Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
75. Этиология, клиника, методы диагностики и лечение кровотечений в ранние сроки беременности. Этиология: 1. Самопроизвольные выкидыши 2. Пузырный занос 3. Шеечная беременность 4. Внематочная беременность Клиника: *Кровянистые выделения из половых путей различного объема. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения. *Боли в области беременной матки и в нижних отделах живота. *Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, обморок. *Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс. *Изменение показателей сердечного ритма плода: ускорение (более 160 уд/мин) или замедление (менее 120 уд/мин) Диагностика: Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов). Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности). Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки. Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяется форму матки, напряженность ее мышечного слоя, расположение и размеры плода. Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие доброкачественных или злокачественных образований, эктопии (нарушения строения слизистого слоя шейки матки), разрывов. Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода – метод позволяет определить расположение плаценты (детского места), обнаружить отслойку плаценты от стенки матки, определить ее площадь, расположение пуповины, целостность стенок матки. Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и мышечных сокращений матки) — метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей деятельности его сердечно-сосудистой системы. Использование в диагностике других методов ограничено, в основном, временным фактором – любое акушерское кровотечение требует скорейшего начала лечения. Лечение акушерского кровотечения Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери и плода. Беременной женщине должны быть обеспечены: покой; строгий постельный режим; динамическое наблюдение врача в стационаре. Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на: лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения; остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови); борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления). При возникновении кровотечения при недоношенном сроке беременности и хорошем самочувствии плода должны применяться: токолитики (препараты, расслабляющие матку); препараты, улучшающие реологические (текучие) свойства крови; ангиопротекторы (препараты, защищающие сосуды); общеукрепляющие препараты (стимулирующие синтез (производство) белков, стабилизирующие мембраны клеток (делающие клетки более устойчивыми к внешней среде)); препараты, уменьшающие нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы). Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется: переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой); механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно). 76. Предлежание плаценты. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Ведение беременности и родов. Влияние на плод и новорожденного. Предлежание плаценты – состояние, при котором происходит прикрепление плаценты в области нижнего сегмента над внутренним зевом, прикрывая его в той или иной степени. Материнская смертность при предлежании плаценты колеблется от 0 до 0,9%, причинами которой являются шок и кровотечение. Классификация: 1. Во время беременности: -. Центральное предлежание - плацента полностью перекрывает область внутреннего зева. 20-30% - Краевое (частичное) - частично перекрывает область внутреннего зева или нижним краем доходит до него. 70-80% В родах: 1. Полное предлежание плаценты - внутренний зев полностью перекрыт плацентой, породные оболочки в пределах зева не определяются. 2. Боковое - часть плаценты предложит в пределах внутреннего зева, и рядом с ней находятся породные оболочки, обычно шереховатые. 3. Краевое - нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь породные оболочки, обычно шереховатые. Этиология и патогенез. 1. Наиболее частой причиной предлежания плаценты являются дистрофические изменения в слизистой оболочке матки, вызванные различными факторами: воспалительные заболевания эндометрия, аборты, многократные роды, наличие рубца на матке после кесарева сечения, аномалии развития половых органов, опухоли, гипотрофия эндометрия в связи с общим и генитальным инфантилизмом, воздействие на эндометрий химических препаратов. 2. К соскальзыванию плодного яйца и атипической имплантации могут приводить субмукозные миомы матки, хронические интоксикации. 3. Причиной также может явиться сниженная протеолитическая активность хориона к моменту имплантации. Предлежание плаценты может возникнуть в результате имплантации оплодотворенного яйца в области внутреннего зева – первичное предлежание плаценты. В других случаях плацента формируется в области тела матки, но при дальнейшем разрастании переходит в область перешейка и достигает внутреннего зева, прикрывая его в той или иной степени - вторичное предлежание плаценты. По мере роста матки возможна миграция плаценты. В конце II триместра беременности 50% плацент локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Плацента может смещаться на 3-9 см. Миграция наиболее выражена при расположении ее на передней стенке. Клиническая картина: 1. Кровотечение – основной симптом предлежания плаценты. Кровотечение при предлежании плаценты происходит в результате нарушения целости межворсинчатых пространств, возникающего при сокращениях матки и растяжении ее нижнего сегмента. Так как плацента не обладает способностью растяжения, то отмечается смещение по плоскости двух поверхностей – участка нижнего сегмента матки и участка плаценты, что и вызывает кровотечение. Это кровотечение может прекратиться лишь после окончания схватки, тромбоза сосудов и приостановки дальнейшей отслойки плаценты. Если же сокращение матки возобновляется - снова возникает кровотечение. При разрыве плодных оболочек соотношения меняются, так как плацента, следуя за сокращающимся нижним сегментом, дальше не отслаивается. Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия плаценты опускающейся в таз головкой плода. Предлежание детского места, прежде всего характеризуется кровотечением, которое появляется в сроки от 12 до 40 недели, но чаще во второй половине беременности или в родах. Чем раньше начинается кровотечение, тем оно опаснее. Кровотечение повторяющееся, не сопровождается болевыми ощущениями, наружное, появляется спонтанно или быть спровоцированным физической нагрузкой. Возникает на фоне нормального тонуса матки. Часто оно возникает ночью, на фоне полного покоя, каждое последующее кровотечение бывает более обильным и длительным. Количество теряемой крови непосредственно зависит от степени предлежания плаценты и более выражено при полном и частичном варианте. Теряемая кровь алого цвета и имеет материнское происхождение. Однако возможна и незначительная примесь крови плода при разрыве некоторой части ворсин. Ретроплацентарная гематома не образуется. Тяжесть состояния женщины соответствует степени наружной кровопотери. Диагностика. 1. Для диагностики предлежания плаценты используют осмотр влагалища и шейки матки с помощью подогретых зеркал - во избежание рефлекторного сокращения матки в ответ на раздражение влагалища холодным металлом. 2. При закрытом маточном зеве во время внутреннего исследования через своды влагалища определяется между исследующими пальцами и предлежащей частью плода мягковатая толстая прослойка тканей, имеющая тестоватую консистенцию. Контуры предлежащей часты плода неясные или совсем не определяются. Наиболее просто диагностировать предлежание плаценты при раскрытии зева – определяется губчатая плацентарная ткань над внутренним зевом. Если всюду определяется только плацентарная ткань, а оболочки не достигаются, то имеется полное предлежание плаценты. Если же над внутренним зевом определяется большей или меньшей величины часть плаценты и одновременно плодные оболочки, то имеет место частичное предлежание плаценты. При краевом предлежании плаценты ее край обнаруживается у края зева. Если имеется низкое прикрепление детского места, то плацентарная ткань не определяется, и диагноз ставят при кровотечении в родах по наличию плотности оболочек, шероховатую поверхность. После рождения последа обнаруживают близкое расположение разрыва оболочек от края плаценты. 3. Дополнительные методы: прослушивание плацентарного шума, рентгеновезикография, тепловидение, радиоизотопное сканирование, УЗИ. Ведение беременности и родов. Тактика ведения зависит от: а) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); б) массивности и величины кровопотери; в) общего состояния беременной (роженицы); г) состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки); д) вида предлежания плаценты; е) срока беременности; ж) положения и состояния плода; состояния гемостаза. Ведущим в этом плане является интенсивность кровотечения и реакция организма на кровопотерю. 1. При массивном кровотечении, угрожающем жизни матери, немедленно прибегают к кесареву сечению. Эта операция производится не только при живом и доношенном плоде, но и при глубоко недоношенном или мертвом плоде. Вид предлежания плаценты (полное или частичное) не имеет здесь решающего значения, кроме того, при недостаточном раскрытии или закрытом зеве это невозможно точно определить. До и во время операции необходимо производить переливание крови и кровезаменяющих жидкостей. 2. При полном предлежании плаценты, установленном в конце беременности или в начале родов, даже при небольшом кровотечении также доказано абдоминальное родоразрешение. Полное предлежание плаценты является абсолютным показанием к кесареву сечению независимо от объема кровопотери или даже при отсутствии кровотечения. 3. При небольшом или умеренном кровотечении, удовлетворительном состоянии больной в сроке беременности до 36 нед. применяют выжидательную тактику. Беременной предписывают строжайший постельный режим, проводят наблюдение за общим состоянием, кровянистыми выделениями, уровнем артериального давления, частотой и характером пульса и сердцебиением плода. Необходим контроль за ежедневным опорожнением кишечника. 4. Лекарственная терапия. а) средства, снижающие тонус матки - сернокислая магнезия 25% – 10 мл внутримышечно, но-шпа, баралгин, галидор. б) для снятия возбудимости матки используют бета-адреномиметики - партусистен, алупент. в) седативные средства - реланиум, элениум, треоксазин в) повторные переливания донорской крови в небольших количествах с гемостатической и кровезаменяющей целью г) профилактика синдрома дыхательных расстройств плода дексаметазоном (по 4 мг 2-3 раза в сутки не более 5-7 дней до 32-33 недель беременности) или другими препаратами. При положительном эффекте от проводимых мероприятий беременность пролонгируется в условиях стационара с последующим решением вопроса о методе родоразрешения. 