Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
52. Совместное пребывание матери и новорожденного. Принципы грудного вскармливания. В новых родильных домах или при их реконструкции должно быть предусмотрено совместное пребывание родильницы и её новорожденного, что значительно снижает частоту заболеваний родильниц и новорожденных детей. Матери и новорожденные размещаются в боксах или полубоксах (на одну-две палаты). Совместное пребывание может быть осуществлено в обычном, неспециализированном родильном доме, в таких учреждениях около 70% родильниц физиологического отделения в послеродовом периоде могут находиться вместе со своими детьми. Противопоказаниями к совместному пребыванию являются: а) со стороны родильницы: поздние гестозы беременных; экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации; оперативные вмешательства в родах; стремительные и затянувшиеся роды; длительный, более 18 часов, безводный промежуток в родах; наличие повышенной температуры в родах; разрывы или разрезы промежности; б) со стороны новорожденного: недоношенность; незрелость; длительно перенесенная внутриутробная гипоксия плода; внутриутробная гипотрофия плода II-III степени; внутричерепная и другие виды родовой травмы; асфиксия при рождении; аномалии раз-вития и уродства внутренних органов; гемолитическая болезнь. Грудное вскармливание (естественное) - важный фактор, способствующий реализации генетического потенциала морфологического и функционального развития человека, как на ранних этапах, так в последующие периоды жизни, способствует снижению младенческой заболеваемости и смертности. В 1989 году были приняты 10 принципов успешного грудного вскармливания: 1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц. 2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания. 3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания. 4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. 5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранять лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. 6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. 7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате. 8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию. 9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.). 10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы. Преимущества грудного вскармливания. 1. Оптимальная и сбалансированная пищевая ценность. 2. Высокая усвояемость пищевых веществ. 3. Защитная роль грудного молока. 4. Влияние на формирование микробиоценоза кишечника. 5. Стерильность и оптимальная температура грудного молока. 6. Регуляторная роль. 7. Влияние на формирование челюстно-лицевого скелета ребенка. 8. Психоэмоциональный фактор грудного вскармливания. 9. Отдаленные влияния грудного вскармливания на здоровье человека. 10. Положительные влияния кормления грудью на организм матери. 11. Экономический аспект грудного вскармливания 53. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар - превый тест, который проходят новорожденные Тест был предложен анестезиологом Виржинией Апгар. Состояние новорожденного оценивается на 1, 5 и 30 мин после рождения. Тест включает 5 клинических признака: сердечный ритм, дыхательная активность, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость и окраска кожи. Каждый признак оценивают по трехбалльной системе: 0, 1, 2. Хорошо выраженный признак оценивается баллом 2, недостаточно выраженный - 1, отсутствие или извращение признака - 0.
Определение состояния новорожденного по шкале Апгар. Сумма баллов 10-7 свидетельствует о хорошем состоянии новорожденного, 6-4 – о состоянии средней тяжести, 3-1 – о тяжелом состоянии. Оценка 0 означает клиническую смерть.
