Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
56. Течение и ведение родов при тазовых предлежаниях плода. Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода. Пособие по Цовьянову. Течение родов при тазовых предлежаниях. Осложнения тазового предлежания: В родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; выпадение петель пуповины и мелких частей; слабость родовой деятельности; нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии у плода; увеличение частоты инфи-цирования оболочек, плаценты, матки и плода; вколачивание ягодиц в таз; поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фикси-руется под лобковым симфизом – головка разгибается: возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери; запрокидывание ручек и разгибание головки (три степени: I – ручка запрокинута кпереди от ушка, II – на уровне ушка и III – кзади от ушка плода); сдавле-ние пуповины; гипоксия плода; травматизация плода; травмы у матери: разрывы шейки матки, влагалища и промежности; гипотони-ческое кровотечение в последовом периоде. Выбор способа родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, срока беременности, состояния и предполагаемой массы плода, степени разогнутости головки плода, размеров малого таза, «зрелости» шейки матки, сопутствующей экстрагенитальной патологии, осложнений данной беременности. Тактика родоразрешения (определяется до родов): * спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути; * родовозбуждение в срок или до срока родов; * кесарево сечение в плановом порядке. Ведение родов через естественные родовые пути предполагает в первом периоде родов профилактику несвоевременного разрыва плодного пузыря и выпадение мелких частей и пуповины плода (строгий постельный режим; укладывание на тот бок, куда обращена спинка, т.е. соответствующий позиции плода). При развившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств. В родах обязательно проведение мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки. Для оценки динамики родового процесса необходимо вести партограмму. Необходимо проводить профилактику гипоксии плода по Николаеву, использовать 1% раствор сигетина (2 ml), курантил 0,5% рас-твор (2 ml), галаскорбин (0,5 г), кокарбоксилазу (0,05 г). После из лития околоплодных вод следует выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для исключения или подтверждения выпадения, мелких частей и пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто яго-дичном предлежании плода, если попытка не удалась – необходимо выполнить кесарево сечение. Важными задачами является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и лечение их (окситоцин, простагландины). Во втором периоде родов с профилактической целью показано введение окситоцина или простагландина капельно внутривенно. К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 1,5% раствора ганглерона, 1,0 мл 1% р-ра сульфата атропина или другие спазмолитические средства. При прорезывании ягодиц необходимо произвести эпизиотомию. Во избежание прижатия головкой плода пуповины после рождения туловища до нижнего угла лопатки дальнейшее рождение плода не должно длиться более 5 минут. При этом из-за несвоевременного вмешательства могут возникнуть такие осложнения, как запроки-дывание ручек, спазм внутреннего зева, образование заднего вида, гипоксия плода. Показания к кесареву сечению при тазовых предлежаниях: переношенная беременность, отсутствие биологической готовности к родам при доношенной беременности, анатомически узкий таз, аномалии развития половых органов, масса плода более 3500 г и менее 2000 г, выраженная хроническая гипоксия плода, чрезмерное разгибание головки плода, отягощенный акушерский анамнез, длительное бесплодие, возраст первородящей старше 30 лет, предлежание пуповины, предлежание и отслойка плаценты, рубец и аномалии развития матки, тяжелые формы гестоза, экстрагенитальная патология, двойня при тазовом предлежании первого плода и др. Акушерские пособия при тазовых предлежаниях плода. 1. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. К нему приступают в момент прорезывания ягодиц, рождающиеся ягодицы поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Основная цель – способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные 4 пальца располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к зад-ней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги переднего плечика. Для рождения задней ручки плод снова приподнимают кпереди. Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается са-мостоятельно. 2. Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. При этом методе ножки плода удерживались во влагали-ще до полного раскрытия маточного зева. При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек следует перейти к осво-бождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия. Последнее применяется также при смешанных яго-дичных и ножных предлежаниях плода. Начинать оказание этого пособия следует после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается задняя ручка плода, причем одноименная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее скользят по плечу, достигая плечевого сгиба. Туловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при до-стижении локтевого сгиба, выводят в срединное положение, нажимая на локтевой сгиб, умывательным движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук вместе с освобожденной ручкой охватывают с боков туловище плода «лодочкой» и вращательным движением поворачивают так, чтобы передняя ручка перешла из-под лона в заднее положение. При этом спинка должна пройти под лоном, чтобы сохранить передний вид. Аналогично освобождают вторую ручку. 