Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
96. Общеравномерносуженный таз. Особенности строения. Диагностика. Биомеханизм родов. Общеравномерносуженным называют таз, который имеет форму нормального женского таза, но все наружные размеры его уменьшены пропорционально на 1,5 см и более. При данной форме таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга и высота симфиза уменьшены. Общеравномерносуженный таз составляет 8,5 % среди всех узких тазов и наблюдается преимущественно у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Для общеравномерносуженного таза I степени сужения характерны следующие размеры: – dist. spinarum — 24 см; – dist. cristarum — 26 см; – dist. trochanterica — 28 см; – con. externa — 18 см; – con. diagonalis — 11 см; – con. vera — 9 см. Как видно, при общеравномерносуженном тазе форма его особо не меняется, уменьшается лишь емкость таза, следовательно изменяется биомеханизм родов. Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе: 1. Максимальное сгибание головки и длительное стояние головки во входе в таз. В первый момент происходит максимальное сгибание головки (асинклитизм Редерера) при входе в таз, вследствие чего малый родничок стоит строго по проводной линии таза. При нормальных родах и нормальных размерах таза малый родничок при входе в таз стоит слева или справа от проводной линии таза в зависимости от позиции. Одновременно происходит резкая конфигурация головки, кости черепа плода заходят друг за друга, а швы и роднички определяются с трудом. В это время отмечается длительное стояние головки при входе в таз малым сегментом. В результате образуется значительная родовая опухоль на головке плода в области проводной точки. 2. Длительное стояние головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Как и при физиологических родах, во второй момент родов у рожениц происходит поступательное движение головки плода по родовому каналу с одновременной правильной ротацией (затылком к лону). Однако при общеравномерносуженном тазе это происходит значительно медленнее и отличается особо долгим стоянием головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Второй момент биомеханизма родов при данной форме, как и при физиологических родах, заканчивается на дне таза, когда головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза. 3. Недостаточное соприкосновение головки плода с нижним краем лонного сочленения .Как и при физиологических родах, в третий момент происходит разгибание головки. Однако при физиологических родах точка фиксации на головке плода (подзатылочная ямка) всегда соприкасается с нижним краем лонного сочленения и все пространство лонного угла полностью выполняется головкой, и поэтому при разгибании головки плода и ее рождении половая щель и промежность растягиваются в умеренной степени. При общеравномерносуженном тазе в связи с более острым лонным углом соприкосновение головки плода с нижним краем лонного сочленения не происходит. Головка плода не может полностью выполнить все пространство лонного угла, и поэтому максимально растягивает промежность, что, в свою очередь, очень часто приводит к травме мышц промежности. Данный момент биомеханизма родов соответствует рождению головки плода. При этом головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму вследствие конфигурации, родовой опухоли и клиновидного вставления ее в малый таз . 97. Клинически узкий таз. Причины возникновения, симптоматика. Ведение родов. Осложнения для матери и ребенка. Клинически (функционально) узким называют таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через них данного плода. Причины образования клинически узкого таза: 1. Анатомическое сужение таза. 2. Большие размеры головки плода (гидроцефалия), крупный плод. 3. Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода (задний вид затылочного предлежания, передне-теменное, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва, асинклитические вставления, разгибание головки при тазовом предлежании). 