Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
30. Метода оценки состояния плода: КТГ, стрессовый и нестрессовый тесты, двигательная активность. Кардиотокография (КТГ) плода - наиболее доступный, надежный и точный метод оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности. Кардиотокограф одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движении плода. В настоящее время проводятся скрининг-контроли за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 нед. беременности на ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течении 30 мин, как минимум. Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы. 1) Базальный ритм (БР) - долгосрочное изменение ЧСС. Снижение его ниже 110 уд/мин классифицируют как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин - как тахикардию. Следовательно, длительная ЧСС в пределах 110-160 уд/мин расценивается как область нормы. Тахикардию по степени тяжести различают: легкую (160-170 уд/мин) и тяжелую (более 170 уд/мин). Брадикардия также делится на легкую (110-100 уд/мин) и тяжелую (менее 100 уд/мин) степень тяжести. Если брадикардия проявляется в промежутке времени не более 3 мин, а затем она возвращается к исходному БР, то ее называют децелерацией. 2) Вариабельность характеризуется мгновенной частотой или кратковременными колебаниями ЧСС, соответствующие интервалу времени между двумя последовательными ударами сердца. Невооруженному глазу эти незначительные изменения кратковременной вариабельности при прочих стандартных сведениях незаметны. Их оценку производят с помощью компьютерных систем. На практике при оценке состояния плода всегда имеется в виду долговременная или медленная вариабельность, которая обозначается как осцилляция. Осцилляции представляют собой периодические отклонения от среднего уровня БР, в основе которых лежат мгновенные сокращения сердечной мышцы от удара к удару. Эта долговременная вариабельность характеризуется амплитудой и частотой осцилляции. 3) Амплитуду, или ширину записи, подсчитывают между самыми максимальными и минимальными отклонениями ЧСС в течение 1 мин. Она выражается в ударах в минуту. В зависимости от величины амплитуды выделяют следующие типы осцилляции: •"немой" или монотонный тип (отклонения от базального уровня составляют 5 и менее ударов в мин); •"слегка ундулирующий" - 5-9 уд/мин •"ундулирующий" (неравномерный, перемежающийся) тип, когда кратковременные периоды с уменьшением амплитуды медленных колебаний многократно прерываются нормальной КТГ и периоды уплощения превышают 10 мин (отклонения от базального уровня в пределах 10-25 уд/мин); •"сальтаторный" (скачущий) тип, нередко сочетающийся с высокой частотой осцилляции (отклонения от базального уровня более 25 уд/мин). 4) Частоту осилляции определяют количеством пересечений линии, проведенной через середины осцилляции, за 1 минуту. По частоте различают следующие типы вариабельности БР: •низкая (менее 3 осцилляции в мин), •умеренная (от 3 до 6 осцилляции в мин), •высокая (свыше 6 осцилляций в мин). Тахикардия характеризуется учащением ЧСС в течение 10 и более минут. Если ЧСС увеличивается в промежутке времени до 10 мин, ее называют акцелерацией. При акцелерациях наблюдается кратковременное повышение ЧСС минимум на 15 уд/мин на промежуток времени не менее 15 с. Акцелерации разделяют на спорадические и периодические. Спорадические акцелерации возникают в связи с движениями плода или под влиянием экзогенного раздражителя. Периодические акцелерации возникают во время не менее трех следующих друг за другом схваток. Возникновение акцелерации до или после вариабельных децелераций расценивается как первичная и компенсаторная тахикардия. Децелераций означают проходящие замедления частоты сердцебиения ниже уровня средней базальной частоты с амплитудой минимум 15 уд/мин и на время 10 с и более. Децелераций бывают 4 типов: 1)пикообразная - возникает спорадически или периодически, падение и восстановление сердечной деятельности наступает резко, продолжительность ее 20-30 с, амплитуда 30 уд/мин и более; 2)ранняя децелерация - имеет постепенное начало и конец, урежение ЧСС по времени совпадает с пиком схватки, амплитуда ее пропорциональна силе схватки, общая продолжительность до 50 с; 3)поздняя децелерация характеризуется запаздыванием уменьшения ЧСС относительно начала схватки, начало постепенное, вершина гладкая, период восстановления БР более пологий, общая продолжительность более 60 с; 4)вариабельная децелерация указывает на вариабельность в конфигурации волны в различную временную связь с началом схватки, ее форма, продолжительность, время начала и восстановления могут не повториться, амплитуда ее колеблется от 30 до 90 уд/мин, общая продолжительность - 80 с и более. Для оценки состояния, плода по данным КТГ используют балльную систему трактовки характера сердечной деятельности. В 10-балльпой шкале оценивается сердечная деятельность плода по следующим параметрам: базальная частота, амплитуда осцилляции, частота осцилляции, акцелерации, децелерации. Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов. Оценка "0" баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл - начальные признаки страдания плода, 2 балла - нормальные параметры. Оценка сердечной деятельности плода во время беременности по КТГ
Критериями нормальной КТТ являются следующие признаки: Базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин; Амплитуда вариабельности базального ритма: 5-25 уд/мин; Децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие децелерации; Регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи. Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов - указывает на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности (пренатологическое состояние), 4 балла и менее - на серьезные изменения состояния плода (патологическое состояние). Балльная оценка сердечной деятельности плода не только выявляет нарушения в состоянии плода, но и определяет показания к проведению функциональных проб. Нестрессовый тест (НТ). С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40-60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку. Обоснование теста: у здорового плода со здоровой нервной системой 90% генерализованных движений плода сопровождается акцелерациями (учащением) частоты сердечного ритма. Этот ответ может быть изменен гипоксией или ацидозом, медикаментами (наркотики, барбитураты), сном плода, врожденными аномалиями. Методика выполнения: а) пациентка находится в полу-Фовлеровском положении или лежа на полу б) производится наружный мониторинг и токодинамометрия одновременно в) когда женщина ощущает шевеление, то она нажимает кнопку, что сопровождается регистрацией маточной активности г) мониторинг продолжается до выявления критерия или до 40 минут д) наиболее активен плод в течение 1-2 часов после приема пищи матерью, это идеальное время для выполнения нестрессо-вого теста. Интерпретация теста: а) наиболее распространено считать тест реактивным, если 2 акцелерации до 15 ударов в минуту не менее 15 сек длительно-стью обнаружены за 20-минутный интервал б) нереактивный тест – показание к последующему исследованию в) должны также оцениваться базальная вариабельность и наличие децелераций в связи и без схваток Преимущества нестрессового теста перед другими: а) приемлем для амбулаторного исследования б) недорог и быстр (пригоден как скрининг) в) не имеет противопоказаний Недостатки: а) высока ложно-положительная частота нереактивного теста (75-90%) б) более низкая выявляемость страдания плода, чем у контрактильного стрессового теста. Тактика: Сроки и частота проведения теста.