57. Поперечные и косые положения плода: этиология, диагностика, тактика ведения беременности и родов. Прогноз для плода и новорожденного. Неправильное положение плода - клиническая ситуация, при которой ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. К неправильным положениям плода относятся поперечные и косые положения. Поперечное положение –клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом. Косое положение - клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом. При этом нижерасполо-женная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза. Косое положение является переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное. Этиологические факторы: а) Чрезмерная подвижность плода: при многоводии, многоплодной беременности (второго плода), при гипотрофии или недо-ношенном плоде, при дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих. б) Ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде; многоплодии; при наличии миомы матки, деформиру-ющей полость матки; при повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности, при наличии короткой пуповины. в) Препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки. г) Аномалии развития матки: двурогая матки, седловидная матки, перегородка в матке. д) Аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия. Диагностика. 1. Осмотр живота. Форма матки вытянутаяв поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беремен-ности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. 2. Пальпация. В дне матки отсутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны - круглую плотную, с другой - мягкую), предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушива-ется в области пупка. Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпируется слева, при второй - справа. Вид плода, как обыч-но, распознают по спинке: спинка обращена кпереди - передний вид, спинка кзади - задний. 3. Влагалищное обследование. В начале родов при целом плодном пузыре малоинформативно, только подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине - позицию: если впадина обращена вправо, то позиция - первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево. Течение беременности и родов. Осложнения беременности при поперечном положении плода: преждевременные роды с дородовым излитием околоплодных вод, ко-торое сопровождается выпадением мелких частей плода; гипоксия и инфицирование плода; кровотечение при предлежании плацен-ты. Осложнения родов: раннее излитие околоплодных вод; инфицирование плода; формирование запущенного поперечного положения плода – потеря подвижности плода при интенсивном раннем излитии околоплодных вод; выпадение мелких частей плода; гипоксия; перерастяжение и разрыв нижнего сегмента матки. При выпадении конечностей необходимо уточнить, что выпало во влагалище: ручка или ножка. По выпавшей ручке облегчается распознавание положения, позиции и вида плода. Ручка не мешает совершить внутренний поворот плода на ножку, ее вправление является ошибкой, затрудняющей поворот плода или эмбриотомию. Выпавшая ручка повышает опасность восходящей инфекции во время родов и служит показанием к более быстрому родоразрешению. Выпадение пуповины. Если при влагалищном исследовании через плодный пузырь прощупываются петли пуповины, говорят о ее предлежании. Определение петель пуповины во влагалище при разорванном плодном пузыре называют выпадением пуповины. Выпадение пуповины при поперечном (косом) положении плода может привести к инфицированию и в меньшей степени к гипоксии плода. При поперечном положении, полном открытии зева матки и подвижном плоде такой помощью является поворот плода на ножку и последующее извчечение его. При неполном раскрытии зева производят кесарево сечение. Ведение беременности и родов. Во время беременности предпринимают меры к исправлению неправильных положений плода. 1. Режим дня. Рекомендуется лежание на том боку, где находится крупная, нижерасположенная часть плода (головка, тазовый ко-нец) 2. Корригирующая гимнастика (см. вопр. 1 в разделе «Патологическое акушерство») Если поперечное положение сохраняется, то женщину госпитализируют в 35-36 нед для поворота в продольное положение наружными способами. 3. Наружный поворот плода в продольное положение. Возможен при хорошей подвижности плода, податливости брюшной стен-ки, нормальных размерах таза, удовлетворительном состоянии матери и плода. Наружный поворот делают на головку или тазовый коней в зависимости от того, что находится ближе к входу малого таза. Беременной опорожняют мочевой пузырь, укладывают на твердую кушетку и предлагают согнуть ноги, с целью обезболивания и снятия тонуса матки подкожно вводят 1 мл 2 % раствора про-медола. Врач садится с правой стороны, одну руку кладет на головку, другую - на тазовый конец плода. Затем осторожными движе-ниями смещает головку к входу таза, а тазовый конец плода продвигает ко дну матки. Если же делают поворот на тазовый конец, то ягодицы смещают к входу таза, а головку - ко дну матки. После завершения поворота для сохранения продольного положения плода вдоль его спинки и мелких частей (живота, груди) укладывают два валика и прибинтовывают их в этом положении к животу беремен-ной. Если попытки совершить наружный поворот оказались безуспешными, то в дальнейшем родоразрешение проводят через есте-ственные родовые пути осуществлением классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с последующим его извлече-нием, или кесаревым сечением. 4. Комбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку. Проводится при неправильных положениях плода, выпа-дении мелких частей плода и петель пуповины как при поперечном (косом) положении плода, так и при его головном предлежании, при осложнениях и заболеваниях, угрожающих состоянию матери и плода, и других неблагоприятных обстоятельствах. Для выполне-ния этой операции необходимы следующие условия: полное открытие маточного зева, наличие достаточной подвижности плода в полости матки, соответствие размеров плода размерам таза матери, целый плодный пузырь или только что отошедшие воды. В настоящее время рекомендуется плановое кесарево сечение. Показания: у пожилых первородящих женщин; при сочетании неправильного положения плода с другими отягощающими обстоятельствами (узкий таз, предлежание плаценты, наличие рубца на матке, крупный плод, маловодие); при запущенном поперечном положении, живом плоде и отсутствии признаков инфекции; при угрожающем разрыве матки независимо от того, живой или мертвый плод; при выпадении пуповины, раннем излитии околоплодных вод и других состояниях. 58. Разгибательные головные предлежания: этиология, диагностика, прогноз для матери и плода. Особенности биомеханизма родов. Неправильные предлежня головки. Головка плода в ряде случаев вступает во вход в таз в состоянии разгибания. Различают 3 вида разогнутого предлежания: а) переднеголовное - умеренное разгибание б) лобное - средняя степень разгибания в) лицевое - максимальное разгибание. Факторы, способствующие формированию разгибательных вставлений: отклонения от нормы формы и размеров таза (простой плос-кий, плоскорахитический таз); понижение тонуса мускулатуры матки; снижение тонуса плода; наличие большой или малой величины головки плода; нарушение членорасположения плода (запрокидывание ручек за шею); особенности строения атлантозатылочного сочленения, затрудняющие сгибание головки; многоводие и многоплодие; отвислый и дряблый живот; деформация скелета у матери (кифоз). Диагностика: а) ультразвуковое сканирование б) влагалищное исследование: оба родничка находятся на одном уровне, в периоде изгнания большой родничок опускается ниже и становится проводной точкой. Стреловидный шов во входе таза стоит в поперечном или слегка в одном из косых размеров. Биомеханизм родов. 1. Незначительное разгибание головки - головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – большой родничок 2. Внутренний поворот головки - начинается в полости малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота – обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу). Стреловидный шов становится в прямом размере 3. Сгибание головки. После прорезывания темени и лба область переносья подходит под лонную дугу и образует первую точку фиксации, вокруг которой происходит сгибание. Во время сгибания происходит рождение затылка 4. Разгибание головки после рождения теменных бугров и затылка, когда подзатылочная ямка, упираясь в верхушку копчика, образует вторую точку фиксации. В этот момент рождается головка. Диаметр прорезывания – большой прямой размер головки 5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков с последующим рождением туловища. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. При наличии показаний операцию заканчивают наложением акушер-ких щипцов или путем вакуум-экстракции плода. Роды при лобном предлежании. Диагностика: а) аускультация: сердцебиение плода наиболее отчетливо выслушивается со стороны грудной поверхности, а не со спинки б) наружное исследование: определяется угол между спинкой и разогнутой головкой в) влагалищное исследование: определяется лобный шов, с одной стороны его – передний угол большого родничка, с другой – надбровные дуги с глазницами и переносица. Биомеханизм родов. 1. Разгибание головки средней степени - лобный шов устанавливается в поперечном или слегда косом размере плоскости входа в малый таз; проводная точка – середина лба 2. Внутренний поворот головки - заканчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота: а) обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу); б) внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне. Лобный шов сначала оказывается в слегка косом, а затем в прямом размере выхода таза 3. Сгибание головки - происходит вокруг первой точки фиксации – верхней челюсти, которая упирается в нижний край симфиза. В результате этого прорезывается лобная часть черепа, затем – темя и затылок 4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, фиксирующейся в области копчика. Диаметр прорезывания – средний косой размер головки. Происходит рождение головки 5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков Проводной точкой является лоб. Родовая опухоль располагается в области лба. Лобное предлежание является показанием к кесареву сечению. Роды при лицевом предлежании. Диагностика: а) наружное исследование: углубление между спинкой и разогнутой головкой, сердцебиение отчетливо выслушивается со стороны груди, а не спинки б) влагалищное исследование: прощупывается лобный шов, надбровные дуги, нос, рот (прощупывается язык, челюсти, твер-дое небо, палец ощущает сосательные движения), подбородок. в) УЗИ Биомеханизм родов. 1. Максимальное разгибание головки - проводная точка – подбородок. Продольная лицевая линия устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз 2. Внутренний поворот головки затылком кзади, подбородком к симфизу (передний вид). Поворот головки подбородком кзади делает невозможным роды через естественные родовые пути. Внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне 3. Сгибание головки – точка фиксации – подъязычная кость фиксируется к лонной дуге, при этом рождается головка. Диаметр прорезывания – вертикальный размер головки 4. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Родовая опухоль располагается на лице, глазах, подбородке. Лицевое предлежание является показанием к кесареву сечению. Осложнения при неправильных предлежаниях головки: слабость родовой деятельности, гипоксия плода, родовые травмы. |