Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Лечение. 1. Консервативное: а) аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, обильное питье, после нескольких суток отдыха кишечника (24 - 48 ч) назначают щадя щую диету; б) инфузия жидкостей (раствр Рингера, лактосоль, гемодез, реополиглюкин); в) анальгетики и спазмолитики - но-пша 2%-2 мл, баралгин 5 мл, папаверина гидрохлорид 2%-2 мл, промедол 2%-1 мл; г) с целью профилактики инфекционных осложнений назначают антибиоти ки широкого спектра действия (ампициллин или цефалоспорины); д) антигистаминные препараты (тавегил и др.). 2. Хирургическое. Показания: неэффективность консервативного лечения (в течение 2-3 суток); повторные приступы; механическая желтуха; подозрение на перфорацию желчного пузыря; наличие признаков разлитого перитонита; острый холецистит, осложненный панкреатитом; наличие холангита; деструктивные изменения в стенке желчного пузыря. Если есть возможность отложить операцию, лучше выполнять холецистэктомию во II триместре беременности, поскольку в I триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре операцию выполнить технически сложнее. При возможности отсро чить оперативное вмешательство, его проводят через 3-4 недели после начала заболевания, когда нет острых явлений. Техника хирургической операции ти пичная. Акушерская тактика: роды ведут через естественные родовые пути, ке сарево сечение производится при наличии акушерских показаний. Острая кишечная непроходимость и беременность. Во время беременности частота ОКН возрастает в 2-3 раза, особенно в III триместре беременности, по сравнению с частотой этой патологии среди больных хирургического стационара, которая составляет 3,5%. Час тота заболевания во время беременности - 1:40 000-1:50 000 родов. По клиническому течению заболевания выделяют две формы непроходи мости: а) динамическая: паралитическая, спастическая. Во время беременности наблюдается чаще, вследствие снижения возбудимости матки и кишечника в результате действия прогестерона. б) механическая: обтурационная, странгуляционная, смешанная. Чаще возникает при наличии спаечного процесса в брюшной полости после перенесенных операций, при аномалиях развития органов ЖКТ и брюшной стенки, чрезмерно длинной брыжейке, склонности к атонии кишечника, а также при наличии внутренних грыж, опу холей в брюшной полости. Наиболее час то встречается странгуляционная острая кишечная непроходимость (заворот тонкой кишки). Она обычно возникает вследствие усиленной пери стальтики и развития спаечного процесса в брюшной полости. Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина механической непроходимости кишечника бывает самой разнообразной. Наиболее тяжелая картина возникает при перекручива нии брыжейки или ущемлении петель тонкого кишечника, в результате чего нарушается кровообращение и развивается картина «острого живота» с явле ниями выраженной интоксикации и гемодинамических нарушений. Клиниче ская картина проявляется острыми схваткообразными болями в животе. Язык сухой, обложен, наблюдается тошнота, рвота, задержка стула и газов. Пульс до 120-130 уд/мин, дыхание учащено до 30 в мин. При пальпации живота отмеча ются резкая болезненность и выраженное напряжение мышц передней брюш ной стенки по всему животу. Раздутые петли кишечника создают впечатление о наличии опухоли в брюшной полости. Наблюдается повышение температуры до 38 - 38,5° С, резко нарастает лейкоцитоз и сдвиг форму лы влево. При рентгенологическом исследовании брюшной полости видны рас тянутые газом петли кишечника и горизонтальные уровни жидкости в них (ча ши Клойбера). При высокой непроходимости тонкого кишечника чаши значи тельно меньших размеров, чем при низкой непроходимости. Для диагностики можно применять колоноскопию фаброэндоскопом. Кишечная непроходимость при беременности больших сроков не всегда характеризуется обычными симптомами. Боли могут быть умеренными, непо стоянными, локализоваться в эпигастральной области или по всему животу. Нередко наблюдается рвота, задержка газов, явления интоксикации. Выражен ное вздутие живота может отсутствовать. Акушерская тактика. В первой половине беременности - стремление в сохрании беременности. Во второй половине беременности вопрос о ее сохранении решается индивидуально. Если кишечная непроходимость сопровождается родовой дея тельностью, то следует произвести родоразрешение через естественные родо вые пути, а потом выполнить операцию на кишечнике. В отсутствии условий для быстрого родоразрешения производят кесарево сечение, а затем хирургическое лечение кишечной непроходимости. При перитоните производят абдоми нальное родоразрешение с обязательной надвлагалищной ампутацией матки. Кесарево сечение с последующей экстирпацией матки с трубами в настоящее время применяется только при наличии абсолютных акушерских показаний. Лечение кишечной непроходимости проводят вместе с хирургами. 