4. Сочетание перечисленных выше причин. Общеизвестно, что крупным является плод, масса которого равна или превышает 4000 г. Плод массой 5000 г и более называют гигантским. Приьтазовых предлежаниях плод является крупным, если его масса составляет 3600 г и более. Такие же критерии крупного плода (3600 г и более) приняты и при головном предлежании плода у беременных с анатомически узким тазом. Диагностика Диагноз клинически узкого таза ставится только при родах с хорошей родовой деятельностью, после отхождения околоплодных вод, при открытии маточного зева на расстояние не менее 6–7 см, а также по совокупности признаков, позволяющих выявить степень диспропорции таза и головки плода. Основными признаками клинически узкого таза являются: -отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности; -выраженная конфигурация головки плода и образование родовой опухоли; -несвоевременное излитие околоплодных вод; -нарушение сократительной деятельности матки; -появление потуг при высоко стоящей головке; -наличие болезненных безрезультатных схваток; -нарушение синхронизации процессов открытия шейки матки и продвижения плода; -отсутствие или реже замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки; -отек и свисание шейки матки; -отечность наружных половых органов; -затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; -затяжное течение родов; -высокое расположение контракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки; -болезненность при пальпации нижнего сегмента матки; -беспокойное поведение роженицы; -появление признаков острой гипоксии плода. Соотношение размеров головки плода и таза матери можно определить приемом Вастена и признаком Цангемейстера. Прием Вастена выполняют следующим образом. Акушер кончиками пальцев производит движение от лонного сочленения вверх по направлению к головке, прижатой ко входу в таз, определяя таким образом соотношение размеров головки плода с тазом матери. Если размеры головки плода и таза матери соответствуют, признак Вастена — отрицательный, то есть пальцами акушер определяет, что передняя поверхность симфиза стоит выше передней поверхности прижатой головки. Если передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней поверхности головки, это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза, то есть признак Вастена будет вровень. Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность головки выступает над симфизом, то это свидетельствует, что признак Вастена —положительный и размеры головки плода и таза матери не соответствуют друг другу . Для оценки признака Цангемейстера тазомером измеряют Сon. externa, затем переднюю браншу тазомера перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторая бранша тазомера остается там же). Если полученный размер меньше величины Сon. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше, то это свидетельствует о несоответствии размеров головки плода и таза матери (признак Цангемейстера положительный). Если полученные размеры равны, то это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза матери. Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера является абсолютным признаком функционально узкого таза. Если признаки Вастена и Цангемейстера отрицательные, роды протекают нормально; вровень — прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен; когда признаки Вастена и Цангемейстера положительные, роды естественным путем живым плодом невозможны, то есть должны заканчиваться кесаревым сечением. ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ У беременных с анатомически узким тазом (I степень), а также при нормальных размерах таза, но крупном плоде, роды следует вести с функциональной оценкой таза, то есть в процессе родов необходимо следить за возможным появлением признаков клинически узкого таза, чтобы своевременно решить вопрос об оперативном родоразрешении. Диагноз клинически узкого таза ставится при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод и открытии маточного зева на расстояние не менее 6–7 см. При выявлении относительного клинического несоответствия роды допустимо вести консервативно через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем за состоянием плода, характером родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки, вставлением и продвижением предлежащей части плода. При выявлении абсолютного клинического несоответствия необходимо экстренное кесарево сечение. Нецелесообразно проведение функциональной оценки таза во второй период родов в течение 2 часов у первородящих и 1 часа у повторнородящих женщин, так как неоправданно длительная выжидательная тактика ухудшает прогноз для ребенка. Следует учитывать, что для решения вопроса о срочном абдоминальном родоразрешении при клинически узком тазе достаточно 2–4 любых признака абсолютного несоответствия. Многие авторы пытаются решить проблему прогнозирования несоответствия размеров головки плода и таза матери, создавая математические модели биомеханизма родов. Источником информации о форме и размерах головки плода, таза матери с учетом состояния мягких тканей родовых путей служат изображения, полученные с помощью магнитно-резонансной томографии или рентгенопельвиметрии. Однако, учитывая, что исход родов определяется многими факторами (характером родовой деятельности, состоянием фетоплацентарной системы, обвитием пуповины вокруг шеи), полученные данные могут быть использованы только как консультативные. 