Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
78. Кровотечения в послеродовом периоде: этиология, клиника, диагностика, методы оказания помощи. - называется кровопотеря, возникшая после рождения плода и связанная с задержкой, приращением или ущемлением плаценты. Причины: -Причины задержки в матке последа или его частей, понижающие тонус матки или изменяющие ее сокращения, могут быть как со стороны матки (гипотония, атония), так и со стороны плаценты ( аномалии ее прикрепления и расположения). Сократительная функция матки нарушается при нерациональном ведении родов, перерастяжение миометральным ( крупный плод, многоводие, многоплодия), преэклампсии... - неполное предлежание плаценты, низкое ее прикрепление или расположение в одном из трубных углов или на перегородке матки, где миометрий не может развить полноценные сокращения - нерациональное ведение послеродового периода ( нельзя пальпировать, массировать матку, потягивать за пуповину, вводить большие дозы утеротоников в последовом периоде) Клиника: Кровотечение из половых путей ( интенсивность зависит от размеров отслоившейся части плаценты, от места прикрепления плаценты). Может быть кровотечение внутренним (сливаться в матке (гематометра)). Диагностика: Диагноз задержки выделения отделившейся плаценты, ущемления последа устанавливается, когда при признаках отделения плаценты начинается кровотечение из половых путей, но плацента не выделяется, а диагноз задержки частей последа в полости матки - на основании осмотра плаценты и оболочек после рождения последа. Лечение: Консервативное: Нельзя вводить препараты спорыньи и другие утеротоники, т.к. они вызывают спазм внутреннего зева. В случаях отделения плаценты, но задержки ее в матке применяют способы выделения из матки отделившегося последа - Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича. Если консервативные методы не дали эффекта или кровопотеря превысила физиологическую, приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. При задержке в матке частей последа всегда применяют только оперативное лечение - инструментальное или ручное обследование стенок полости матки, отделение и выделение частей последа, сгустков крови, препятствующих сокращению матки. Если маточного кровотечения нет, то их удаляют путем выскабливания стенок полости матки большой тупой кюреткой. Если имеется маточное кровотечение, то выполняется только ручное обследование полости матки. Во время него в/в вводят метилэргометрин, карбетоцин, кладут пузырь со льдом на них живота и периодической пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки. 79. Кровотечения в раннем послеродовом периоде: этиология, клиника, диагностика, лечение. - кровотечение, возникшее в первые 2-4 часа после рождения последа. Этиология: "4Т" 1. Тонус - гипотония и атония матки 2. Травма - послеродовые разрывы мягких тканей. 3. Ткань - задержка частей последа в матке. 4. Тромбин - коагулопатии, ДВС-синдром. Клиника: Проявляется маточным кровотечением различной интенсивности, в дальнейшем - нарушения гемодинамики и геморрагический шок. Три клин. варианта: 1. Кровопотеря небольшая, начальные консервативные мероприятия эффективны, общая кровопотеря не превышает 600-700 мл 2. Кровопотеря небольшая, матка периодически расслабляется, кровь теряется порциями по 150-300 мл. Кровопотери постепенно увеличиваются. Вначале женщины компенсированы, затем - геморрагический шок и ДВС-СИНДРОМ. 3. Кровотечение с самого начала обильное, быстро принимает характер массивного. Развивается геморрагический шок и ДВС-СИНДРОМ. Диагностика: диагноз гипотонии матки устанавливается на основании чередования наличия кровотечения из матки и его прекращения при ее сокращении. При пальпации матка большая, дряблая, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже уплотняется, а затем вновь расслабляется и кровотечение возобновляется. Лечение: Консервативное: 1. Наружный массаж матки 2. Введение утеротоников - 10 ЕД окситоцина в/в капельно, 1 мл 0,02%-ного раствора метилэргобревина в/в струйно. 3. Ручное обследование послеродовой матки и бережный массаж матки на кулаке ( однократно!) 