Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Родоразрешение. 1. Преимущественно через естественные родовые пути. 2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям. 3. Показания для досрочного родоразрешения: обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся на рушением функции почек; нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии; повышение АД, присоединение позднего гестоза; ухудшение состояния плода. Реабилитация после родов - 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога. Мочекаменная болезнь и беременность. Образование камней в почках связано с мочевой инфекцией, пие лонефритом, в меньшей степени - с обменными нарушениями. При беременно сти часто наблюдается сочетание пиелонефрита и нефролитиаза. Клиника мочекаменной болезни: 1. Триада: Интенсивные боли в поясничной области, иррадиирующие по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы; гематурия; отхождение конкрементов. 2. Тошнота, рвота 3. Метеоризм, задержка стула и газов. 4. Дизурические расстройства. 5. Лихорадка. 6. Воспалительные изменения крови 7. Пиурия. Течение и ведение беременности и родов. Осложнения: невынашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты – при почечной колике; внутриутробное инфицирование плода, гипоксия плода – при присоединении пиалонефрита. Принципы лечения мочекаменной болезни при беременности: 1. Диета с преобладанием молочно-растительных продуктов. 2. Спазмолитическая терапия. 3. Анальгетические средства. 4. Паранефральная блокада. 5. Катетеризация мочеточника после хромоцистоскопии. 6. При присоединении пиелонефрита - антибактериальная терапия и вос становление пассажа мочи. 7. Хирургическое лечение мочекаменной болезни проводят при: длительно некупирутощемся приступе почечной колики; обтурационной анурии; атаке острого пиелонефрита, когда путем катетеризации лоханки не удается восстановить отток мочи. 8. Хирургическое лечение проводят в любые сроки беременности, опера ции щадящие (пиело- или уретеролитотомию, нефропиелостомию). 9. При восстановлении функции почки после хирургического лечения бе ременность сохраняют. 70. Заболевания крови. Течение и ведение беременности, родов, послеродового периода у беременных с заболеваниями крови: анемией, лейкозами, тромбоцитопенической пурпурой, тромбоцитопатиями. Влияние на плод и новорожденного. Беременные с анемией ведутся в основном амбулаторно. Госпитализация плановая показана в случае тяжелой анемии и отсутствия эффекта от противоанемической терапии в амбулаторных условиях. Госпитализация экстренная проводится при тяжелой степени анемии с выраженным анемическим и циркуляторно-гипоксическим синдромами. Родоразрешение: роды обычно ведутся консервативно. Лейкозы. Лейкозы - опухоли кроветворной ткани, поражающие костный мозг. Течение беременности. Беременность не влияет на течение лейкозов. Однако, лейкозы повышают риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, ВУЗР, а также перинатальную смертность (обычно вследствие недоношенности). При нелеченном лейкозе гибель плода чаще всего связана со смертью матери. Исход беременности при лейкозе обычно зависит от эффективности лечения и от воздействия препарата на плод. Тератогенное действие лучевой и химиотерапии наиболее вероятно в I триместре беременности. Однако при лечении беременных (даже в начале I триместра) пороки развития плода встречаются редко, давольно часто развивается ВУЗР. Ведение беременности. Если лейкоз диагностирован в I триместре, показано прерывание беременности. В случае отказа от аборта назначают химиотерапию. Если заболевание диагностировано в поздние сроки, химиотерапию рекомендуется отложить до послеродового периода. При рецидиве заболевания или обнаружении нежизнеспособности плода лечение назначают безотлагательно. В процессе дородового наблюдения следует проверять соответствие размеров плода сроку беременности, так как часто наблюдается ВУЗР. Больным, истощенным вследствие лейкоза или химиотерапии, показано дополнительное или полное парентеральное питание. При ремиссии острого лимфобластного лейкоза беременность допустима. При остром нелимфобластном лейкозе, течение которого часто сопровождается рецидивами, беременность допустима лишь в случаях устойчивой ремиссии. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – это приобретенная аутоиммунная тромбоцитопения, является самым частым вариантом тромбоцитопении, составляя 90%. Тромбоцитопения – это состояние, при котором количество тромбоцитов менее 150×109/л. Тромбоцитопения может быть обусловлена повышенным разрушением или потреблением, недостаточным образованием тромбоцитов. Течение беременности, родов, послеродового периода. Болезнь может представлять опасность для матери и плода в случае частых обострений и во многом зависит от характера лечения, предшествующего беременности. У 1/3 беременных беременность протекает благополучно и не приводит к обострению болезни, у них наблюдается стойкая клиническая и гематологическая ремиссия заболевания. При неблагоприятном течении беременность вызывает обострение болезни обычно во II-III триместрах (у 2/3 больных), причем даже у пациенток с удаленной селезенкой. Среднее количество тромбоцитов при стойкой ремиссии 220×109/л; при обострении – 36×109/л. Ведение родов. Предпочтительнее консервативное. Не следует допускать затяжных родов, т.е. родостимуляция должна проводиться своевременно. Обязательно проводится профилактика кровотечения в последовом и послеродовом периодах путем назначения сокращающих матку средств. Досрочное родоразрешение путем КС проводится при: нарастании геморрагии; нарастании анемии; ухудшении общего состояния женщины. КС в вышеперечисленных ситуациях рекомендуется производить с одновременной спленэктомией. Если КС проводится по акушерским показаниям, то от удаления селезенки можно воздержаться, если операция прошла без массивной кровопотери повышенной кровоточивости. Беременность противопоказана при частых рецидивах заболевания; выраженной тромбоцитопении, наличии тяжелых осложнений. 