98. Родовой травматизм матери: разрывы шейки матки, влагалища, промежности, гематомы мягких тканей родовых путей. Этиология диагностика лечение профилактика. Родовая травма – собирательное понятие, включающее различные повреждения тканей и органов роженицы или новорожденного, вызванные действием родовых сил. Среди родовых травм матери встречаются гематомы, разрывы вульвы, промежности и влагалища, повреждения матки, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей, деформации тазовых костей. Многие из родовых травм могут носить угрожающий для жизни характер. Диагностика родовых травм производится на основе наружного осмотра, гинекологического исследования, инструментальных методов. Лечение родовых травм матери, как правило, требует экстренного оперативного пособия и привлечения узких специалистов (урологов, проктологов, травматологов). Общие причины родовых травм матери Многообразие вариантов родовых травм матери может вызываться различными механическими и гистопатическими причинами. К механическим факторам возникновения родовых травм относятся бурная или дискоординированная родовая деятельность, оказание оперативных пособий в родах (наложение щипцов, проведение вакуум-экстракции плода, ручного отделения последа, плодоразрушающих операций), чрезмерная родостимуляция, нерациональное ведение потужного периода, неадекватная защи та промежности и т. д. Способствовать родовым травмам может переношенная беременность, поперечное положение плода, тазовое предлежание плода, преждевременные роды, узкий таз, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты. Гистопатические причины родовых травм обусловлены отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом роженицы. Так, причинами родовых повреждений матки могут служить оперативные вмешательства в прошлом (кесарево сечение, метропластика, консервативная миомэктомия, полная или частичная перфорация матки при аборте и др.), которые приводят к образованию рубца на матке и, как следствие, неполноценной сократительной способности миометрия в родах. Вероятность возникновения травм родовых путей возрастает при наличии анатомических дефектов гениталий (внутриматочной перегородки, гипоплазии матки, двурогой матки), ригидности шейки матки у поздно первородящих, гиперантефлексии матки. Также родовые травмы могут быть обусловлены цервицитами, аденомиозом, эндометритами, кольпитами, пузырным заносом и хорионэпителиомой. В этиопатогенезе родовой травмы чаще присутствуют несколько отягощающих факторов. Гематомы вульвы и влагалища Гематомы вульвы и влагалища обусловлены растяжением и разрывом сосудов в толще мягких тканей при неповрежденных покровах. При этом кровь, изливающаяся из поврежденного сосуда, скапливается в клетчатке и под слизистой, образуя гематому. При родовых травмах мягких тканей в области вульвы и влагалища появляется опухоль сине-багрового цвета, размер которой может достигать головки новорожденного. Гематомы вызывают чувство дискомфорта (распирания, давления), болезненность. Большие прогрессирующие гематомы распространяются на клетчатку малого таза и могут сопровождаться развитием геморрагического шока. Мелкие кровоизлияния обычно самостоятельно рассасываются; при крупных гематомах возможно их нагноение. Распознавание родовых травм мягких тканей происходит при наружном осмотре и гинекологическом исследовании. Хирургическая тактика показана в отношении крупных (диаметром более 4-5 см) и прогрессирующих гематом. При этом ткани над гематомой вскрывают, удаляют скопившуюся кровь, выделяют и перевязывают кровоточащий сосуд, рану зашивают наглухо. При инфицированной гематоме ушивание раны не производится. При прогрессирующей гематоме иногда требуется чревосечение. Разрывы вульвы и влагалища Родовые травмы вульвы и влагалища наиболее часто встречаются у первородящих. Легкие трещины и надрывы обычно протекают бессимптомно и не требуют вмешательства. Разрывы в области клитора, уретры, влагалища сопровождаются образованием гематом, массивным кровотечением, геморрагическим шоком.