Если выдерживается график, то частота гибели высокого риска снижается до 1-3 на 1000, что значительно ниже без такого обследования. В случае медикаментозной или алкогольной депрессии тест должен быть оценен еще раз. Если тест нереактивен, то можно спровоцировать ответ плода виброаккустической, мануальной или звуковой стимуляцией. Если тест и после этого нереактивен, то необходим более серьезный анализ. Стрессовый тест (окситоциновый) представляет собой искусственную стимуляцию сокращений матки. После стимуляции замеряют частоту сердцебиения ребёнка и, в зависимости от этого показателя, судят о состоянии плаценты. Сейчас используется редко из-за частоты осложнений. Биофизический профиль плода - комплекс исследований, включающий двигательную активность, дыхательные движения, сердечный ритм, тонус плода и количество околоплодных вод, который позволяет объективизировать состояние плода. Методика теста: а) выполняется нестрессовый тест б) плод наблюдается с помощью УЗИ в реальном масштабе времени в течение 30 минут с целью выявления критериев (см. табл.). Лучше проводить исследование после приема пищи. Интерпретация теста: а) нормальный тест – количество баллов 10-8 (из 10 возможных) б) подозрительный – 6-7 баллов, т. е. возможна хроническая асфиксия и тест должен быть повторен в течение 24 часов в) менее 6 баллов – серьезная опасность хронической гипоксии, что требует повторения нестрессового теста немедленно и если результат тот же , то необходимо экстренное родразрешение г) любое количество баллов менее 10 с наличием маловодия – показание к немедленному родоразрешению (если маловодие не связано с разрывом плодных оболочек). Критерии оценки биофизического профиля
Преимущества теста: а) может выполняться в амбулаторных условиях б) низкая ложно-положительная частота (по сравнению с нестрессовым тестом) в) отсутствие противопоказаний г) может использоваться в начале III триместра беременности Недостатки теста: а) требует навыка специалиста по УЗИ б) требует больше времени (45-90 мин). 31. Методы исследования функционального состояния плаценты и околоплодных вод. Методы исследования состояния плаценты: 1)УЗИ. Оценивается структура, зрелость и толщина плаценты На основании исследования величины и структуры плаценты могут быть выявлены ее гипо- и гиперплазия, несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, кисты, отложения фибрина и кальция, воспалительные изменения. Определение размеров плода с помощью ультразвука лежит в основе диагностики гипотрофии плода. ЗРЕЛОСТЬ: Выделяют пять степеней зрелости плаценты: 0 степень (соответствует сроку до 30 недель); 1 степень (срок беременности от 30 до 34 недель, возможно определение данной степени уже с 27-28 недель); 2 степень (с 34 до 37-38 недель); 3 степень (с 37 недель); 4 степень (в конце беременности, перед родами). Эта степень характеризует физиологическое старение плаценты. ТОЛЩИНА: Определенному сроку беременности соответствует своя толщина Увеличение толщины плаценты говорит о плацентите (воспалении плаценты). Расположение: При физиологической беременности плацента развивается в теле матки, чаще всего по ее задней стенке с переходом на боковые. Это связано с тем, что задняя стенка меньше подвергается изменениям при беременности и лучше защищена от воздействия случайных травм. Реже по передней стенке или в дне матки. В норме она должна располагаться высоко, не доходя до внутреннего зева шейки матки на 7 см и более. Если же плацента нижним краем доходит до зева и частично или полностью его перекрывает, то это предлежание (один из самых серьезных видов акушерской патологии). Окончательное представление о расположении плаценты можно получить только после 32-34 недель, до этого в связи с ростом и изменением формы матки локализация может меняться Методы исследования околоплодных вод: 1)УЗИ. Оценивается прозрачность и количество околоплодных вод. Появление большего количества взвесей и хлопьев, может говорить о гипоксии. Важным показателем является определение количества околоплодных вод (измеряют индекс амниотической жидкости, каждой неделе соответствует определенное колличесво вод). При выходе показателей амниотической жидкости за границы этих норм можно говорить о многоводии или маловодии. Полость матки условно делят на 4 части и измеряют наибольший свободный участок между стенкой матки и плодом (вертикальный карман). 2) Амниоскопия - трансцервнкальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При амниоскопии обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||