниями сердца и дыхательной системы, миопия высокой сте пени. Противопоказания: инфекционное по ражение в месте пункции, кровотечения, неврологические заболевания, коли чество тромбоцитов ниже 100 тыс., применение антикоагуляторов, шок, наличие рубца на матке. Проводит ДПА только анестезиолог. Осложнения: головная боль, боль в спине, артери альная гипотезия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, вестибулярные нарушения. 43. Ведение родов в периоде изгнания. Показания для рассечения промежности в родах. Во втором периоде родов наблюдение за состоянием роженицы и плода должно быть усилено, так как нервная, сердечно-сосудистая, мышечная системы, органы дыхания, другие органы и системы функционируют с повышенной нагрузкой. При продолжительном периоде изгнания, сильных и частых потугах может нарушиться маточно-плацентарное кровообращение и развиться асфиксия плода. В периоде изгнания необходимо: 1. Тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых, спрашивать о её самочувствии (наличие головной боли, головокружения, расстройства зрения и другие симптомы свидетельствуют об ухудшении состояния роженицы, что может повлечь за собой угрозу для жизни женщины и плода), считать пульс, измерять АД на обеих руках. 2. Наблюдать за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпаторно определять степень сокращения матки и расслабления её вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния и характер контракционного кольца, состояние нижнего сегмента матки. 3. Следить за продвижением предлежащей части по родовым путям, используя III и IV приемы наружного акушерского исследования, а также влагалищное исследование (для уточнения положения головки). Длительное стояние головки в одной плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности и может привести к сдавлению мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с последующим нарушением кровообращения и задержкой мочеиспускания. 4. Выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги и схватки, сосчитывать сердцебиение каждые 10-15 минут. 5. Следить за состоянием наружных половых органов, для предупреждения разрыва промежности. Разрыв промежности составляет 7-10%. Признаками угрозы разрыва промежности являются: - цианотичность промежности в результате сдавления венозной системы; - отек наружных половых органов; - блестящая промежность; - бледность и истончение промежности в результате присоединения сдавления артерий. При возникновении угрозы разрыва промежности необходимо произвести рассечение промежности (перинео- или эпизиотомию). 6. Следить за характером выделений из влагалища: кровянистые выделения могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении мягких тканей родовых путей; примесь мекония при головном предлежании является признаком асфиксии плода; гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. 7. Роды вести на специальной кровати (кровать Рахманова), в положении роженицы на спине. К концу периода изгнания ноги у женщины согнуты в тазобедренных и коленных суставах, головной конец кровати - приподнят, что облегчает потуги и способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал. 8. При акушерском пособии следует проводить защиту промежности, при котором надо соблюдать следующие условия: 1 - медленное прорезывание головки - во время схватки женщину просят не тужится, а просто глубоко дышать, тужиться надо вне схватки; 2 - прорезывание головки наименьшим для данного вида предлежания размером (при переднем виде затылочного предлежания - малым косым размером) - давление на головку производят вниз левой рукой, расположенной на лобке, до момента, когда под лон подойдет точка фиксации; 3 - растяжение всего вульварного кольца - стягивание вульварного кольца производят сверху вниз; 4 - правильное выведение плечиков - прорезавшееся переднее плечико фиксируется к лобковой дуге в области плечевой кости плода, затем осторожно сводят промежность с заднего плечика и выводят заднее плечико и ручку, потом -переднюю. С рождением плода заканчивается второй период родов. Рассечение промежности в родах проводят в следующих ситуациях: - угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцовоизмененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная); - необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, миопии высокой степени, патологии сетчатки, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечнососудистой системы, почек, органов дыхания, ЦНС и др.; - гипоксия плода; - преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода). - перед производством родоразрешающих вагинальных операций (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец и т.д.) Существует несколько вариантов рассечения промежности в родах: 1) перинеотомия — разрез по средней линии промежности, где проходит минимальное количество сосудов и нервных окончаний; 2) латеральная эпизиотомия — боковой разрез промежности, выполняемый на 2-3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру; 3) срединнолатеральная эпизиотомия — разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (используют наиболее часто). 44. Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания. (смотрите видео) Передний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу биомеханизма родов. Первый момент - сгибание головки. Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров. Второй момент - внутренний поворот головки (правильный). Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением. Третий момент - разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок. Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища. После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания. При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод. При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов. Первый момент – сгибание головки плода. Стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная между большим и малым родничками. Второй момент - внутренний неправильный поворот головки. Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90° , так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере. Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки. Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки. Четвертый момент - разгибание головки. Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Происходит так же, как и при переднем виде затылочного предлежания. 45. Первичная обработка новорожденного. 1. Перед обработкой новорожденного акушерка моет и обрабатывает руки. 2. После рождения ребенка отсасывают слизь из верхних дыхательных путей новорожденного с помощью электроотсоса или резинового баллона. 3. Родившегося ребенка акушерка кладет на лоток, покрытый стерильной пеленкой, поставленный у ног матери. До отделения ребенка от матери из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного берут пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельный), предварительно протерев веки от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном, придерживая веки ребенка, закапывают в глаза, а девочкам и на наружные половые органы по 2-3 капли 30% раствора сульфацил-натрия (альбуцида), для профилактики гонобленореи. 4. Накладывают на пуповину зажимы Кохера: 1-ый – на расстоянии 10 см от пупочного кольца; 2-ой – на расстоянии 8 см от пупочного кольца; 3-ий – как можно ближе к наружным половым органам женщины. Участок пуповины между первым и вторым зажимами обрабатывают марлевым шариком с 95% этиловым спиртом и пересекают ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают 1% раствором йодоната. 