54. Особые состояния новорожденных. Переход ные (транзиторные, физиологические, особые или пограничные) состояния новорожденных- реакции или состояния, отражающие процессы приспособления организма новорожденного ребенка к внеутробному существованию. Они возникают на границе внутриутробного и внеутробного периодов и являются гранью между нормой и патологией, но при определенных условиях (дефекты ухода, вскармливания, различные заболевания) могут становиться патологиче скими и предрасполагать к заболеваниям. Фазы наибольшего на пряжения адаптивных реакций: а) I - первые 30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая адап тация); б) II - 1-6 ч (стабилизация и синхронизация основных функциональных систем); в) III - 3-4-е сутки (напряженная метаболическая адаптация). К пограничным состояниям относятся: 1. Родовой катарсис - в первые секунды жизни младенец находится в состоянии летаргии. 2. Синдром «только что родившегося ребенка», в последующие 5-10 мин - происходит синтез огромного количества катехоламинов, действие внешних и внутренних раздражителей, в результате чего ребенок становится активным. 3. Транзиторная гипервентиляция, которая проявляется: а) активацией дыхательного центра под воздействием гипоксии, гиперкапнии и ацидоза, транзиторно возникающих во время родов. Ребенок делает первое дыхательное движение с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, что приводит к расправлению легких; б) заполнением легких воздухом и созданием функциональной остаточ ной емкости; в) освобождением легких от жидкости и прекращением ее секреции; г) расширением легочных артериальных сосудов и снижением сосуди стого сопротивления в легких, увеличением легочного кровотока и закрытием фетальных шунтов. 4. Транзиторное кровообращение - в течение первых 2 дней жизни возможно шунтирование крови справа налево и наоборот, обусловленное со стоянием легких и особенностями гемодинамики в большом круге кровообра щения. 5. Транзиторная потеря первоначальной массы тела - отмечается почти у всех новорожденных. Обусловлена потерей жидкости вследствие де фицита грудного молока, поздним временем прикладывания к груди, потерей жидкости с меконием и мочой. Максимальная убыль первоначальной массы тела у здоровых новорожденных составляет не более 4-6 % к 3-4 дню жизни. Восстановление массы тела после ее физиологической убыли у большинства детей происходит к 6-7 дню. 6. Транзиторное нарушение терморегуляции: а) транзиторная гипотермия - в первые 30 мин температура тела ре бенка снижается на 0,1-0,3 °С в минуту и достигает около 35,5-35,8 °С, которая восстанавливается к 5-6 ч жизни. Это обусловлено особенностями компенса торно-приспособительных реакций ребенка. Пути потери тепла: излучение (отдача тепла через стенки кувеза); кондукция (контакт с холодной поверхностью); конвенция (сквозняки); испарение (через поверхность тела, особенно если она влажная). б) транзиторная гипертермия - возникает на 3-5 день жизни, темпера тура тела может повышаться до 38,5-39,5 °С и выше. Основная причина - обезвоживание, перегревание, недопаивание, катаболическая направленность обменных процессов. 7. Простая эритема - реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки или первой ванны. На 2 сутки эритема более яр кая, к концу 1-й недели она исчезает, у недоношенных детей она может сохра няться до 2-3-х недель. 8. Токсическая эритема - появление эритематозных пятен с серо вато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре на 2-5 день жизни, в следствии аллергоидной - неиммунной (дегрануляция тучных кле ток и выделение медиаторов аллергических реакций немедленного типа) или аллергической реакции. По клиническим формам выделяют локали зованную (ограниченную), распространенную и генерализованную. Она мо жет носить острое или затяжное течение. Для острого течения характерно появ ление сыпи на 2-3 сутки жизни и исчезновение к 5-7 дню. При затяжном течении время начала высыпаний вариабильно, от 1 суток до 3-4 дня жизни. Сыпь может сохраняться до 14 и более дней. 9. Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха). В основе генеза лежат особенности билирубинового обмена у новорожденных, которые проявляются: 1) Повышенным образованием непрямого билирубина (НБ) в результате: а) укорочения длительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин (HbF) до 70 дней; б) физиологической полицитемии (НЬ 220 г/л) при рождении; в) несостоятельности эритропоэза; г) дополнительных источников образования НБ из печеночного цитохрома и миоглобина, каталазы, перексидазы; д) преобладания процессов катаболизма. 2) Сниженной способностью к связыванию и транспортировке НБ в кро вяном русле, вследствие гипоальбуминемии (1 г альбумина связывает 0,85 мг НБ). 