4. Один из методов непрямого пережатия сосудов матки: А. Клеммирование области параметриев абортцангами с целью пережатия восходящих ветвей маточных артерий или основных стволов маточной артерии. Б. Баллонная тампонада матки В. Ручная компрессия по Снегиреву-Соколову. Хирургическое: 1. Последовательная перевязка сосудов матки: лигирование маточных сосудистых пучков с обеих сторон, лигирование собственных связок яичников, лигирование круглых маточных связок. 2. Гемостатические компрессионные швы на матку большой круглой иглой: по Б-Линчу, Хейману, Чо или Перейре. 3. Перевязка внутренних подвздошных артерий и эмболизация маточных артерий. При невосстановлении гемостаза единственный метод спасения жизни женщины - гистерэктопия. 80. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови в акушерской практике. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Три стадии: 1. Гиперкоагуляция 2. Коагулопатия потребления 3. Гипокоагуляция Клиника: Клиническая картина. ДВС-синдром может проявляться всеобщей кровоточивостью или крово точивостью в пределах раны. 1. Клинические проявления в первой фазе, как правило, отсутствуют. Может наблюдаться гиперемия кожных покровов с цианозом, мраморность рисунка, озноб, беспокойство больной, неустойчивое артериальное давление, лабильность пульса. Её можно заподозрить при появлении начальных признаков геморрагического шока. 2. Во второй фазе состояние пациентки оценивается как относильно удовлетворительное. Основные гемодинамические показатели относительно стабильны. Однако внешнее благополучие не соответствует истинной тяжести развивающейся патологии со стороны иммунной системы и системы гемостаза. Состояние женщины постепенно или скачкообразно ухудшается. Периодически на фоне нормального или слегка сниженного АД, развивается гипертензия, тахикардия или брадикардия. На этой стадии идёт потребление факторов свёртывания крови на образование множества тромбов. 3. В следующей фазе проявляется картина полного несвертывания крови: выделение жидкой несвертывающейся крови; гематомы в местах инъекций; ге нерализованная кровоточивость мест инъекций; возможны желудочные, носо вые, почечные кровотечения; гематурия; геморрагические выпоты в серозных полостях; кровотечение из ран мягких тканей родовых путей, не останавливающееся при наложении швов. При операциях наблюдается кровотечение из мест разрезов, диффузное пропитывание кровью стенки матки, труб, яичников, тазовой клетчатки. Этим симптомам могут сопутствовать симптомы тяжелой дыхательной, почечной, печеночной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения. Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может дос тигать 7-9 ч и более. Чем раньше начато лечение, тем легче предотвратить тя желую форму ДВС-синдрома. Органы-мишени при ДВС-синдроме: 1. Легкое - шоковое легкое - возникает интерстициальный отек или ин фаркт легкого, снижение парциального давления О2 и рСО2, появляются при знаки легочной недостаточности с возникновением одышки, цианоза. 2. Почки - ОПН - наблюдается снижение диуреза, вплоть до анурии; в мо че появляется белок, цилиндры, эритроциты; увеличение креатинина, мочевины и остаточного азота (несколько позже). 3. Печень - паренхиматозная желтуха, которая резко ухудшает течение ДВС-синдрома. 4. ЖКТ - возникает очаговая дистрофия слизистой оболочки, микротром боз и стаз сосудов, появляются язвы и эрозии ЖКТ, и, как следствие, кровоте чение, парез кишечника, интоксикация продуктами аутолиза. 5. ЦНС - церебральные нарушения в коре головного мозга (головная боль, головокружения, судороги, инсульт, признаки менингизма). 6. Надпочечники - ОНПН - коллапс, понос, обезвоживание, изнурение. 7. Гипофиз - возникает недостаточность функции гипофиза. Диагностика ДВС-синдрома невозможна только на основании его клинических проявлений. Выполнение лабораторных исследований является обязательным диагностическим мероприятий. Они дают возможность не только подтвердить наличие ДВС-синдрома, но также определить его стадию и форму. Базовым методом исследования является коагулограмма крови, которая дает возможность обнаружить уменьшение количества тромбоцитов, рост фибриногена (на начальной стадии развития патологии) или его падение (на последующих этапах развития ДВС-синдрома). Также коагулограмма позволит определить увеличение времени свертывания крови и прочие нарушения. Лечение: 1. Введение субстрата для свёртывания крови (тромбоциты, факторы свёртывания, плазма) 2. Усиление эффективности свёртывания крови - рекомбинантный