Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)

• Название: Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
• Дата: 10.02.2019
• Размер: 0.8 Mb.
• Имя файла: Kratkie_otvety_na_ekzamenatsionnye_voprosy_po_akusherstvu_i_gine.docx
• Тип: Экзаменационные вопросы; #67098
• страница: 22 из 49

Диагностика субсерозных миоматозных узлов.

1. При гинекологическом осмотре отдельные субсерозные миома¬тозные узлы (0 тип) пальпируются отдельно от матки как округлые плотные, подвижные образования. Субсерозные узлы 1-2-го типов приводят к увеличению матки и изменению ее формы. Матка может достигать значительных размеров, ее поверхность становится бугри¬стой, миоматозные узлы плотные, и при нарушении кровообраще¬ния их пальпация болезненна. Субсерозные узлы 3-го типа (интралигаментарные) определяются сбоку от матки, выполняя параметрий. Нижний полюс узла достижим при пальпации через боковой свод влагалища, узел плотной консистенции, ограниченно подвижный при попытке смещения.

2. При УЗИ субсерозные миоматозные узлы визуализируются в виде округлых или овальных образований, выходящих за наружный кон¬тур матки.

3. Ультразвуковая томография, КТ, МРТ.

Ведение беременности.

Противопоказания: абсолютных противопоказаний к сохра¬нению беременности при миоме матки нет.

На протяжении беременности следует тщательно следить за состоянием плода, своевременно проводя терапию, направленную на лечение плацен¬тарной недостаточности. При появлении симптомов нарушения кровотока в миоматозном узле показаны препараты, улучшающие кровоток: 1) спаз¬молитики: но-шпа, баралгин, папаверин; 2) инфузионная терапия: трентал, реополиглюкин; 3) инфузионные среды в сочетании с b-адреномиметиками: партусистен, алупент, бриканил, гинипрал, если нарушение кровотока в узле происходит во II-III триместре беременности.

Показания к удалению миоматозного узла: отсутствие эффекта от лечения, обнаружение миоматозного узела на тонком основании, вызывающего болевые ощущения.

В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на снижение сократительной деятельности матки, т.е. на предупреждение прерывания беременности. Бе¬ременные с миоматозными узлами, подвергшиеся миомэктомии, должны быть госпитализированы за 2-3 нед до родов, остальные - за 1 нед.

Родоразрешение.

1. Через естественные родовые пути.

2. Кесарево сечение. Показания: наряду с миомой наличие осложняющих факторов – слабость родовой деятельности, гипоксия плода, возраст первородя¬щей более 30 лет, неправильное положение плода, перенашивание беремен¬ности, гестоз.

Ведение родов.

Роженицы с миомой матки представляют собой группу высокого риска развития осложнений исхода родов для матери и плода.

Осложнения в родах: слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение в третьем периоде и сразу после родов, гипоксия плода в родах.

Ведение второго периода родов:

1. В случае родов через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль за сердцебиением плода и сократительной деятельнос-тью матки. Введение окситоцина для ее усиления не рекомендуется.

2. В случае кесарева сечения после извлечения ребенка проводят тщатель¬ное исследование матки с внутренней и внешней сторон и решают вопрос о дальнейшем ведении больной: интерстициальные узлы малого размера могут быть оставлены; при умеренных размерах узлов и интерстициально-субсерозном их расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущивают (ложе зашивают или коа¬гулируют); наличие больших узлов на широком основании являются пока¬занием к надвлагалищной ампутации матки. Кроме того, имеют значение наличие живых детей у роженицы и ее возраст.

Ведение третьего периода родов: производят ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование матки, чтобы исключить наличие субмукозных узлов. Роженице вводят сокращающие матку средства.

Ведение послеоперационного периода: проводят спазмолитическую и инфузионную терапию. Отсутствие эффекта от терапии служит показанием к оперативному вмешательству лапароскопическим и лапаротомическим доступом.

Опухоли яичников и беременность.