1. Консервативное: сифонная клизма, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, изотонического раствора натрия хлорида (до 2 - 3 л) – ликвидация динамической кишечной непроходимости. Сифонную клизму применяют не только с лечебной, но и с диагностической целью: чем больше жидкости входит одномоментно в кишку, тем выше распо ложена обструкция. Консервативные мероприятия не должны продолжаться более 2,5-3,5 ч, т.к. возможной причиной является спаечноая кишечная непроходимость. 2. Хирургическое: при отсутствии эффекта от консер вативной терапии и нарастании клинических и лабораторных признаков ОКН. Вопрос о целесообразности продолжения бе ременности решается индивидуально. При нарастании интоксикации, ухудше нии общего состояния женщины ставится вопрос о досрочной прерывании бе ременности - родо разрешении через естественные родовые пути. Подготовка к операции: а) компенсация водно-электролитных нарушений с помощью полиэлектролитных растворов; б) компенсация белкового дефицита; в) восстанавление ОЦК путем переливания СЗП или сыворотки крови; г) нормализация КОС посредством введения 4% раствора на трия гидрокарбоната 100 - 300 мл; д) вводение кардиотонических средств - коргликон, аскорбиновая кислота. Ведение послеоперационного периода: постоянная аспирация кишечного содержимого; возмещение дефицита белков, электролитов, крови, витаминов и жидкости; нормализация КОС; назначение антигистаминных и кардиотонических средств, глюкозы с инсулином, панангина, антибиотиков ши рокого спектра действия; осуществляют профилактику агрегации форменных элементов крови - реополиглюкин, гепарин. Острый панкреатит и беременность. В настоящее время наблюдается увеличение острого панкреатита у бере менных женщин, который протекает крайне тяжело. Частота заболевания со ставляет 1:3000 - 1:11 000 родов. Наиболее часто панкреатит развивается во II половине беременности. Острый панкреатит у беременных в 39% случаев заканчивается смер тельным исходом. Перинатальная смертность при этом заболевании составляет 330 %о. С увеличением срока беременности при остром панкреатите повышает ся материнская смертность. Клиническая картина острого панкреатита. Чаще острый панкреатит начинается внезапно, с появления острых опоясывающих или постоянных болей в эпигастральной об ласти, повышения температуры, вздутия живота, болезненности и небольшого напряжения мышц передней брюшной стенки, невыраженных симптомов раз дражения брюшины. Появляются тошнота, рвота. Боли обусловлены наличием воспалительного процесса ткани железы, давлением ее на солнечное сплетение, отеком брыжейки и сальника. Боли сопровождаются тошнотой и многократной рвотой. Длительные боли могут приводить к сосудистому коллапсу или боле вому шоку. Больные беспокойны, принимают вынужденное положение, кож ные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, иногда с желтушным от тенком, язык обложен, сухой. Иногда наблюдается снижение диуреза, гемату рия, парез и непроходимость кишечника. У половины больных наблюдается лихорадка. При осмотре выявляют иктеричность склер. На коже могут появляться самопроизвольные «синячки» или кровоизлияния, участки цианоза на коже бо ковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (сим птом Каллена). Клиническое течение острого панкреатита у беременных и частота ос ложнений находятся в прямой зависимости от степени выраженности патоло гического процесса в поджелудочной железе. При остром отеке железы течение заболевания более легкое, чем при геморрагическом панкреонекрозе. Вначале возникает асептический воспалительный процесс, в дальнейшем присоединяет ся инфекция и развивается гнойно-воспалительный процесс с переходом на брюшину с соответствующей клиникой перитонита. У беременных тяжесть клинической картины острого панкреатита и перитонита, как правило, не соот ветствуют степени изменения тканей и органов брюшной полости. Диагностика. 