Родовые травмы влагалища могут носить самопроизвольный и насильственный характер. В последнем случае причинами родовых травм служат различные акушерские операции. Разрывы влагалища могут происходить в его верхних, средних или нижних отделах; носить поверхностных или глубокий характер, достигая клетчатки малого таза и брюшной полости.Родовые травмы тканей вульвы выявляются при осмотре. Для исключения внутренних разрывов необходим осмотр стенок влагалища с помощью зеркал. Лечение родовых травм вульвы и влагалища исключительно хирургическое. После катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером производят ушивание разрывов кетгутовыми швами. В постоперационном периоде назначается противомикробная терапия и влагалищные ванночки с антисептиками. Нераспознанные разрывы влагалища могут заживать неосложненно или инфицироваться. Глубокие разрывы впоследствии могут приводить к вторичной атрезии влагалища, диктуя необходимость выполнения вагинопластики. Родовые травмы промежности К родовым травмам промежности относятся насильственные или самопроизвольные разрывы кожи, клетчатки и мышечно-фасцильных тканей тазового дна. Родовые травмы промежности встречаются у 7-15% рожениц, причем значительно чаще у первородящих. Разрывы промежности часто сочетаются с родовыми травмами влагалища. Об угрозе родовой травмы промежности свидетельствуют выпячивание и цианоз тканей тазового дна, отечность и блеск тканей, трещины. При наличии угрозы родовой травмы промежности прибегают к срединному рассечению тканей – перинеотомии или боковому разрезу – эпизиотомии с последующим ушиванием. Симптомы разрыва промежности В зависимости от глубины родовой травмы выделяют 3 степени разрывов промежности. При разрыве промежности I степени нарушается целостность кожи и подкожной клетчатки в области задней спайки. II степень разрыва промежности характеризуется дополнительными травмами мышц тазового дна (в т. ч., мышцы, поднимающей задний проход), задней или боковых стенок влагалища. При родовой травме промежности III степени вышеперечисленным повреждениям присоединяется разрыв наружного сфинктера, а иногда и стенок прямой кишки. Родовые травмы промежности проявляются нарушением целостности тканей и кровотечением. Диагностика и лечение разрывов промежности Родовые травмы промежности распознаются после рождения плаценты. Для этого акушер-гинеколог разводит половую щель, осматривает стенки влагалища и шейку матки. Чаще повреждение промежности в родах происходит не по срединной линии, а экстрамедиально, однако встречается и центральный разрыв между задней спайкой и мышцей, поднимающей задний проход. Восстановление целостности тканей промежности производится путем ушивания под местной инфильтрационной или общей анестезией. Отдельные кетгутовые швы накладываются на поврежденные стенки влагалища и прямой кишки, мышцы тазового дна, подкожную клетчатку и кожу промежности. В послеродовом периоде производится обработка швов, тщательный туалет раны после каждой дефекации и мочеиспускания, профилактика запоров. Родовые травмы матки Разрывы матки Разрыв матки относится к тяжелейшим родовым травмам и встречается в 0,015%-0,1% от общего количества родов. При разрыве матки происходит нарушение целостности стенок ее тела. Летальность женщин при родовой травме матки от шока, анемии и септических осложнений достигает 3-4%. У многих женщин, перенесших разрыв матки, в дальнейшем развивается гипоксическая энцефалопатия. Гибель плода при разрывах матки близка к 100%. Классификация разрывов матки Различают разрывы матки, произошедшие в процессе беременности и в течение родов. По патогенетическим признакам родовой травмы выделяют самопроизвольные (механические, гистопатические и механическо-гистопатичесике) и насильственные (травматические, смешанные) разрывы матки. По клинике родовой травмы разрывы матки могут носить угрожающий, начавшийся, совершившийся характер. По степени повреждения стенок матки родовая травма может иметь форму трещины, неполного разрыва и полного разрыва, проникающего в брюшную полость. По локализации различают разрыв дна матки, ее тела, нижнего сегмента, а также полный отрыв матки от влагалищных сводов (кольпопорексис) при поперечном положении плода. Симптомы разрыва матки Клиника родовой травмы матки