Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
63. Диагностика, течение и тактика ведения преждевременных родов. Осложнения для матери и плода. Для установления факта преждевременных родов и их стадии важным критерием служит оценка состояния шейки матки и плодного пузыря. Влагалищное исследование и осмотр шейки в зеркалах проводят для определения степени раскрытия маточного зева, длины и консистенции шейки матки. При угрожающих родах обследование выявляет неизмененную шейку, закрытый наружный маточный зев; при начинающихся родах шейка матки укорочена, маточный зев приоткрыт на 1-2 см; при начавшихся – определяется сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева на 2-4 см. Гинекологическое исследование необходимо повторять в динамике через 30—60 минут. Для исключения урогенитальных инфекций и скрытой бактериурии проводится бакпосев отделяемого из шейки матки на патогены (стафилококк, хламидии, уреаплазму, гонококк) и бактериологическое исследование мочи. С помощью УЗИ уточняется срок гестации, предполагаемая масса плода, его положение и предлежание, целостность плодного пузыря, состояние и локализация плаценты, исключается предлежание плаценты. Аускультация и инструментальная регистрация сердцебиения плода (фонокардиография плода, кардиотокография) при преждевременных родах необходимы для выявления признаков гипоксии. Ведение родов. Тактика ведения родов зависит от следующих факторов: 1) стадии течения (угрожающие, начавшиеся); 2) срока беременности; 3) состояния матери (соматические заболевания, поздний гестоз); 4) состояния плода (гипоксия плода, пороки раз-вития плода); 5) состояния плодного пузыря (цел, вскрылся); 6) степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см); 7) наличия и интенсивности кровотечения; 8) наличия или отсутствия инфекции. 1. Консервативно-выжидательная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 3 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции. Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевременных родов: 1) постельный режим; 2) легкая, богатая витаминами диета; 3). рефлексо- и психотерапия; 4) физиотерапия - электрофорез магния, синусоидальный модулированный ток; 5) лекарственные препараты. а) для снятия психоэмоционального напряжения назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен. б) для понижения возбудимости матки применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), b-адреномиметики (партуси-стен, бриканил, алупент), индометацин. в) при угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в суточной дозе 8 мг или пред-низолон — 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить. Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии матери и плода и сроке беременности 28-34 нед. можно пролонгировать беременность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные подкладные, дез-инфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осу-ществлять строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологи-ческое исследование отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созреванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовозбуждающую терапию. 2. Активная тактика угрожающих и начавшихся родов через естественные родовые пути. Проводится при тяжелых сомати-ческих заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции. Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезбо-ливание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Сла-бость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии. Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолити-ков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода. Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травма-тизма плода его следует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна по-казана пудендальная анестезия или перинеотомия. Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, кровотечения, инфекционные ослож-нения в родах и послеродовом периодах, гипоксия плода. 64. Анатомо-физиологическая характеристика недоношенного ребенка. У недоношенных детей относительно большая голова составляет более 1/4 длины тела, руки тонкие и длинные, шея короткая, ноги тонкие и короткие. Пупочное кольцо расположено низко. Кожа мор щинистая, темно-красного цвета, обильно покрыта густым пушком, особенно на лице, спине, конечностях. Волосы на голове короткие, редкие. Почти полностью отсутствует подкожно-жировой слой. Склад ки на подошве отсутствуют или начинают обозначаться на передней половине. Окружность головки на 3-4 см больше окружности груд ной клетки. Кости черепа мягкие, податливые, подвижные, могут заходить друг за друга; отмечается незарашение черепных швов, все гда открыты большой, малый, боковые роднички. Ушные раковины мягкие, прижаты к головке, с недостаточно развитыми хрящами. Ногти на пальцах рук и ног мягкие, не доходят до краев ногтевого ложа. Кружок около соска плоский, еле заметен. Живот большой, распластанный ввиду слабости прямых мышц живота. У мальчиков яички не опушены в мошонку. У девочек половая щель зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. Кроме внешних при знаков недоношенности для этих детей характерны недоразвитие, незрелость внутренних органов и систем, особенно центральной не рвной системы, органов дыхания. Недоношенным новорожденным свойственна мышечная гипотония. Поэтому такие дети, как прави ло, вялые, сонливые, плачут слабым голосом. Многие из них не спо собны сосать и даже глотать. Дыхание у них частое, поверхностное, нерегулярное с периодическими паузами. Такое дыхание не может обеспечить достаточное снабжение организма кислородом, в связи с этим состояние ребенка еще больше усугубляется. Недоношенный ребенок не в состоянии сохранять постоянную температуру тела, и она колеблется в зависимости от условий окружающей среды: при низкой температуре воздуха снижается до 35 °С и ниже, при повыше нии температуры ребенок легко перегревается. Из-за малой емкости желудка и недостаточного выделения пищеварительных соков корм ление таких детей связано со значительными трудностями. Недоно шенность подразумевает временную морфологическую и функцио нальную незрелость Недоношенные дети чаще болеют, чем до ношенные, заболевания у них протекают тяжелее, хуже поддаются лечению. 