Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Сомнительные признаки истинного перенашивания беременности: маловодие; кальциноз плаценты; изолированное нарушение кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины; начальная централизация кровообращения плода; повышение двигательной активности плода. Маловероятные признаки истинного перенашивания беременности: II степень зрелости плаценты; нормальное состояние плацентарного кровотока; удовлетворительное состояние плодового кровообращения; нарушение кровотока только в артерии пуповины и/или маточных артериях. Течение беременности, родов и послеродового периода. Переношенную беременность следует считать патологической. Осложнения беременности: гестозы; угроза выкидыша и преждевременных родов; анемия; нарушение свертывающей системы крови у беременной (при антенатальной гибели); нарушение жирового обмена; маловодие; хроническая внутриутробная гипоксия плода; антенатальная гибель плода. Осложнения в родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; аномалии родовой деятельности; затяжные роды; клинически узкий таз; нарушение процессов отслойки плаценты; гипоксия плода в родах; родовая травма; разрывы мягких тканей родовых путей; увеличение числа оперативных вмешательств в родах. Осложнения в послеродовом периоде: увеличение частоты гипо- и атонических кровотечений; послеродовые инфекционные заболевания; гипогалактия. Тактика ведения беременности и родов при перенашивании. При сроке беременности более 40 нед рекомендуется госпитализация в стационар. Родоразрешение: 1. Индуцированные роды 2. Кесарево сечение. Показания для проведения планового кесарева сечения: возрастные первородящие, тазовое предлежание плода, крупный плод, анатомически узкий таз, отягощенный акушерский и соматический анамнез (бесплодие, осложненное течение предыдущих родов, мертворождение и др.), предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода (поперечное, косое), рубец на матке, внутриутробная гипоксия плода, осложненное течение данной беременности. Показания для проведения кесарева сечения в родах: отсутствие эффекта от родовозбуждения в течение 3-5 часов, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, гипоксия плода. 67. Анатомо-физиологическая оценка переношенного ребенка. Переношенный ребенок отличается сухой дряблой кожей. Первородная смазка и пушок отсутствуют. С утратой этого защитного слоя кожа непосредственно контактирует с околоплодными водами и сморщивается с образованием складок («старческий» вид ребенка). При попадании мекония в амниотическую жидкость кожа плода при обретает зеленоватую или желтоватую окраску. Отмечается мацера ция кожи, особенно на руках и ногах («банные» стопы и ладони). Тургор кожи снижен. По мере перенашивания беременности проис ходит потеря подкожной жировой клетчатки, продолжается рост волос и ногтевых пластинок. Конфигурация головки плохо выражена, кости черепа плотные, швы узкие, роднички небольших размеров. При перенашивании беременности плод нередко крупный, размеры: головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса переношенного новорожденного может быть и неболь шой вследствие развивающейся внутриутробной задержки роста плода ввиду недостаточной функции плаценты. Длина плода при перена шивании, как правило, превышает нормальные показатели и составляет 54-56 см и более. При осмотре последа и оболочек видны характерные для перенашивания изменения: жировое перерождение, кальцификаты, желто-зеленое окрашивание оболочек. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных выше признаков. По мере перенашивания бере менности частота признаков перезрелости плода увеличивается, что сопровождается повышением перинатальной заболеваемости и смертности. У переношенных новорожденных наблюдается высокая часто та гипоксически-травматических повреждений центральной нервной системы, синдрома мекониальной аспирации. Они склонны к боль шой потере массы тела в первые дни жизни, транзиторной лихорад ке, инфекционным поражениям кожи и легких. 68. Течение и ведение беременности, родов, и послеродового периода у женщин с врожденными и приобретенными пороками сердца. Влияние на плод и новорожденного. Течение беременности. Влияние беременности на пороки сердца. Во время беременности обострение ревматического процесса. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют первым 14 нед. и затем 20 -32-й неделям беременности, а также в послеродовом периоде. Недостаточность кровообращения у женщин с пороками сердца может осложнять течение беременности в конце II триместра, во вре-мя родов и в первые 2 нед. послеродового периода. Эти периоды принято считать критическими. Однако возможность развития де-компенсации сердечной деятельности сохраняется в течение первого года жизни после родов. Развитие недостаточности кровообра-щения связано не только с характером порока сердца, но и с длительностью его существования и возрастом женщины. Осложнения: 1) развитие позднего токсикоза; 2) преждевременные роды; 3) внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода; 4) внут-риутробное инфицирование плода; 5) прогрессирование сердечной недостаточности после родов. Ведение беременности и родов. Больных с пороками сердца в течение беременности необходимо помещать в стационар не менее 3 раз. 1) В сроке беременности до 12 недель госпитализируются в отделение патологии беременности специализированного стационара. Цель: обследование, составление плана наблюдения, решение вопроса о пролонгировании или прерывании беременности на основа-нии определения степени риска неблагоприятного исхода беременности. I степень - беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматиче-ского процесса. II степень - при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), IА степень ак-тивности ревматизма. III степень - при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, IIА степень рев-матического процесса, недавно возникшая мерцательная аритмия, II стадии легочной гипертензии. IV степень - при декомпенсированном пороке с левожелудочковой и тотальной недостаточностью, III степень ревматического процесса, III стадия легочной гипертензии. Беременность допустима при I и II степенях риска и противопоказана при III и IV степенях. 2) В сроке беременности 28-32 недели - период наибольших гемодинамических нагрузок. Цель: обследование и профилактическое лечение. 3) За 2 недели до родов. Цель: составление плана родоразрешения, подготовка к родам. Экстренная госпитализация осуществляется по показаниям в любые сроки беременности. Родоразрешение. 1. Родоразрешение через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути необходимо перио-дически использовать кардиальные средства и ингаляцию кислорода; проводить адекватное обезболивание; при необходимости осу-ществлять регуляцию родовой деятельности, не допуская затяжных, быстрых или стремительных родов; производить раннее вскры-тие плодного пузыря; укорачивать период изгнания; проведить профилактику гипоксии плода; проводить профилактику кровотече-ния в последовом и раннем послеродовом периодах. У женщин с митральным стенозом, с недостаточностью кровообращения, с эндо-кардитом, с явлениями декомпенсации при предыдущих родах возможно наложение акушерских щипцов, что укорачивает период из-гнания. В остальных случаях II период укорачивается в результате выполнения перинеотомии. 2. Кесарево сечения. Показания: а) акушерские: узкий таз, возраст старше 28 лет, патология плаценты, крупный плод, гипоксия плода, неправильное положение плода, тяжелая степень гестоза; б) кардиальные: искусственные клапаны сердца, рестеноз, рекана-лизация, травматическая недостаточность после операции, активный ревматизм, коарктация аорты. 3. Досрочное родоразрешение (до 37 нед). Показания: отсутствие эффекта от комплексной кардиальной терапии в течение 12-14 дней, нрастание стойкой легочной гипертензии, стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмбо-лии, активность ревматического процесса, неблагополучие плода и другие акушерские показания. План родоразрешения составляется кардиологом, акушером, реаниматологом. Вопрос о кормлении грудью решается индивидуально. При признаках нарушения кровообращения IIA и тем более IIБ кормление гру-дью противопоказано. 69. Течение и ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с заболеваниями мочевыделительной системы: пиелонефритом, гломерулонефритом, мочекаменной болезнью. Влияние на плод и новорожденного. Заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плода. В свою очередь беременность ухудшает течение заболеваний почек (пиелонефрита и гломерулонефрита). В возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных женщин ведущее значение имеет изменение анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, костным кольцом таза, беременной маткой, предлежащей частью плода и мочеточниками. Пиалонефрит и беременность. Пиелонефрит - инфекционно-воспалительный процесс с преимуществен ным поражением интерстициальной ткани, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы. Классификация гестациониого пиелонефрита: 1. Острый пиелонефрит: а) интерстициальная форма; б) серозная форма; в) гнойная форма; 2. Хронический пиелонефрит: а) активное воспаление; б) латентное воспаление; в) ремиссия.