зависит от причин, стадии, степени, локализации разрыва. Тяжесть проявлений и последствия во многом обусловлены сопутствующим фоном – при наличии соматических заболеваний роженицы, гестозов, физического и психического истощения, инфекции и пр. в организме быстро развиваются необратимые изменения. Для угрожающего разрыва матки типична чрезмерная родовая деятельность с болезненными сильными схватками, деформация матки в виде песочных часов, развитие отека шейки матки, влагалища и вульвы, затруднение мочеиспускания, беспокойство роженицы. При начавшемся разрыве матки в перечисленные симптомы дополняются судорожными схватками, появлением сукровичных или кровяных выделений из влагалища, гематурии. При свершившемся разрыве матки после резкой боли и жжения в животе прекращается родовая активность, роженица затихает, становится угнетенной, апатичной. Вследствие развития геморрагического и болевого шока быстро нарастают бледность кожи, гипотония, тахикардия, появляется холодный пот, тошнота и рвота. После разрыва матки части плода частично или полностью пальпируются в брюшной полости, сердцебиение плода отсутствует. Наружное кровотечение при данной родовой травме может быть значительным или скудным в зависимости от размеров и локализации разрыва матки. Неотложная помощь при разрывах матки При угрозе разрыва матки необходимо немедленное прекращение родовой деятельности и завершение родов оперативным путем – кесаревым сечением или плодоразрушающей операцией. При начавшемся или свершившемся разрыве матки выполняется чревосечение, извлечение плода и последа, удаление околоплодных вод и крови, производится гемостаз. Объем вмешательства при данных родовых травмах – от надвлагалищной ампутации до гистерэктомии. Ушивание матки возможно у молодых пациенток при недавних и небольших разрывах линейного характера, отсутствии инфекции. Одновременно необходимо проведение адекватного восполнения кровопотери, противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии, коррекции гемокоагуляции. Если родовые травмы матки не были распознаны, может развиться кровотечение или перитонит, а также наступить гибель родильницы. При инфекционных осложнениях предпринимается лапаротомия, удаление матки с придатками (пангистерэктомия), дренирование брюшной полости, массивная антибактериальная терапия. Разрывы шейки матки Данный тип родовой травмы встречается по данным различных авторов у 3-60% рожениц. Разрывы шейки матки (насильственные или самопроизвольные) по глубине повреждения делятся на 3 степени: I – дефект не более 2 см; II - дефект более 2 см, но не доходящий до влагалищных сводов; III – дефект, доходящий до сводов и переходящий на них. Разрывы шейки матки обычно локализуются в боковых отделах, чаще слева. Симптомы разрывов шейки матки Родовые травмы шейки матки проявляются послеродовым кровотечением из влагалища после рождения последа и сокращения матки. Кровь, вытекающая из половых путей, имеет алый цвет, выделяется непрерывной струей или в виде большого количества сгустков при отсутствии наружных повреждений родовых путей. Иногда кровотечение бывает незначительным или совсем отсутствует. При повреждении ветвей маточных артерий наблюдается массивное излитие крови или образование гематом в парацервикальной клетчатке, клиника геморрагического шока. Если разрывы шейки матки остаются нераспознанными, в дальнейшем это может привести к развитию послеродовой язвы, параметрита, пельвиоперитонита, самопроизвольным абортам, дисплазии шейки матки. Диагностика и лечение разрывов шейки матки Для распознавания родовых травм шейки матки всем родильницам необходимо проведение осмотра с помощью зеркал сразу после завершения родов, а также через 6-48 часов после уменьшения отека и растяжения тканей. Обнаруженные разрывы шейки матки подлежат ушиванию сразу же или отсроченно, не позднее 2-х суток после родов. Швы на разрывы шейки накладывают через все слои тканей, начиная от верхнего угла дефекта в направлении наружного зева. Ввиду неблагоприятных условий (наличия лохий, отека, размозжения тканей) родовые травмы шейки матки нередко заживают вторичным натяжением. 