1. Лабораторные данные: легкая гипербилирубинемия; повышение уровня амилазы в крови; повышение содержания амилазы (диастазы) в моче; лейкоцитоз; снижение содержания кальция в крови; анемия; гипо- или гиперкалиемия; гипо- или гипергликемия. 2. УЗИ. В сроке 18-20 нед. и более матка может помешать визуализации поджелудочной железы. 3. Лапароскопия при сроке беременности не более 16-18 недель. Лечение. Проводят совместно с хирургом. Лечение должно быть комплексным и направленным на снятие болевого синдрома, уменьшение секреторной активности поджелудочной железы, инактивацию протеаз, проведение антибактериальной и инфузионной терапии. 1. Консервативное: а) для подавления функции поджелудочной железы производят отсасывание желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда, исключают прием препаратов и пищевых продуктов внутрь (режим голода и жажды в тече ние 3-4 дней); б) холинолитики: атропина сульфат 0,1%-1 мл п/к, платифиллина гидротартрат 0,2%-1 мл п/к; в) ингибиторы протеаз - гордокс, контрикал, трасилол: сначала по 25000 - 50000 ЕД в/венно, затем 25000 - 75000 ЕД в 5% растворе глюкозы капельно; в следующие дни по 50000 - 25000 ЕД в сутки, уменьшая дозу по мере улучшения клинической картины и результатов лабораторных исследований; г) купирование боли: 1) спазмолитики - но-шпа 2% по 2-4 мл в/м, папаверина гидрохлорид 1-2% раствор 1-2 мл в/м; 2) аналытетики: анальгин 50% по 1-2 мл в/м, баралгин по 5 мл в/м, или в/в; д) антигистаминная терапия: супрастин, тавегил, димедрол; е) антибактериальная терапия - больным с панкреонекрозом для предотвращения нагноения; ж) мочегонные средства с целью снижения секреторной функции поджелудочной железы и устра нения ее отека: лазикс 1% 1 - 2 мл в/в; з) поддержание электролитного баяланса - вводение большого количества жидкости (3-6 л) с электролитами. и) при наличии гипергликемии - инсулин. 2. Хирургическое - при отсутствии эффекта от проводимой. Вопрос о времени и объеме хирургического вмешательства при остром панкреатите решается хирургом совместно с акушером-гинекологом. Акушерская тактика. При сроке беременности до 12 недель показано прерывание ее. Родоразрешение необходимо проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение произво дят по акушерским показаниям, учитывая наличие инфицирования брюшной полости производят экстраперитонеальное кесарево сечение. При наличии пан креатического перитонита после кесарева сечения следует произвести экстир пацию матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости. Клиническая картина хронического панкреатита. Клиника во многом сходна с таковой при его обострении вне беременности. Лечение осуществляется по тем же принципам, что и при остром панкреа тите. В период ремиссии: 1. Диетотерапия: следует принимать пищу 4-5 раз в день. Пища должна содержать избыточное количе ство углеводов, водорастворимых витаминов, веществ, оказывающих липотропное действие, ограниченное количество жиров при нормальном или повы шенном содержании белков. Запрещается употребление холодных напитков, тортов, пирожных, крепких мясных или рыбных бульонов. 2. Панкреатин (по 1 г 3 раза в день после еды) или препараты, содер жащие ферменты желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки: холензим, панзинорм, фестал (по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды). Обострение процесса: 1. В первые 1-3 дня назначают режим голода и жажды. В последующем рекомендуется диета со значительным ограничением калорийности, с исключением из пищевого рациона жира, пова ренной соли, азотсодержащих экстрактивных веществ. Назначают преимущест венно углеводистую и белковую пищу. 2. Спазмолитические и болеутоляющие, антиферментные препараты. Акушерская тактика. При стойкой ремиссии заболевания, в отсутствии выраженных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, таких как сахарный диабет, беременность при хроническом панкреатите может быть разрешена. С первых недель беременности женщины должны находиться под наблюдением акушера-гинеколога и терапевта, с тем чтобы при появлении пер вых признаков обострения заболевания была начата терапия. Хрониче ский панкреатит существенно не влияет на течение второй половины беремен ности и на ее исход. При обострении заболевания тактика ведения беременно сти и родов такя же, как при остром панкреатите. 