3) Снижением функции печени, которая проявляется: а) сниженным захватом НБ гепатоцитами, в результате низкого уровня мембранного белка - легандина; б) низкой способностью к глюкуронированию из-за сниженной активно сти глюкуранилтрансферазы и низким уровнем глюкуроновой кислоты; в) замедленной экскрецией конъюгированного билирубина из гепатоцита вследствие узости желчных протоков. 4) Поступлением НБ из кишечника через кишечно-печеночный шунт в кровяное русло через нижнюю по лую вену, минуя v. porte, который образуется под воздействием фермента Р-глюкуронидазы. 5) Низким уровнем содержания бифидобактерий в кишечнике. Клинически транзиторная гипербилирубинемия проявляется иктерично стью кожных покровов на 2-3 сутки жизни и исчезает к 7-10 дню жизни. Ха рактерно отсутствие волнообразного течения желтухи. Общее состояние у та ких младенцев не нарушено, отсутствует гепатолиенальный синдром. Макси мальный уровень билирубина в периферической крови на 3 сут не превышает 205 мкмоль/л, в пуповинной крови при рождении он составляет не более 50-60 мкмоль/л, почасовой прирост - до 5-6 мкмоль/л/час, суточный прирост билирубина 86 мкмоль/л, уровень прямого билирубина не более 25 мкмоль/л (10-15 % от общего билирубина). Визуально желтушность кожных покровов у доношенных новорожденных появляется при уровне билирубина 60-80 мкмоль/л, недоношенных 100-110 мкмоль/л. Желтуха характеризуется по интенсивности - субиктеричность, иктеричность, с лимонным или шафрановым оттенком. 10. Половой (гормональный) криз проявляется нагрубанием грудных желез, милией, десквамативным вульвовагинитом, метроррагиями у девочек. В основе этого состояния лежат: гиперэстрогенный фон плода вследствие перехода гормонов от матери к плоду и быстрое их выведение на 1 неделе жизни. У недоношенных и незрелых новорожденных проявления гормонального криза наблюдаются реже. 11. Мочекислый инфаркт - обусловлен повышенными процес сами катаболизма, что приводит к усилению пуринового обмена с образовани ем мочевой кислоты, которая в виде кристаллов откладывается в почечных ка нальцах, и как следствие моча имеет желто-коричневый цвет. Время проявле ния - 1-я неделя жизни. 55. Этиология, классификация, диагностика тазовых предлежаний плода. Течение и ведение беременности. Методы коррекции. Прогноз для плода и новорожденного. Тазовое предлежание - это такое предлежание, при котором над входом в малый таз находится тазовый конец плода, а у дна матки – головка плода. Тазовые предлежания относятся к патологическому акушерству, а роды в тазовом предлежании – к патологическим. Классификация: 1. Ягодичные предлежания (сгибательные): а) чисто ягодичные (неполные) – ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища, т.е. согну-ты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица; б) смешанные ягодичные (полные) – ко входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобед-ренных и коленных суставах, несколько разогнутыми в голеностопных суставах, плод в позе «на корточках». 2. Ножные предлежания (разгибательные): а) полные – ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах; б) неполные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазо-бедренном и коленном суставах, располагается выше; встречаются чаще, чем полные; в) коленные – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз. Факторы, способствующие возникновению тазовых предлежаний: а) Материнские причины: аномалии развития матки; опухоли матки; узкий таз; опухоли таза; снижение или повышение тону-са матки; многорожавшие женщины; рубец на матке. б) Плодовые причины: недоношенность; многоплодие; задержка внутриутробного развития; врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия); неправильное членорасположение плода; особенности вестибулярного аппарата у плода. в) Плацентарные причины: предлежание плаценты; маловодие или многоводие; короткая пуповина. Диагностика тазового предлежания. 1. Диагноз тазового предлежания ставят в 32-34 нед. беременности, т. к. после 34 нед. положение плода как правило фиксируется. 2. При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема по Леопольду: а) первым приемом определяется: более высокое стояние дна матки; в дне матки пальпируется округлая, плотная, балло-тирующая головка, нередко смещенная от средней линии живота вправо или влево; б) при третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию; в) при четвертом приеме предлежащая часть обычно до конца беременности находится над входом в малый таз. 3. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше пупка, иногда на уровне пупка, справа или слева (в зависи-мости от позиции). Позиция и виды позиции определяются по спинке (как при головном предлежании). 4. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании: а) через передний свод влагалища при беременности прощупывается объемная мягковатой консистенции предлежащая часть (в отличие от округлой плотной головки плода) б) в родах можно пропальпировать копчик, седалищные бугры, ножки плода при смешанном ягодичном и ножном предле-жаниях. Дифференциально-диагностические отличия стопы и ручки: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой па-лец не отстает и не обладает большой подвижностью; отличия колена и локтя: у колена имеется округлая подвижная надколенная чашечка. 