Новообразования яичников выявляют у 0,1-1,5% беременных. Начало фор¬мирования новообразований яичников определить чрезвычайно сложно, так как клинические проявления чаще всего не выражены, если отсутствует болезненность при их смещении или перекрутке ножки.

Клиническая картина и диагностика. В связи с невыра¬женностью клинической картины новообразования яичников в I триместре беременности выявляют при двуручном влагалищно-абдоминальном иссле¬довании; при больших сроках беременности их можно обнаружить при пальпации живота или влагалищном исследовании. Образование различной величины и консистенции определяют сбоку от матки, при расположении образования за мат¬кой обнаружить его сложно. Цен¬ным дополнительным методом при выявления новообразования яични¬ков является УЗИ.

При перекрутке ножки образо¬вания характерна следующая клиническая картина (зависит от скорости (быстро или медленно) и степени пе¬рекрута (сразу на 360° или частично), размеров опухоли и возникающих вторичных осложне¬ний):

1) появление боли различной интен¬сивности, обусловленной перекрутом нервов, проходящих в ножке опу¬холи; боль постепенно усиливается из-за отека опухоли, развитие перитонеальных симптомов.

2) быстро или мед¬ленно нарастают перитонеальные явления с симптомами раздраже¬ния брюшины, усугубляемые развивающимся некрозом опухоли; пальпаторно - на¬пряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; вначале отмечается задержка стула, в последующем может иметь место диарея.

3) при остром отеке и нарушении кровоснабжения опухо¬ли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к обра¬зованию кровоизлияний или появлению симптомов внутреннего кровотечения

4) развиваются симптомы интоксикации и воспалительных про¬цессов: повышение температуры, учащение пульса, изменения по¬казателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.

Ведение беременнос¬ти и родов.

В отсутствие дан¬ных, свидетельствующих о злокаче¬ственности новообразования яични¬ков, и клинических симптомов ост¬рого живота удалять образование не следует. В этом случае необходимо проводить наблюдение за беремен¬ной.

Если выявляются болевые ощу¬щения из-за подвижности образова¬ния, то следует провести оперативное вмешательство и удалить измененные придатки матки. В I триместре используют лапаротомический или лапароскопический доступ.

При появлении клинических симптомов острого живота производят оперативное вмешательство и удаляют образование с его последующим гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде проводят терапию, направленную на сохранение беременности.

Обнаружение рака яичника является показанием к операции независимо от срока беременности. На первом этапе можно удалить измененные яич¬ники и сальник. После достижения жизнеспособности плода осуществляют кесарево сечение и экстирпацию матки. В последующем проводят химиотерапию

Родоразрешение.

1. Через естественные пути.

2. Кесарево сечение – если опухоль препятствует рождению ребенка, при этом удаляют измененные придатки матки. Вторые придатки следует обязательно тщатель¬но осмотреть.

В послеродовом периоде в зависимости от характера образования решают вопрос о его удалении

73. Течение и ведение беременности, родов и послеродового периода при миоме матки и опухолях яичников.

Миома матки (фибромиома) выявляется во время беременности в 0,5-2,5 % случаев. Опухоль состоит из мышечных и фиброзных клеток в различных сочетаниях, имеет доброкачественный характер. У беременных миома наблюдается чаще в виде узлов различной величины, расположенных субсерозно и интерстициально. Субмукозное (подслизистое) расположение узлов встречается реже, так как при этом наблюдаются либо бесплодие, либо аборты в ранние сроки гестации.

Течение беременности.

Факторы, обусловливающие высокий риск развития осложнения исхода беременности: исходная величина матки, соответствующая 10-13 нед беременности; подслизистая и шеечная локализация узлов; длительность заболевания более 5 лет; нарушение питания в одном из узлов; консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки и осложненным послеоперационным периодом.

Клиническая картина и диагностика. Миома матки в течение беременности может не проявляться клинически. При наличии узлов диагноз устанавливают при пальпации матки (узлы определяются как плотные образования). Уточнить наличие миомы матки любой локализации позволяет УЗИ.
Особенности течения субсерозных узлов.