99. Гематомы мягких тканей родовых. Расхождение и разрыв лонного сочленения. Послеродовые свищи. Причины, диагностика , лечение, профилактика. Гематома это повреждение или разрыв сосуда мягких тканей родовых путей без нарушения целостности окружающих тканей, сопровождающееся скоплением крови. Причины: повышенная ломкость сосудов, варикозное расширение вен, нарушение венозного оттока, аг, быстрое течение родов, сдавление тканей головкой плода, оперативное влагалищное родоразрешение, нарушение гемостаза, нарушение техники ушивания. Клиника:В области наружных половых органов или под слизистой влагалища возникают синюшно-багровое выпячивание от размера ореха до размера головки новорожденного. Большое скопление крови сопровождается чувством боли и давлением в том числе на мочевой пузырь и прямую кишку, с ощущением позывов на мочеиспусккание и дефекацию. Большое скопление крови приводит к чувству анемизации, инфицированию и нагноению Диагностика:при осмотре с помощью зеркал,пальцевом влагалищном и прямокишечном исследовании. Лечение: гематомы небольших размеров могут рассасываться сами. При гематомах больших размеров в диаметре 5 см лечение консервативное: холод, этамзилат, антибиотики. При нарастании гематомы более 5 см ее вскрывают, опорожняют и лигируют кровоточащий сосуд. Разрыв и расхождение лонного сочленения Причины: анатомически узкий таз, крупный плод, стремительные роды, родоразрешающие операции, симфизит, симфизиопатии. Клиника: Боль в области лонного сочленения при изменении положения тела, разгибании ног, пальпации. Ходьба затруднена или даже невозможна, характерна «утиная» походка. Лонное сочленение отечно, иногда определяется углублением между лонными костями. Диагностика: рентген и УЗИ лонного сочленения. Лечение: постельный режим, тугое перекрестное бинтование таза, импровизированный пояс штангиста, препараты кальция, витамины, НПВС, хирургическое лечение с наложением скоб. Послеродовые свищи: Причины: сдавление мягких тканей с образованием свищей, клинически узкий таз, аномалии вставления головки плода, роды крупным плодом, длительный безводный промежуток. Клиника: прямокишечно –влагалищные: непроизвольное отхождение газов через влагалище, недержание газа, кала, жжение и зуд во влагалище. Пузырно-генитальные свищи: подтекание мочи из влагалища, зуд и жжение. Диагностика: осмотр с помощью зеркал, вагиноскопия, цистоскопия, урография, гистероскопия. УЗИ. Лечение: препараты улучшающие регенерацию( солкосерил), местные противовоспалительные( хлоргексидин), обработка промежности цинковой мазью. При невозможности самостоятельного закрытия свища оперативное вскрытие. 100. Разрыв матки. Этиология . Классификация. Осложнение для матери и плода. Разрыв матки – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ Этиология: На данный момент выделяют несколько вариантов этиопатогенеза разрывов матки при родах: механическая преграда для плода, гистологические изменения тканей матки и насильственное воздействие. К первой группе относятся все анатомо-физиологические особенности матери и/или плода, которые осложняют или делают невозможным прохождение ребенка через женские родовые пути. Спровоцировать разрыв матки могут разгибательное или поперечное положение, асинкилитическое вставление головки, водянка головного мозга, большой плод, аномалии развития костей таза, наличие новообразований половых путей. Гистологические изменения на данный момент являются наиболее распространенной причиной разрывов матки – свыше 90% всех случаев. В эту группу включают наличие рубцов или участков трофических изменений миометрия после более чем 3 родов, в т. ч. с осложнениями, множественных выскабливаний, кесаревых сечений или других операций на матке, частых эндометритов. Механизм развития основывается на потере эластичности тканей или их слабости и, как следствие – невозможности выдержать нагрузку. Насильственный разрыв матки, вызванный использованием акушерских пособий или операциями, встречается редко. Причиной разрыва в таких случаях становится оказание чрезмерного давления на матку руками врача или медицинским инструментарием. Разрыв матки может быть вызван несоблюдением техники проводимой операции, использованием приема Кристеллера, длительной стимуляцией окситоцином, поворотом плода при запущенном поперечном предлежании. Классификация: В зависимости от патогенеза разрывы матки разделяют на: Самопроизвольные. Это разрывы, возникающие самостоятельно, на фоне анатомо-физиологических особенностей матери и/или ребенка (механическая преграда, гистологические изменения). Насильственные. Такие разрывы матки являются результатом медицинских действий (использования вакуум-экстрактора, щипцов, слишком быстрого рождения ребенка), травмы живота и таза. По