5. В диагностике тазовых предлежании большое значение имеет ультразвуковое сканирование, которое позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, аномалии развития плода и др. Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании плода (угол измеряется между позвоночником и за-тылочной костью головки плода): * головка согнута (угол больше 110°); * головка слабо разогнута (поза военного) – I степень разгибания (угол от 100° до 110°); * головка умеренно разогнута – II степень разгибания (угол от 90° до 100°); * чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») – III степень разгибания (угол меньше 90 ). Положение головки плода наиболее четко определяется при УЗИ. Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение го-ловки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды. 6. При записи ЭКГ плода желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании. 7. При амниоскопии можно установить характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины. 8. При необходимости используют рентгенографию. Течение беременности при тазовых предлежаниях. Осложнения тазового предлежания: а) В первой половине беременности: угроза прерывания беременности; ранний гестоз б) Во второй половине беременности: угроза прерывания беременности; преждевременные роды; гестоз различной степени тяжести; обвитие пуповины; маловодие; гипотрофия плода; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты При тазовых предлежаниях увеличивается также частота врожденных аномалий развития плода, среди которых наблюдаются: анэн-цефалия, гидроцефалия, врожденный вывих бедра, пороки ЖКТ, дыхательных путей, ССС, мочевыводящей системы. Ведение беременности при тазовых предлежаниях. Тазовое предлежание, диагностируемое до 28 недель беременности, требует только выжидательного наблюдения. У 70% повторнородящих и 30% первородящих беременных поворот на головку происходит спонтанно до родов и в небольшом проценте во время родов. Мероприятия, направленные на изменение тазового предлежания на головное: 1) Комплекс гимнастических упражнений в сроки 29-34 недели беременности. Самый простой комплекс упражнений: беремен-ная, лежа на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повто-ряют 3-4 раза. Занятия проводят 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение первой недели. Положительный эффект наблюдается в 76,3% случаев. Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, болезни печени и почек, поздние токсико-зы беременных, явления угрозы прерывания беременности, кровяные выделения из влагалища, рубец на матке, аномалии таза и мяг-ких родовых путей, препятствующие родоразрешению. 2) Наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому. Операция наружного поворота требует со-блюдения ряда условий: выполняется в стационаре в сроки 32-34 недели беременности (однако в последнее время предлагается про-водить поворот после 36-37 нед.) при достаточном количестве околоплодных вод под контролем УЗИ; необходим мониторный кон-троль за сердечной деятельностью плода до поворота и в течение часа после его выполнения; обязательным является назначение β-миметиков для снижения тонуса матки. Противопоказания: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящей более 30 лет, бесплодие или невынашива-ние беременности в анамнезе, отсутствие хорошей подвижности плода, поздний гестоз, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, маловодие и многоводие, многоплодие, пороки развития плода, рубец на матке, пороки развития матки и придатков, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути. В случае отсутствия эффекта от корригирующей гимнастики и наружного поворота необходима госпитализация беременной в стационар в сроке 38 недель беременности. Выбор способа родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, срока беременности, состояния и предполагаемой массы плода, степени разогнутости головки плода, размеров малого таза, «зрелости» шейки матки, сопутствующей экстрагенитальной патологии, осложнений данной беременности. Тактика родоразрешения (определяется до родов): * спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути; * родовозбуждение в срок или до срока родов; * кесарево сечение в плановом порядке. Для выбора способа родоразрешения все клинические данные и результаты, полученные, при объективных методах исследования, целесообразно оценивать по бальной шкале прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода. Оценка ведется по 12 параметрам от 0 до 2 баллов. Если сумма баллов равняется 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||