5. Ребенка показывают матери, обращая внимание на пол ребенка и врожденные аномалии развития, если они есть. Новорожденного переносят в манипуляционно-туалетную комнату для новорожденных при родовых палатах. 6. Акушерка моет руки под проточной водой с мылом, обрабатывает их одним из кожных антисептиков и приступает к вторичной обработке пуповины, используя пакет для вторичной обработки. С помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком с 95% этиловым спиртом. Затем на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца шелком №6 (две ниточки) сильно завязывают пуповину, протягивая нитку от себя, а затем два раза перевязывают пуповину с другой стороны. Вместо ниток можно использовать специальные скобки. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 0,5-1 см от перевязки. При резус-отрицательной крови у матери, изосенсибилизации по системе AB0, объемной сочной пуповине, недоношенным и маловесным детям, новорожденным в тяжелом состоянии, когда сосуды пуповины могут понадобиться для проведения инфузионной и трансфузионной терапии, лигатуру накладывают на расстоянии 3-4 см от пупочного кольца. 7. Тупфером, смоченным 5% раствором калия перманганата, обрабатывают срез культи, затем остаток пуповины, на расстоянии 1 см от пупочного кольца обрабатывают кожу и шелковую нить. На культю накладывают стерильную марлевую повязку-треугольник. 8. Производят первичную обработку кожных покровов: стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом (60 мл) из индивидуального флакона, открытого перед обработкой ребенка, удаляют с головы и тела ребенка кровь, первородную смазку, слизь, меконий. Если ребенок сильно загрязнен меконием, его обмывают над тазом или раковиной под проточной теплой водой с детским мылом и ополаскивают струей теплого раствора калия перманганата 1:10000 (слабо-розового цвета). После обработки кожу осушают стерильной пеленкой. 9. Производят взвешивание ребенка, завернутого в другую стерильную пеленку, на весах (вес пеленки вычитают). Измерение ребенка осуществляют с помощью стерильной ленты. Рост ребенка измеряют от затылка до пяточных бугров, окружность головы – по линии, проходящей через лобные бугры и затылок в области малого родничка, грудь – по линии сосков и подмышечных впадин. На руки ребенка привязывают браслетки, а поверх одеяла повязывают медальон, на которых написаны фамилия, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, масса, рост, час и дата его рождения. 10. Ребенка помещают в индивидуальную кровать и в течение 2 часов ведут постоянное наблюдение за его состоянием. Через 2 часа после рождения ребенку проводят вторично профилактику гонобленореи. 11. Ребенка переводят в отделение новорожденных; при переводе ребенка дежурный врач (акушерка) проверяет правильность документации, состояние пуповины и расписывается в истории развития новорожденного, указав время перевода. 46. Последовый период: тактика ведения. Методы определения кровопотери в родах. Показания для ручного отделения плаценты. Ведение последового периода В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты, а этим избежать кровотечения. В этот период уделяют внимание новорожденному, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты. Последовый период ведут выжидательно. Врач наблюдает за роженицей: кожные покровы не должны быть бледные, пульс - не превышать 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Следить за состоянием мочевого пузыря, он должен быть опорожнен, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты. Даже при физиологическом течении последового периода возможно выделение крови из половых органов. Появление небольшого кровотечения указывает на начавшуюся отслойку плаценты. При физиологической кровопотере (300—500 мл; 0,5 % массы тела) и в отсутствие признаков отделения плаценты, при хорошем состоянии роженицы последовый период ведут выжидательно в течение 30 мин. Методы определения кровопотери в родах. Для определения величины кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова. 1й наиболее распространенный способ--собирание крови, выделяющейся из половых путей, в специальный таз и последующее измерение её объёма в градуированной колбе. К количеству крови, измеренному таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; её определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленке и смоченной кровью. 2й способ--определение %та потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Кровопотеря до 0,5% обычно является физиологической; кровопотеря 0,7-0,8% и более--патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери. Более точный метод определения кровопотери --спектрофотометрический (физико-химический метод исследования растворов и твёрдых веществ, основанный на изучении спектров поглощения в ультрафиолетовой (200—400 нм), видимой (400—760 нм) и инфракрасной (>760 нм) областях спектра). Недостатком его является продолжительность выполнения (свыше 20 мин), но быстрота определения объёма потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере. Показания к операции ручного отделения плаценты и выделения последа:
47. Признаки отделения плаценты. Приемы удаления отделившегося последа. Показания для ручного обследования полости матки в родах. Чтобы диагностировать, отделилась ли плацента от матки, пользуются признаками отделения плаценты.Плацента отделилась и опустилась в нижний отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка, отклоняется вправо, нижний сегмент выпячивается над лоном (признак Шредера). Лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более (признак Альфельда). При надавливании ребром кисти руки над лоном матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, если плацента отделилась, пуповина втягивается во влагалище, если плацента не отделилась (признак Кюстнера-Чукалова). Роженица делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, следовательно, плацента отделилась (признак Довженко). Роженице предлагают потужиться: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище (признак Клейна). Правильный диагноз отделения плаценты ставят по совокупности этих признаков. Роженицу просят потужиться, и послед рождается. Если этого не происходит, то применяют наружные способы выделения последа из матки. Способ Абуладзе (усиление брюшного пресса). Переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами, расхождение мышц живота устраняется, уменьшается объем брюшной полости. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед рождается. Способ Гентера(имитация родовых сил). Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями на дно матки. Постепенно давлением книзу послед медленно рождается. Способ Креде-Лазаревича(имитация схватки) может явиться менее бережным, если не выполнить основные условия при выполнении этой манипуляции. Условия следующие: опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки в целях ее сокращения. Техника метода: дно матки обхватывают кистью правой руки, ладонные поверхности четырех пальцев располагаются на задней стенке матки, ладонь - на дне ее, а большой палец - на передней стенке матки; одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону к лонному сочленению, пока послед не родится. |