71. Эндокринная патология: течение и ведение беременности, родов, послеродового периода у женщин с сахарным диабетом и патологией щитовидной железы. Осложнения для матери и плода. Проблема ведения беременности у женщин страдающих сахарным диабетом актуальна во всем мире. Течение беременности и родов при сахарном диабете крайне неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии плода, увеличивается частота пороков развития, высока перинатальная заболеваемость и смертность. В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета: сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД); сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД); сахарный диабет III типа – гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности. Чаще всего встречается ИЗСД. Заболевание, как правило, обнаруживают у девочек еще в детстве, в период полового созревания. ИНСД встречают у женщин старшего возраста (после 30 лет), и он протекает менее тяжело. ГД диагностируют крайне редко. ИЗСД у беременных отличается значительной лабильностью и волнообразным течением заболевания. Характерной особенностью ИЗСД у беременных является нарастание симптомов сахарного диабета, раннее развитие ангиопатий (практически у половины беременных), склонность к кетоацидозу. Первые недели беременности. Течение сахарного диабета у большинства беременных остается без изменений, или наблюдают улучшение толерантности к углеводам (эстрогены), что стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. В свою очередь, улучшено периферическое усвоение глюкозы. Это сопровождается снижением уровня гликемии, появлением у беременных гипогликемии, которое требует снижения дозы инсулина. Вторая половина беременности. Благодаря повышенной деятельности контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются диабетические жалобы, повышается уровень гликемии, повышается глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В это время необходимо увеличение инсулина. К концу беременности, из-за снижения уровня контринсулярных гормонов, вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и дозы вводимого инсулина. В родах у беременных сахарным диабетом возможна, как высокая гипергикемия, состояние ацидоза, так и гипогликемическое состояние. В первые дни послеродового периода уровень гликемии падает, в дальнейшем к 4-5 дню нарастает. Первая половина беременности у большинства больных сахарным диабетом протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша. Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как поздний гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевыводящих путей. Течение родов осложняет наличие крупного плода, что является причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарастание гипоксии плода, развитие функционально-узкого таза, затрудненное рождение плечевого пояса, развитие эндометрита в родах, родовой травматизм матери и плода. Одним из главных условий ведения беременных, страдающих сахарным диабетом, является компенсация сахарного диабета. Инсулинотерапия при беременности обязательна даже при самых легких формах сахарного диабета.. Гипертиреоз. Тактика акушер-гинеколога и эндокринолога при ведении беременных с диффузным и узловым токсическим зобом следующая: госпитализация в ранние сроки до 12 недель для обследования и решения вопроса о возможности вынашивания беременности, тем более, что в этот период возникают осложнения, специфические для беременности (токсикоз и угроза прерывания). Беременность противопоказана при средней тяжести течения диффузного зобы и узловом зобе, если женщина не намерена оперироваться в срок 14 недель. Беременность возможно вынашивать только при легкой степени тиреотоксикоза диффузного зоба и положительном лечении дийодтирозином. Постоянное наблюдение акушер-гинеколога и эндокринолога позволит выявлять осложнения беременности и оценит эффект лечения тиреотоксикоза. При малейших осложнениях показана госпитализация. Роды проводят в специализированном роддоме (областном) с контролем за ССС и кардиотропной терапией, профилактикой кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Дети передаются под наблюдение педиатра-эндокринолога. Гипотиреоз. Берменность возможно вынашивать при вторичном гипотиреозе после операции на щитовидной железе при условии его компенсированного течения под влиянием специфической терапии. Адекватная заместительная гормональная терапия осуществляется тиреоидином или комбинацией тиреоидина и трийодтиронина. Во второй половине беременности дозу нужно несколько снизить, но не отменять. Беременную наблюдают акушер-гинеколог и эндокринолог. Госпитализировать при любых осложнениях беременности. При врожденных формах гипотиреоза беременность противопоказана из-за рождения неполноценных детей (возможность хромосомных аберраций). 72. острая хирургическая патология у беременных: течение и ведение беременности при аппендиците, панкреатите, холецистите, острой кишечной непроходимости. Прогноз для матери и плода. Аппендицит и беременность. Аппендицит - воспаление червеобразлго отростка слепой кишки. У 0,7 - 1,4 % беременных наблюдается острый аппендицит (Савельев и соавт., 1986). Летальность беременных от аппендицита за последние 40 лет снизилась с 3,9 до 1,1 %. Смертность детей при остром аппендиците у матери зави сит от тяжести заболевания и составляет 5 -7 %. Клиника. В первой половине беременности ведущим сим птомом острого аппендицита являются боли, появляющиеся внезапно, но ино гда не столь значительные, как вне беременности. Локализуются боли в эпигастральной области или по всему животу (через 3 - 4 ч они локализуются выше правой подвздошной области). Возможны тошнота, рвота, повышение темпера туры тела до 38°С или отсутствие гипертермии. Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более. Нарастает нейтрофильный лейкоцитоз (более 1210/л), со вторых суток нарастает СОЭ. При пальпации защитное напряжение мышц жи вота выражено слабо из-за перерастянутости брюшной стенки и расположения червеобразного отростка за маткой. Симптомы раздражения брюшины в I триместре беременности определяются легко: а) симптом Ровзинга - усиление болей в об ласти слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области (не всегда положительный). б) симптом Ситковского - усиление болей в положении больной на левом боку (не всегда положительный). в) симптом Бартоломье-Михельсона - усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небе ременных. г) симптом Щеткина-Блюмберга - резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. В более поздние сроки клиническая картина острого аппендицита выражена нечетко (симптомы раздражения брюшины смазаны, т.к. аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной, будучи смещен кзади и выше беременной маткой). Лечение острого аппендицита. Диагноз аппендицита служит показанием для обязательной операции вне зависимости от срока беременности. Операция показана также при картине стихающего приступа аппенди цита, так как при беременности на фоне измененного иммунологического ста туса вероятность развития деструктивного процесса значительно возрастает. Когда клиническая картина недостаточно ясна, возможно динамическое на блюдение не более 3 ч. В случае подтверждения диагноза или невозможности исключить его, показана операция. 1. Оперативное лечение в первой половине беременности. Техника аппендэктомии не отличается от таковой вне беременности. Рана зашивается наглухо. Любое осложнение ап пендицита (периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, пе ритонит любой распространенности) являются показанием для дренирования брюшной полости с последующей активной аспирацией и введением антибио тиков в брюшную полость. Последующий объем лечения определяется распро страненностью процесса. По желанию женщины аборт производят через 2-3 недели после прове денной аппендэктомии в первой половине беременности. 2. Оперативное лечение во второй половине беременности. Доступы: а) несколько выше разреза по Мак-Бернею-Волковичу-Дьяконову. б) расширенный разрез Мак-Бервея-Волковича-Дьяконова с надсечением края влагалища правой прямой мышцы. в) нижнесрединная лапаротомия – метод выбора. В послеоперационном периоде необходимо назначается лечение, направленное на профилактику прерывания беременности. Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений и призна ков прерывания беременности нет, то женщине разрешается вставать на 4-5 день. Тактика при возникновении острого аппендицита в родах. Тактика при аппендиците в родах зависит от течения родов и от клинической формы острого аппендицита 1. если роды протекают нормально при клинической картине катарального или флегмонозного аппедицнта, то нужно способствовать быстрому естественному родоразрешению и затем произвести аппендктомию. 2. если на фоне нормального тече ния родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного ап пендицита, то нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию. При развитии клинической картины острого аппендицита в послеродовом периоде производят типичную аппендэктомию и последующее лечение. Острый холецистит и беременность. По распространенности среди хирургических заболеваний у беременных острый холецистит занимает второе место (после острого аппендицита). Частота распространения 1 на 1000 - 2000 беременных. Классификация острого холецистита (B.C. Савельев, Е.Г Яблоков): 1. Неосложненный: катаральный, флегмонозный, гангренозный. 2. Осложненный (калькулезный, бескаменный): механической желтухой, околопузырным инфильтратом¸ околопузырным абсцессом, прободением пузыря, перитонитом, холангитом, наружным или внутренним желчным свищом, острым панкреатитом Осложнения, возникающие при остром холе цистите: преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушения сократительной деятельности матки, кровотечения, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная задержка развития плода, перинатальная смертность. Клиническая картина. Больные жалуются на тошноту и рвоту, которые не приносят облегчения; острую боль в правом подреберье, которая может иррадиировать в правую лопатку, плечо, в спину. Локализация и характер боли у беременных при остром холецистите не изменяются, однако местные симптомы обычно мало выражены: болезненность в области желчного пузыря при пальпации; симптом Ортнера - болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной ду ге; симптом Мюсси - боль при надавливании над ключицей в точке мужду ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, где идет диафрагмальный нерв; симптом Боаса - боль при надавливании справа от VIII - X грудных позвонков на спине; симптом Керра - боль на вдохе при пальпации правого подреберья. При катаральном холецистите интоксикации нет, температура субфибрильная или нормальная; симптомы раздражения брюшины локальные в облас ти правого подреберья или их нет; наблюдается повышение тонуса матки, но при пальпации матка безболезненна; сердцебиение плода нормальное. При прогрессировании процесса состояние беременной ухудшается, на растает интоксикация, появляется озноб, температура повышается до 38°С, симптомы раздражению брюшины усиливаются, со стороны матки могут появ ляться нерегулярные схватки, но изменений со стороны шейки матки нет. |