65. Переношенная беременность: этиология, патогенез, диагностика, профилактика. Влияние на состояние плода и новорожденного. Беременность называют переношенной (posttermpregnancy), если длительность гестации составляет 42 нед и более. Роды при такой беременности называют запоздалыми (posttermlabor, delivery). Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmaturefetus, postmatureinfant). Степень перенашивания плода после 40 нед гестации определяется не календарными сроками, а состоянием плода, плаценты и фетоплацентарного кровотока. Переношенную беременность рассматривают как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущее значение в возникновении перенашивания принадлежит нейрогуморальной регуляции. Фон для возникновения переношенной беременности — многочисленные факторы, оказывающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины: · позднее половое созревание; · нарушение менструальной функции; · инфантилизм; · перенесённые ранее детские инфекционные заболевания; · нарушения обмена веществ; · эндокринные заболевания; · воспалительные заболевания половых органов; · психические травмы; · гестозы; · нарушения гипофизарнонадпочечниковой системы плода; · указания на перенашивание беременности в анамнезе. Диагностика переношенной беременности основывается на учете совокупности данных анамнеза, клинико-лабораторных и ультразвуковых методов исследования. После родов - при осмотре ребенка и последа подтверждаются их характерные изменения. При сборе данных анамнеза следует установить срок появления менархе, особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, нейроэндокринных заболеваний, перенесенные воспаления матки и придатков; аборты, перенашивание в анамнезе, течение настоящей беременности. Срок беременности (родов) определяют по дате 1-го дня последней менструации, дню предполагаемой овуляции и срока зачатия, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, результатам объективного исследования и данным ультразвукового сканирования. Для уточнения срока беременности применяют метод ультразвуковой биометрии плодного яйца (в I триместре) и плода (II и IIIтриместры). Сопоставление размеров головки, грудной клетки, живота, бедра, длины от темени до копчика плода с должными для каждого гестационного возраста параметрами позволяет не только уточнить срок беременности, но и определить внутриутробную задержку роста плода. Клинико-лабораторные признаки переношенной беременности можно объединить в синдром переношенной беременности. Со стороны матери этот синдром включает следующие симптомы:
Ультразвуковое исследование Специфичными ультразвуковыми признаками перенашивания беременности являются:
Профилактические мероприятия основаны прежде всего на современных представлениях о причинах и патогенезе этой патологии. Поэтому у женщин группы риска (нейроэндокринные заболевания, хронические инфекции и интоксикации, инфантилизм) следует особенно тщательно определять сроки беременности и родов.
66. Дифференциальная диагностика переношенной и пролонгированной беременности. Тактика ведения беременности и родов. Переношенная беременность – понятие хронологическое, означающее, что длительность развития беременности составляет 42 нед и более. Различают истинное (биологическое) мнимое (пролонгированную беременность) перенашивание беременности. Истинная переношенная беременность – беременность с признаками нарушения плаценты, маточно-плацентарного кровообращения и перезрелости плода. Пролонгированная беременность – это беременность, заканчивающаяся рождением доношенного, функционально зрелого ребенка и на плаценте нет признаков перенашивания. Клинические проявления. При истинном перенашивании беременности наблюдаются следующие симптомы: отсутствие нарастания массы тела беременной с последующим резким падением её на 1 кг и более; уменьшение окружности живота на 5-10 см; снижение тургора кожи; маловодие; зеленое окрашивание околоплодных вод; отсутствие болезненности при лежании на животе или при надавливании на матку (признак Дольфа); более высокое стояние дна матки; усиление или ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода; крупные размеры плода; при влагалищном исследовании отмечается увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков; незрелость или недостаточная зрелость шейки матки. Диагностика. 1. Определение срока беременности по дате последней менструации, дню предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, данным ультразвукового сканирования, результатам объективных методов исследования и тщательного сбора анамнеза. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие преморбидного фона для перенашивания беременности, общее состояние беременной и течение настоящей беременности. 2. Дополнительные методы исследования. а) Амниоскопия. Признаки перенашивания:
б) Определение экскреции эстриола с мочой – при переношенной беременности снижается. в) Определение соотношения прогестерон/эстриол: при переношенной беременности 1:4,1; при пролонгированной 1:2,6; при доношенной беременности 1:3,4. г) Цитологическое исследование влагалищных мазков: III-IV цитотип влагалищного мазка. д) Электро- и фонокардиография плода. е) Количественная и качественная оценка околоплодных вод ж) УЗИ с плацентографией, допплерометрическое исследование (с 41 нед). Характерные УЗИ признаки: уменьшение толщины плаценты после 40-й недели беременности (40 нед. – 2,9 см; 41 нед. – 2,7 см; 42 нед. – 2,7 см); кальциноз плаценты; маловодие; отсутствие нарастания бипариетального размера головки после 40-й недели беременности (40 нед. – 9,24 см; 41 нед. – 9,45 см; 42 нед. – 9,46 см); более четкие контуры головки плода; утолщение костей черепа; сужение швов и родничков; крупные размеры плода. Специфические признаки истинного перенашивания беременности: сочетание маловодия и повышенной эхоплотности околоплодных вод; сочетанное нарушение кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины и спиральных артериях; выраженная централизация кровообращения плода; снижение двигательной активности плода; сомнительный или отрицательный нестрессовый тест; положительный окситоциновый тест. |