73. Гинекологические заболевания у беременных: течение и ведение беременности, родов, послеродового периода при миоме матки и опухолях яичников. Миома матки и беременность. Миома матки (фибромиома) выявля¬ется во время беременности в 0,5-2,5 % случаев. Опухоль состоит из мышечных и фиброзных клеток в различных сочетаниях, имеет доброкачественный характер. У бе¬ременных миома наблюдается чаще в виде узлов различной величины, расположенных субсерозно и интерстициально. Субмукозное (подслизистое) расположение узлов встречается реже, так как при этом наблюдаются либо бесплодие, либо аборты в ранние сроки гестации. Течение беременности. Факторы, обусловливающие высокий риск развития осложнения исхода бере¬менности: исходная величина матки, соответствующая 10-13 нед беремен¬ности; подслизистая и шеечная локализация узлов; длительность заболева¬ния более 5 лет; нарушение питания в одном из узлов; консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки и осложненным послеопераци¬онным периодом. Осложнения беременности: прерывание беременности в ранние сроки гестации; развитие плацентарной недостаточности; гипотрофия или гипоксии плода; при низком расположении миоматозного узла значительного размера нередко выявляется тазовое предлежание или косое положение плода; препятствие узела миомы рождению головки плода; нарушение питания в узле, что определяется недостаточ¬ным кровоснабжением и чаще асеп¬тическим некрозом ткани узла. Клиническая картина и диагностика. Миома матки в те¬чение беременности может не проявляться клинически. При наличии узлов диагноз устанавливают при пальпации матки (узлы определяют¬ся как плотные образования). Уточ¬нить наличие миомы матки любой локализации позволяет УЗИ. Особенности течения субсерозных узлов. Классификация суб¬серозных узлов, основанная на соотношении интерстициального и субсерозного компонентов: 0 тип - субсерозный миоматозный узел на тонком основании; 1 -й тип - менее 50% объе¬ма миоматозного узла распо¬лагается интерстициально; 2-й тип - более 50% объе¬ма миоматозного узла распо¬лагается интерстициально; 3-й тип - интралигаментарные субсерозные миоматозные узлы. Клиника. Отдельные субсерозные миоматозные узлы (0 тип) малых размеров могут долго клинически себя никак не проявлять, но по мере уве¬личения их размера появля¬ются признаки нарушения питания опухоли, увеличива¬ется вероятность перекрута ножки миоматозного узла. Клиника нарушения питания миоматозного узла. При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро - возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция кишечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении питания) миоматозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, они периодически усиливаются, ослабевают или исчезают. В момент приступа болей также могут быть тошнота, озноб, повышение температуры, обычно до субфебрильных значений, тахикардия. Интерстициально-субсерозные миоматозные узлы 1-го и 2-го типов менее под¬вержены деструктивным процессам вследствие нару¬шения питания, клинически себя долго не проявляют и могут достигать в диаметре 10-25 см и более. В зависимости от локализации субсерозных узлов возможно нарушение функции соседних органов. Рост миоматозного узла кпереди способствует развитию дизурических явлений: больные предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пу¬зыря, императивные позывы к мочеиспусканию, острую задержку мочи. Перешеечное расположение миоматозного узла на задней стенке матки приводит к давлению на прямую кишку и нарушает дефекацию. Субсерозные узлы, располагающиеся на боковой стен¬ке матки в нижней и средней трети, при достижении больших размеров изменяют топографию мочеточника, могут приводить к нарушению пассажа мочи с пораженной стороны, возникнове¬нию гидроуретера и формированию гидронефроза. Субсерозные миоматозные узлы редко вызывают нарушение менструальной функции. Однако при множественных субсерозных миоматозных уз¬лах 1-2-го типов возможно нарушение сократительной способно¬сти миометрия с менометроррагиями. Лечение: 1. Консервативное: инфузионная терипия, средства, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики, противовоспалительные средства. 2. Хирургическое: при неэффективност консервативного лечения в течении 24-48 ч. У женщин репродуктивнго возраста и у беременных производят органосохраняющие операции, у женщин в менопаузе – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. |