активированный фактор 7 3. Предотвращение лизиса сгустка - антифибринолитики. А также: Согревание пациентки Устранение гипоксии, ацидоза Коррекцию гипокальциемии Устранение анемии При массивной кровопотери - протокол "массивной трансфузии" : эритроциты:СЗП:тромбоциты:криопреципитат в соотношении 1:1:1:1 Профилактика: Формирование в женской консультации среди беременных групп риска, плановая госпитализация их в специализированный стационар для полного обследования и поддерживающего лечения позволит значительно снизить общее число кровотечений. В такие группы следует включать беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией, гестозом, анемией, многоводием, многоплодием, предлежанием плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, крупным плодом, рубцом на матке, многорожавших женщин с кровотечениями в анамнезе, а также беременных с врожденными и приобретенными заболеваниями системы гемостаза (болезнь Виллебрандта, тромбоцитопеническая пурпура и др.). Всем беременным группы риска необходимо составить подробный план ведения беременности с указанием сроков контрольных обследований, плановых госпитализаций и консультаций смежных специалистов. Во время беременности необходимо проводить курсы профилактики лечения, улучшающие обменно-энергетические процессы в миометрии. Важная роль в профилактике кровотечений отводится правильному ведению родов. Недостаточное обезболивание родового акта, неадекватная коррекция родовой деятельности, травматичные операции, запоздалое оперативное родоразрешение на фоне длительного консервативного ведения родов способствуют нарушению сократительной активности миометрия, что часто приводит к массивным кровотечениям. 81. Геморрагический шок. Клиника, стадии течения. Лечение. Профилактика. Реабилитация. - критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. Особенности геморрагического шока при акушерской патологии: 1. Часто сопровождается развитием ДВС-СИНДРОма 2. Характеризуется резкой гиповолимией, артериальной гипертензией, гипохромной постгеморрагической анемией. 3. Нередко развивается на фоне тяжелой преэклампсии беременных Клиника: Артериальная гипотензия Тахипноэ Угнетение сознания Тахикардия Ухудшение состояния плода Бледность, симптом бледного пятна больше 2 секунд Олигоанурия. 1 стадия – компенсированный обратимый шок 2 стадия – декомпенсированный обратимый шок 3 стадия – необратимый шок. Компенсированный шок - объем кровопотери компенсируется изменениями сердечно-сосудистой деятельности функционального характера. Декомпенсированный шок - отмечаются глубокие расстройства кровообращения, реакции сердечно-сосудистой системы функционального характера не могут поддерживать центральную гемодинамику и артериальное давление, развивается децентрализация кровотока. Необратимый геморрагический шок - отмечаются более глубокие нарушения кровообращения, которые носят необратимый характер, усугубляется полиорганная недостаточность. Первая помощь при геморрагическом шоке у рожениц Первым и главным этапом лечения геморрагического шока является как можно более быстрая остановка кровотечения. При невозможности консервативной остановки кровотечения (введения сокращающих средств, массажа матки и т. д.) прибегают к хирургическим методам остановки кровотечения. Выполняются ручное обследование полости матки и удаление остатков плацентарной ткани, ели причина кровотечения в этом, в других же случаях выполняются чревосечение и удаление матки. Во время и после операции продолжаются интенсивные реанимационные мероприятия. Инфузионно-трансфузионное лечение геморрагического шока у рожениц Инфузионно-трансфузионное лечение геморрагического шока преследует следующие цели: 1. восполнение ОЦК; 2. нормализация реологических свойств крови и борьба с нарушениями микроциркуляции; 3. повышение кислородной емкости крови; 4. устранение выраженных нарушений свертываемости крови; 5. коррекция биохимических и коллоидно-осмотических нарушений. Профилактика геморрагического шока Следует отметить, что все состояния, ухудшающие положение женщины: гестоз второй половины, экстрагенитальные заболевания (сердца, почек, печени), анемия беременных, ожирение, длительные роды с утомлением женщины, оперативные пособия без достаточного обезболивания) - требуют на сегодняшний момент особого внимания