степени повреждения стенки разрывы матки можно разделить на две группы: Полные разрывы матки, при которых повреждаются эндо-, мио-, и периметрий. При этом формируется отверстие между маточной и брюшной полостью, через которое может выходить плод. Неполные разрывы матки ограничиваются только эндометрием и/или миометрием. Основное проявление – образование гематомы под висцеральной брюшиной или между листками широкой связки. Трещина. По локализации: в дне, теле, в нижнем сегменте, отрыв матки от сводов влагалища. По клиническому течение: угрожающий, начавшийся, совершившийся. По времени: разрыв во время беременности, разрыв во время родов. Осложнения: Острая гипоксия плода (кислородное « голодание» плода, вызванное недостаточным его кровоснабжением). Внутриутробная гибель плода. Геморрагический шок (прогрессивное нарушения жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови). Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением внутрисосудистых сгустков крови и кровотечений). Профилактика: Планирование беременности и подготовка к ней (исключение нежелательной беременности, выявление и лечение хронических заболеваний женщины до беременности). Рекомендуется планировать беременность не ранее, чем через 2 года после операций на матке. Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности). Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре). Ранее определение факторов риска разрыва матки у беременной. Тщательное наблюдение за имеющимся рубцом на матке с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) каждые 7-11 дней, начиная с 20-22 недель беременности. Рациональный выбор метода родоразрешения (решение вопроса о плановом кесаревом сечении при наличии рубца на матке, крупном плоде). Контроль за состоянием плода и рубца на матке во время самопроизвольных родов (кардиотокография, УЗИ матки в области послеоперационного рубца). Своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки. 101. Угрожающий разрыв матки . Клиническая картина. Акушерская тактика. Клиника:Разрыв матки может находиться на одной из 3 стадий: угрожающий, начавшийся или совершившийся. Такое деление обусловлено последовательностью нарушения целостности стенок матки и возникающими на фоне этого клиническими проявлениями. При угрожающем разрыве матки клиника обусловлена чрезмерным растяжением тканей, однако их целостность еще сохранена. Ведущие симптомы данной стадии: выраженные боли в гипогастрии, усиление интенсивности и сокращение пауз между схватками, повышение ЧСС и ЧД, субфебрилитет, задержка мочеиспускания, отек наружных половых органов. В средней трети живота или немного выше пальпаторно можно выявить контракционное кольцо. При угрожающем разрыве матки ухудшается фетоплацентарный кровоток, возникает гипоксия плода, которая приводит к повреждению в ЦНС или даже смерти ребенка. Акушерская тактика: угрожающий разрыв матки является показанием для немедленной лапаротомии и кесарево сечения независимо от срока беоеменности. В родах при наличии угрожающего разрыва матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность глубоким наркозом и родоразрешить женщину кесарево сечением. 102. Начавшийся и совершившийся разрыв матки. Клиника, диагностика. Оказание неотложной помощи. Клиника: Начавшейся разрыв матки характеризуется нарушением целостности эндометрия и миометрия, повреждением артерий или вен и формированием гематомы. Клинические проявления этой стадии включают в себя судорожные схватки с ярко выраженным болевым синдромом, выделения из влагалища кровянистого или сукровичного характера и примеси крови в моче. Данное состояние часто приводит к развитию шока. Его начальная (эректильная) стадия сопровождается общим возбуждением, сильным страхом, криком и мидриазом. Зачастую начавшейся разрыв матки завершается смертью ребенка вследствие длительной гипоксии. Совершившейся разрыв матки проявляется полным разрывом стенки. При этом резко исчезает давление плода на половые пути. Клинически это характеризуется усилением боли на высоте одной из схваток, после которой полностью останавливается родовая деятельность. Ранее возникший шок переходит из эректильной фазы в торпидную, проявляются признаки массивной кровопотери: резкая бледность кожи, поверхностное дыхание и нитевидный пульс, «обвал» АД, западение глазных яблок, рвота, помутнение и потеря сознания. На фоне полного разрыва матки ребенок может переходить в брюшную полость. В таких случаях