5. Циркуляторное обшивание шейки матки после остановки кровотечения. Проводить в различные сроки беременности (от 16 до 36 нед.). При отсутствии эффекта от проводимой терапии, ухудшений состояния женщины и плода проводят экстренное родоразрешение. 1. Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при кровопотере не более 250 мл, при неполном предлежании плаценты, хорошей родовой деятельности и достаточной степени открытия шейки матки (5-6 см), дающей возможность определить вариант предлежания и произвести амниотомию. Ранний разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, при этом кровотечение может прекратиться. В дальнейшем роды обычно протекают без осложнений. Если после вскрытия пузыря головка не опускается в малый таз и не тампонирует кровоточащую плацентарную площадку, то при частичном или краевом предлежании плаценты с целью усиления родовой деятельности и более быстрого и надежного опускания головки в малый таз показано наложение кожно-головных щипцов с небольшим грузом (до 400 г). Эту операцию выполняют в основном при мертвом или глубоко недоношенном плоде. 2. Кесарево сечение. Показания: ягодичное предлежание плода; подвижная предлежащая часть; кровотечение в объеме, превышающем 250 мл. При родах через естественные родовые пути сразу после рождения плода выпускают мочу катетером и вводят сокращавшие матку средства (окситоцин, метилэргометрин). При отсутствии кровотечения врач имеет право выжидать 30-40 мин. до самопроизвольного рождения последа. По истечению этого срока или при кровопотере, превышающей физиологическую (250 мл), приступают к ручному отделению плаценты с одновременной тщательной ревизией стенок матки. При самопроизвольном рождении последа, несмотря на его целость, показано ручное обследование матки. Осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов производят во всех случаях предлежания плаценты. Если ручное обследование послеродовой матки, наружно-внутренний массаж и применение утеротоников окажут необходимый эффект, можно продолжать консервативную терапию и наблюдение на фоне комплексной интенсивной терапии, направленной на предупреждение развития геморрагического шока. В раннем послеродовом периоде возможно гипотоническое кровотечение, так как при хорошем сокращении тела матки нижний сегмент с местом прикрепления плаценты может остаться в гипотоническом состоянии. Поэтому сразу после неэффективной операции ручного обследования послеродовой матки, осторожного наружно-внутреннего массажа ее и внутривенного применения окситоцина следует перейти к хирургическому вмешательству – произвести экстирпацию матки. У больной с предлежанием плаценты массивное кровотечение может развиться в процессе выполнения кесарева сечения. В таких случаях производят ампутацию или экстирпацию матки. Показания к экстирпации матки: сочетание предлежания и истинного приращения плаценты, полное или частичное предлежание плаценты с вовлечением в процесс слизистой шейки матки, продолжающееся кровотечение (более 1500 мл), осложненное ДВС-синдромом и геморрагическим шоком. 77. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: этиология, патогенез, клиника, диагностика, тактика ведения беременности и родов. Исходы для плода и новорожденного. ПОНРП - патология, при которой происходит несвоевременное отделение плаценты во время беременности или в первом и во втором периодах родов т.е. до рождения ребенка. Этиология: 1. Экстрагенитальные заболевания 2.преэклампсия 3. Резус-конфликт 4. Аутоиммунные состояния 5. Врождённые и приобретенные коагулопатии 6. Пороки развития матки 7. Миома матки 8. Переношенная беременность 9. Мертвый плод Пусковые факторы: 1. Перерастяжение матки вследствие многоплодия, многоплодия, макросом и. 2. Быстрое и интенсивное излитие вод 3. Травма 4. Короткая пуповина 5.чрезмерно сильная родовая деятельность Патогенез: ряд заболеваний и осложнений беременности сопровождаются изменением эластичности сосудов, повышением их проницаемости. Это приводит к нарушению микроциркуляции и развитию ишемии плаценты, повышению вязкости крови, отложению фибрина, что делает сосуды легкоранимыми при любом провоцирующим факторе. Резкое изменение внутриматочного давления приводит к нарушению равновесия между интраамниальным, миометральным давлением и давлением в межворсинчатом пространстве; часть сосудов разрывается и начинается кровотечение. Клиника: 1. Кровотечение ( вначале внутреннее) 2. У 1/4 сопровождается наружным кровотечением 3. Гемодинамические нарушения ( снижение АД, бледность, тахикардия, коллапс) 4. Наружное кровотечение идёт темной кровью со сгустками (венозное) 5. При отслойка более 50% возможна гибель плода 6. Повышен тонус матки. Формы: 1. Лёгкая степень ( объем кровопотери в пределах 100мл). Состояние удовлетворительное. 2. Средняя (150-250мл) 3. Тяжёлая (более 300 мл) выраженные гемодинамические нарушения. Диагностика: 1. Оценка общего состояния 2. Характер маточного кровотечения 3. Состояние плода 4. УЗИ Лечение: При лёгкой степени: если состояние беременной и плода не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения, анемии при сроке гестации до 34 недель, возможна выжидательная тактика с пролонгированным беременности в условиях стационара. Ведение беременности проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода. Контроль гемостазиограммы. При средней и тяжёлой степени: кесарево сечение, независимо от срока гестации и состояния плода ( единственный случай когда КС выполняется даже при мертвом плоде), так как основная цель операции - остановка кровотечения опорожнение матки. |