Клиника. Отдельные субсерозные миоматозные узлы (0 тип) малых размеров могут долго клинически себя никак не проявлять, но по мере увеличения их размера появляются признаки нарушения питания опухоли, увеличивается вероятность перекрута ножки миоматозного узла.
Клиника нарушения питания миоматозного узла. При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро - возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция кишечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении питания) миоматозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, они периодически усиливаются, ослабевают или исчезают. В момент приступа болей также могут быть тошнота, озноб, повышение температуры, обычно до субфебрильных значений, тахикардия.
Интерстициально-субсерозные миоматозные узлы 1-го и 2-го типов менее подвержены деструктивным процессам вследствие нарушения питания, клинически себя долго не проявляют и могут достигать в диаметре 10-25 см и более.
В зависимости от локализации субсерозных узлов возможно нарушение функции соседних органов. Рост миоматозного узла кпереди способствует развитию дизурических явлений: больные предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию, острую задержку мочи. Перешеечное расположение миоматозного узла на задней стенке матки приводит к давлению на прямую кишку и нарушает дефекацию. Субсерозные узлы, располагающиеся на боковой стенке матки в нижней и средней трети, при достижении больших размеров изменяют топографию мочеточника, могут приводить к нарушению пассажа мочи с пораженной стороны, возникновению гидроуретера и формированию гидронефроза. Субсерозные миоматозные узлы редко вызывают нарушение менструальной функции. Однако при множественных субсерозных миоматозных узлах 1-2-го типов возможно нарушение сократительной способности миометрия с менометроррагиями.

Лечение: 1. Консервативное: инфузионная терипия, средства, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики, противовоспалительные средства. 2. Хирургическое: при неэффективност консервативного лечения в течении 24-48 ч. У женщин репродуктивнго возраста и у беременных производят органосохраняющие операции, у женщин в менопаузе – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Ведение беременности.

Противопоказания: абсолютных противопоказаний к сохранению беременности при миоме матки нет.

На протяжении беременности следует тщательно следить за состоянием плода, своевременно проводя терапию, направленную на лечение плацентарной недостаточности. При появлении симптомов нарушения кровотока в миоматозном узле показаны препараты, улучшающие кровоток: 1) спазмолитики: но-шпа, баралгин, папаверин; 2) инфузионная терапия: трентал, реополиглюкин; 3) инфузионные среды в сочетании с b-адреномиметиками: партусистен, алупент, бриканил, гинипрал, если нарушение кровотока в узле происходит во II-III триместре беременности.
Показания к удалению миоматозного узла: отсутствие эффекта от лечения, обнаружение миоматозного узела на тонком основании, вызывающего болевые ощущения.
В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на снижение сократительной деятельности матки, т.е. на предупреждение прерывания беременности. Беременные с миоматозными узлами, подвергшиеся миомэктомии, должны быть госпитализированы за 2-3 нед до родов, остальные - за 1 нед.

Родоразрешение.

1. Через естественные родовые пути.

2. Кесарево сечение. Показания: наряду с миомой наличие осложняющих факторов – слабость родовой деятельности, гипоксия плода, возраст первородящей более 30 лет, неправильное положение плода, перенашивание беременности, гестоз.
Ведение родов.

Роженицы с миомой матки представляют собой группу высокого риска развития осложнений исхода родов для матери и плода.

Осложнения в родах: слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение в третьем периоде и сразу после родов, гипоксия плода в родах.

Ведение второго периода родов:

1. В случае родов через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. Введение окситоцина для ее усиления не рекомендуется.

2. В случае кесарева сечения после извлечения ребенка проводят тщательное исследование матки с внутренней и внешней сторон и решают вопрос о дальнейшем ведении больной: интерстициальные узлы малого размера могут быть оставлены; при умеренных размерах узлов и интерстициально-субсерозном их расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущивают (ложе зашивают или коагулируют); наличие больших узлов на широком основании являются показанием к надвлагалищной ампутации матки. Кроме того, имеют значение наличие живых детей у роженицы и ее возраст.