Клиника острого пиелонефрита: 1. Боли в пояснице, чаще двухсторонние, интенсивные, не коликообразные, усиливающиеся при дыхании, иррадиирующие по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы. 2. Гектическая температура, до 39-40°С, проливной пот при высокой тем пературе. 3. Тошнота, рвота. 4. Дизурические расстройства. 5. Рези при мочеиспускании. 6. Может быть метеоризм, вздутие живота. 7. Гнойный пиелонефрит сопровождается выраженной интоксикацией, что проявляется тахикардией, головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностыо склер, тошнотой, рвотой. 8. Признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой, повышением уровня билирубина, изменением трансаминаз, сулемовой и тимоловой проб. 9. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области. Хронический пиелонефритнередко начинается в детстве. Беременность создает условия, благоприятствующие обострению процесса. Обострение чаще всего возникает во II триместре, реже в III триместре и после родов. Течение и ведение беременности. Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска по раз витию осложнений. Осложнения: невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода, острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бакте риальный шок. Степень риска развития осложнений беременности зависит от давно сти пиелонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Вы деляют три степени риска: I степень - неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности II степень - хронический пиелонефрит, развившийся до наступления бе ременности; III степень - пиелонефрит, протекающий с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки. Ведение беременности и родов. Больным с пиелонефритом показана плановая госпитализация в сроки: 1) До 12 недель при хроническом пиелонефрите. Цель: обследование и решение вопроса о сохранении беременности; Противопоказания к беременности при пиелонефрите: пиелонефрит с явлениями почечной недостаточности, пиелонефрит единственной почки. 2) За 2 недели до родов. Цель: обследование и выбор тактики родоразрешения. Лечение больных пиелонефритом при беременности: 1. Восстановление пассажа мочи с помощью катетеризации мочеточников. 2. Антибактериальная терапия: препараты назначают в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам: ампициллин 2 г/сут, оксациллин до 3 млн ЕД, метициллин до 4 млн ЕД/сут, натриевая или калиевая соль пенициллина - в I триместре бе ременности; гентамицин до 80-120 мг, канамицин 1,5-2 г/сут, цефалоспорины по 2-4 г/сут - во II и III триместрах. Нитрофураны: фурагин, фурадонин, фуразолидон - во второй половине беременности. Химиопрепараты: уросульфан, этазол, невиграмон, неграм, 5-НОК - на значают для усиления антибактериального действия совместно с антибиотика ми в течение 2 недель. Длительность антибактериальной терапии 7-10 дней. 3. Дезинтоксикационная и инфузионная терапия: ацесоль, реополиглюкин, гемодез, раствор Рингера. Гипертонические растворы использовать не реко мендуется. 4. Витаминотерапия. 5. Диетический режим с ограничением острой пищи и с применением кислого питья (клюквенный сок). 6. Растительные мочегонные - почечный чай, отвар листьев толокнянки - в период ремиссии 7. Десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, дипразин. 8. Седативная терапия: отвар пустырника с валерианой, иногда транквили заторы. 9. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода. 10. При безуспешности консервативного лечения показана операция - нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия. Родоразрешеиие. 1. Предпочтение отдается родам через естественные родовые пути. 2. Кесарево сечение по строгим акушерским показаниям. Течение и ведение послеродового периода. В послеродовом периоде обострение пиелонефрита наблюдается на 4-6 и 12-14 день (критические сроки). Необходимо произвести исследование мочи и экскреторную урографию, при которых отмечается изменение тонуса верхних мочевых путей, замедление эвакуации контрастного вещества при наличии бактериурии и лейкоцитурии, что указывает на наличие острого процесса в почках. После родов женщина обязательно должна быть проконсультирована урологом. Лечение пиелонефрита после родов рекомендуют продолжать в течение 1 месяца. Уродинамика восстанавливается, как правило, через 1 месяц после родов. Гломерулонефрит и беременность. Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание с пораже нием клубочкового аппарата почек. Этиология: нефрогенный штамм бета-гемолитического стрептококка. Классификация гломерулонефрита у беременных: 1. Острый гломерулонефрит: циклическая и ациклическая формы. 2. Хронический гломерулонефрит: а) нефротическая форма, б) гипертоническая форма, в) смешанная форма (отечно-гипертоническая), г) латентная форма (умеренно-протеинурическая). Клиника гломерулонефрита у беременных: 1. Циклическая форма: внезапное возникновение через 10-12 дней после перенесенного стрептококкового заболевания; быстро нарастающие отеки; олигурия; гипертензия, одышка; головная боль; боли в пояснице; иногда повышение температуры; азотемия. Такое состояние продолжается несколько дней или недель, затем наступа ет улучшение, но патологические изменения в моче сохраняются долго. Если симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хро ническую форму 2. Ациклическая форма: постепенное начало; незначительная одышка; слабость; пастозность тканей; микрогематурия; протеинурия. 3. Нефротическая форма: обширные отеки; протеинурия (до 30-40 г/л); гипопротеинемия со снижением общего белка крови до 40-50 г/л; гиперхолестеринемия; гематурия; артериальное давление в норме. 4. Гипертоническая форма: повышение АД; спазм артериол глазного дна; увеличение левого желудочка сердца; протеинурия; гематурия; цилиндрурия. 5. Смешанная форма: сосудистые изменения; АГ; гипертрофия левого желудочка; изменение сосудов глазного дна; протеинурия; гематурия; цилиндрурия; отеки. 6. Латентная форма: протеинурия; цилиндрурия; отсутствует гипертензия и отеки. Течение беременности. Беременные с гломерулонефритом составляют группу риска по развитию осложнений. Осложненя: гестоз; преждевременные роды; фетоплацентарная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гипотрофии плода; уве личение перинатальной смертности. Степень риска развития осложнений беременности зависит от формы гломерулонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выде ляют три степени риска: I степень (минимальная) - латентная форма гломерулонефрита; II степень (выраженная) - типичное течение гипертонической формы хро нического гломерулонефрита; III степень (максимальная) - смешанная форма хронического гломеруло нефрита, острый гломерулонефрит и любая форма заболевания, протекающая с азотемией и почечной недостаточностью. Ведение беременности и родов. Больным с гломерулонефритом показана плановая госпитализация в сроки: 1) До 12 недель беременности. Цель: обследование, решение во проса о пролонгировании беременности. Противопоказания к беременности при гломерулонефрите: хронический гломерулонефрит, осложненный ХПН, гипертоническая и нефропатическая формы, острый гломерулонефрит, гломерулонефрит единственной почки. 2) В 36-37 недель - дородовая. Цель: обследование, выбор метода родоразрешения. Госпитализация в стационар показана при обострении гломерулонефрнта и присоединении гестоза, а также при наруше нии состояния плода. Лечение больных гломерулонефритом при беременности: 1. Диетический режим: при нефротической форме количество белка со ставляет 2 г/кг массы тела беременной (до 160 г/сут), поваренной соли - до 5 г/сут, жидкости - 800 мл/сут; при смешанной и гипертонической формах при ем белка ограничивают до 1 г/кг массы тела беременной, соли - до 5 г/сут, жидкости - до 1000 мл/сут; при латентной форме ограничений в диете не тре буется. 2. Салуретические мочегонные при отеках: дихлотиазид по 0,025-0,075 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или через день; фуросемид по 0,04-0,08 г перорально или 1-2 мл в/в; спиронолактон по 0,025 г 6-8 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу до 0,025 г. Вместе с мочегонными применяют хлорид калия по 1 г 3-4 раза в сутки. 3. Гипотензивная терапия. 4. Восполнение белкового дефицита введением сухой или нативной плаз мы, альбумина, протеина, других белковых препаратов. 5. Десенсибилизирующая терапия. 6. Седативная терапия. 7. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода. 8. Кардиотоническая терапия. 9. Ультразвук на область почек, гальванизация "воротниковой" зоны. |