акушеров. Такая тактика выработалась потому, что эти женщины подвержены риску развития массивных кровотечений, а также у них значительно снижены адаптивные возможности организма в борьбе с кровопотерей, что нередко приводит к симптомам геморрагического шока. 82. Эмболия околоплодными водами: клиника, методы лечения, профилактика, реабилитация. Эмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей (амниотическая эмболия) является чрезвычайно тяжелой акушерской патологией, которая может стать причиной внезапной смерти рожениц, родильниц и реже беременных. Условия проникновения околоплодных вод в сосудистое русло матери: 1) наличие сообщения между амнионом и сосудистым руслом матери; 2) повышение гидростатического давления в полости амниона. Клиническая картина. Клиника складывается из двух главных форм: 1. Кардиопульмональный шок 2. ДВС-СИНДРОМ Эмболия может быть молниеносной и острой формы. Типичная картина эмболии околоплодными водами развивается с внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы. Больные жалуются на появление чувства удушья, одышку, кашель, боль за грудиной, слабость, появление внезапного чувства страха. Состояние больной угрожающе ухудшается с каждой минутой; наступает коллапс, потеря сознания, выраженный цианоз лица, выраженная тахикардия. Одновременно развивается сильный озноб, гипертермия. Возможны судороги, рвота. Больная погибает от нарастающей дыхательной, сосудистой, сердечной недостаточности. Диагностика. 1. При электрокардиографическом исследовании отмечаются резко выраженная синусовая тахикардия, гипоксия миокарда и признаки острого легочного сердца. 2. При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечается картина интерстициального отека в виде «бабочки». При выведении больной из тяжелого состояния эти признаки быстро исчезают. 3. Гемостаз оградив Лечение. 1. При кардиопульмональном шоке: - восстановление функции ссс и дыхательной системы. - остановка кровотечения - коррекция системы гемостаза - адекватное возмещение кровопотери -нормолизация функции жизненно важных органов и систем Интенсивная терапия заключается в: 1. Наклонить стол на левый бок 2. Оксигенотерапия 3. Интубация и ИВЛ 4. Центральный венозный доступ: при цвд <8 см.вод.ст. - коллоиды/кристаллоиды 2:1 со скоростью 5-20 мл/мин, при цвд больше 8 - инотропные препаоаты (допамин, НА) 5. ГКС (Преднизолон) болюсом 500-1000 мг, затем инфузия 1-1.5 мг/кг/сутки. 6. Гепарин 50-100ЕД/кг с ингибиторами протеолиза - контрикалом - 250000-500 000 ЕД. 7. Восполнить дефицит тромбоцитов, фибриногена, факторов 8,5,7,10,13, плазминогена (т.е. плазму одногруппную) При коагклопатическом маточном кровотечении: - возмещение кровопотери ( эритроцитарная масса, солевые растворы) - гепарин (как в 6 пункте) - как 7 пункт. 83. Ранние гестозы: патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Показания к прерыванию беременности. Ранние гестозы: 1. Рвота беременных 2. Слюнотечение ( птиализм) 3. Дерматозы беременных 4. Нейропсихопатия беременных Патогенез: Ведущую роль занимает нарушение функционального состояния ЦНС. Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области; поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращённый характер, возможны изменения в самих центрах диэнцефальной области. Рвота беременных. Чем раньше, тем тяжелее она протекает, чаще у первородящих. Проявляется тошнотой, рвотой, снижением массы тела, обезвоживанием, гипохлоремическим алколозом, расстройством электролитного гомеостаза, тревога, раздражительностью. Три степени тяжести 1 - лёгкая (аппетит умеренно снижен, тошнота, саливация умеренные, частота рвоты 3-5 раз в сутки, чсс - 80-90, АДсист 120-110, в основном удерживают пищу, снижение массы тела на 1-3 кг, диурез 800-900мл) 2 - средняя (аппетит значительно снижен, тошнота значительная, саливация выраженная, частота рвоты - 6-10 раз в сутки, ЧСС - 90-100, АДсист - 90-100, пища частично удерживается, снижение массы тела на 3-5 кг, желтушность склер, стул 1 в 2-3 дня, диурез - 800-700 мл, периодически ацетонурия) 3. Тяжёлая (аппетит отсутствует, тошнота постоянная, мучительная. Саливация густая, вязкая, частота рвоты больше 15 раз, ЧСС больше 100, АДсист менее 100, пища не удерживается, снижение массы тела более 5 кг, желтушность склер, задержка стула, диурез менее 700 мл, ацетонурия) |