Ведение третьего периода родов: производят ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование матки, чтобы исключить наличие субмукозных узлов. Роженице вводят сокращающие матку средства.

Ведение послеоперационного периода: проводят спазмолитическую и инфузионную терапию. Отсутствие эффекта от терапии служит показанием к оперативному вмешательству лапароскопическим и лапаротомическим доступом.
Опухоли яичников и беременность.

Новообразования яичников выявляют у 0,1-1,5% беременных. Начало формирования новообразований яичников определить чрезвычайно сложно, так как клинические проявления чаще всего не выражены, если отсутствует болезненность при их смещении или перекрутке ножки.

Клиническая картина и диагностика. В связи с невыраженностью клинической картины новообразования яичников в I триместре беременности выявляют при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании; при больших сроках беременности их можно обнаружить при пальпации живота или влагалищном исследовании. Образование различной величины и консистенции определяют сбоку от матки, при расположении образования за маткой обнаружить его сложно. Ценным дополнительным методом при выявления новообразования яичников является УЗИ.

При перекрутке ножки образования характерна следующая клиническая картина (зависит от скорости (быстро или медленно) и степени перекрута (сразу на 360° или частично), размеров опухоли и возникающих вторичных осложнений):

1) появление боли различной интенсивности, обусловленной перекрутом нервов, проходящих в ножке опухоли; боль постепенно усиливается из-за отека опухоли, развитие перитонеальных симптомов.

2) быстро или медленно нарастают перитонеальные явления с симптомами раздражения брюшины, усугубляемые развивающимся некрозом опухоли; пальпаторно - напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; вначале отмечается задержка стула, в последующем может иметь место диарея.

3) при остром отеке и нарушении кровоснабжения опухоли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к образованию кровоизлияний или появлению симптомов внутреннего кровотечения

4) развиваются симптомы интоксикации и воспалительных процессов: повышение температуры, учащение пульса, изменения показателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.

Ведение беременности и родов.

В отсутствие данных, свидетельствующих о злокачественности новообразования яичников, и клинических симптомов острого живота удалять образование не следует. В этом случае необходимо проводить наблюдение за беременной.

Если выявляются болевые ощущения из-за подвижности образования, то следует провести оперативное вмешательство и удалить измененные придатки матки. В I триместре используют лапаротомический или лапароскопический доступ.

При появлении клинических симптомов острого живота производят оперативное вмешательство и удаляют образование с его последующим гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде проводят терапию, направленную на сохранение беременности.

Обнаружение рака яичника является показанием к операции независимо от срока беременности. На первом этапе можно удалить измененные яичники и сальник. После достижения жизнеспособности плода осуществляют кесарево сечение и экстирпацию матки. В последующем проводят химиотерапию

Родоразрешение.

1. Через естественные пути.

2. Кесарево сечение – если опухоль препятствует рождению ребенка, при этом удаляют измененные придатки матки. Вторые придатки следует обязательно тщательно осмотреть.

В послеродовом периоде в зависимости от характера образования решают вопрос о его удалении.
74. Плод и новорожденный при сахарном диабете у матери.
Сахарный диабет матери оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными сахарным диабетом женщинами, от потомства здоровых матерей. К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем. Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей. У нелеченых во время беременности женщин она достигает 70-80%. При условии специализированного наблюдения за страдающими сахарным диабетом беременных перинатальная смертность детей резко снижается и достигает 15%. Сегодня во многих клиниках эта цифра не превышает 7-8%.
Период новорожденности у потомства больных сахарным диабетом отличает замедление и неполноценность процессов адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией ребенка, неустойчивостью показателей его гемодинамики, замедленным восстановлением веса, повышенной склонностью к тяжелым респираторным расстройствам.