части плода четко пальпируются под брюшной стенкой, а сам плод смещается выше входа в малый таз. Диагностика: Диагностика разрыва матки основывается на данных анамнеза и физикальном обследовании роженицы, при необходимости – результатах УЗИ. В большинстве случаев время на постановку диагноза очень ограничено, т. к. разрыв матки – это ургентное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В случае неправильной трактовки выявленных симптомов, неверного или позднего определения характера патологии существенно возрастает риск смерти как ребенка, так и матери. При опросе женщины обращают внимание на характер болевых ощущений, наличие выделений из половых путей, ранее перенесенные гинекологические заболевания и операции, особенности предыдущих родов. Как правило, риск развития разрыва матки оценивается еще до начала родов, в т. ч. по результатам ультразвукового сканирования. О результатах обязательно информируется принимающий роды акушер-гинеколог. При физикальном обследовании женщины с подозрением на разрыв матки оценивается АД, ЧД и ЧСС, проводится пальпация живота. Далее выполняется внешний акушерский осмотр с целью оценки размеров и тонуса матки, положения в ней плода. При сомнительном результате физикального обследования может осуществляться контрольное ультразвуковое сканирование. УЗИ дает возможность оценить толщину стенок матки и выявить нарушение их целостности, определить стадию, на которой находится разрыв матки. С целью оценки жизнедеятельности плода может проводиться кардиотокография. Оказание неотложной помощи: Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза. 103. Родовой травматизм новорожденных: кефалогематома, внутричерепные кровоизлияния, травмы скелета, органов брюшной полости: причины, методы диагностики, профилактика. Родовая травма — повреждения тканей и органов ребёнка, вызванные механическими силами во время родов, и целостная реакция на эти повреждения со стороны организма, сопровождающаяся нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов Виды родовых травм Родовая травма подразделяется на спонтанную, возникающую при обычно протекающих родах (осложненных и неосложненных), и акушерскую, вызванную физическими действиями акушера (щипцы, тракции, пособия, давление руки на дно матки с целью более быстрого продвижения головки, различные манипуляции). Существует также понятие родовой травмы матери. Основные виды родовой травмы: родовая травма черепа и головного мозга, позвоночника[5], внутренних органов (печени, селезенки, надпочечников и др.), различных костей скелета (ключицы, бедренной кости и др.), плечевого сплетения и др. Наиболее часто встречаются родовые травматические повреждения черепа и головного мозга, которые не только могут привести к смертельному исходу, но и сопровождаются поражениями ЦНС, ведущими к инвалидизации и задержке нервно-психического развития. Причины родовой травмы
Кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу костей черепа, соответствует области периостального застоя и локализации родовой опухоли. Возникает при значительных расстройствах кровообращения в надкостнице и при переломах костей (трещинах). Кефалогематома может появляться и обнаруживаться через несколько часов и дней после рождения или увеличиваться в размерах ввиду медленного накопления излившейся крови под надкостницей. В первые дни после возникновения кровь под надкостницей жидкая и кефалогематома плотной консистенции, но иногда может флюктуировать. По своей окружности она ограничена валиком. Однако кефалогематома прикрыта родовой опухолью и в первые дни жизни часто не диагностируется. Она становится заметной через 1–2 дня по мере рассасывания родовой опухоли и по мере увеличения самой кефалогематомы. В последующем кровь медленно рассасывается, сворачивается и подвергается организации. В возрасте 10–20 дней кровь в гематоме приобретает кашицеобразную и желеобразную консистенцию. Ткани вокруг гематомы приобретают желтоватый оттенок за счет скоплений гемосидерина. По краям кефалогематомы откладывается кальций и образуется плотное кольцо. Небольшая кефалогематома рассасывается в течение 1,5–2 месяцев, крупная (при отсутствии лечения и нагноения) — оссифицируется. Это приводит к деформации и асимметрии черепа. Вследствие распада гемоглобина в кровь попадает некоторое количество билирубина, что приводит к желтухе или удлиняет физиологическую желтуху новорожденных (может длиться более 10 дней). |