Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
92. Узкий таз. Этиология. Классификация. Диагностика. Прогноз родоразрешения. Влияние на состояние плода и новорожденного. Узкий таз – акушерское понятие, подразумевающее уменьшение хотя бы одного из размеров женского таза по сравнению с нормой (анатомическое сужение) либо несоответствие размеров таза и плода (функциональное сужение), затрудняющее прохождение плода через костное основание родовых путей. Причины формирования узкого таза Формирование анатомически узкого таза у женщины может быть обусловлено многочисленными причинами. В детском возрасте этому могут способствовать врожденные аномалии, ДЦП, недостаточное питание, заболевание рахитом, полиомиелитом. Мужской (андроидный) тип таза встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), характеризующимся также другими признаками верилизации. Деформации таза могут быть обусловлены остеомаляцией, туберкулезом и опухолями костей, переломами костей таза, искривлением позвоночника (сколиоз, кифоз, переломы копчика), спондилолистезом, вывихом тазобедренного сустава. В период пубертата большое влияние на формирование таза оказывает секреция эстрогенов и андрогенов. Эстрогены способствуют росту таза в поперечном размере и его окостенению, андрогены - росту таза и скелета в длину. Поэтому любое гормональное неблагополучие в период полового созревания, приводящее к нарушению соотношения эстрогенов и андрогенов (гипоэстрогения и гиперандрогения), может приводить к формированию узкого таза у девочек-подростков. Формирование узкого таза тесно связано с подростковой акселерацией, приводящей к быстрому росту длины тела при замедленном увеличении поперечных размеров. На развитие костного скелета девушек оказывают влияние психоэмоциональные перегрузки, стрессы, усиленные спортивные занятия, прием гормонов. Классификация узкого таза В акушерской практике наибольшее значение имеет классификация узкого таза по степени сужения и форме. В соответствии с размером истинной конъюгаты выделяют сужение таза 4-х степеней. Узкий таз I степени характеризуется размерами истинной конъюгаты от 11 до 9 см; II степени – от 8,9 до 7,5 см; III степени – от 7,4 до 6,5 см; IV степени — от 6 см и менее. Среди наиболее частых форм анатомически узкого таза различают поперечносуженный (45,2%), плоский (простой – 13,6%, плоскорахитический – 6,5% и таз уменьшенной широкой частью полости – 21,8%), общеравномерносуженный (8,5%) типы. Клиническая гинекология использует также морфорентгенологическую классификацию, основанную на результатах рентгенопельвиометри, согласно которой выделяют гинекоидную (нормальную женскую), андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы и различные варианты смешанных форм таза. По размерам различают малый, большой и средний женский таз. Диагностике узкого таза уделяется внимание анамнезу беременной: особенностям развития в детстве и в пубертате, перенесенным болезням и травмам. Для распознавания узкого таза производится наружный осмотр, измерение размеров таза и плода, гинекологическое исследование, УЗИ, рентгенопельвиометрия. Косвенными признаками, заставляющими думать о наличие узкого таза у женщины, могут служить рост ниже 160 см, укороченные пальцы стоп и кистей (размер обуви гипертрихоз, нарушения менструального цикла и др. При наружном осмотре у первородящих с узким тазом живот нередко имеет остроконечную форму, у повторнородящих наблюдается отвисание живота. Рентгенопельвиометрия позволяет более точно определить истинные размеры малого таза с погрешностью 2 мм: плоскость входа, широкую части, узкую части. С помощью УЗИ определяется соразмерность плода и таза матери, предполагаемый вес плода, что чрезвычайно важно для оценки перспективы родов. Путем влагалищного исследования уточняется емкость таза, исключаются деформации (экзостозы, опухоли), определяется величина диагональной конъюгаты и т. д. Прогноз родоразрешения: продолжительность гестации при узком тазе в среднем равняется 39 неделям. Обычно женщина госпитализируется в родильное отделение за 2 недели до срока родов. Абсолютными основаниями к проведению кесарева сечения служат III – IV ст. узкого таза, костные опухоли в малом тазу, резкая деформация таза, наличие травм таза в предыдущих родах. Показаниями к плановому оперативному родоразрешению также служит узкий таз I степени в сочетании с тазовым предлежанием, крупным плодом, переношенной беременностью, рубцом на матке, хронической гипоксией плода, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом по сумме показаний. При I-II ст. анатомически узкого таза в отсутствие отягощающих факторов роды ведутся выжидательно с тщательным контролем динамики, мониторингом кардиотокографии и фонокардиографии плода, профилактикой раннего разрыва плодного пузыря и гипоксии плода. Родостимуляция применяется осторожно. Хирургическое пособие показано в случае выявлении клинически узкого таза при угрозе осложнений для плода и роженицы. 93. Течение и ведение родов при анатомически узком тазе. Беременных с узким тазом следует госпитализировать за 10-14 дней до предполагаемого срока родов. При 1 ст сужения таза небольших размерах и головном предлежании плода роды планируются через естественные родовые пути. При сужении таза 1ст наличии крупного плода, тазового предлежания и другой акушерской патологии проводят кесарево сечение. При 2 ст сужения таза в интересах плода план родов склонется в сторону планового абдоминального родоразрешения. При 3 и 4 ст сужения ведение родов через естественные родовые пути невозможно. Клиническое течение первого периода родов при анатомически узком тазе имеет свои особенности. Так, голвка плода длительное время остается подвижной над входом в таз, что приводит к отсутствию пояса соприкосновения головки с тазом. Сохраняющееся сообщение между передними и задними водами приводит к повышению давления на плодный пузырь и способствует его раннему разрыву. При несвоевременном излитии вод в такой ситуации возможно выпадение пуповины или мелких частей плода. В дальнейшем головка плода сильно конфигурирует, на ней образуется большая родовая опухоль. Такие роды часто осложняються слабостью родовых сил. Замедленное раскрытие зева после излития вод способствует проникновению микроорганизмов из влагалища в матку. При узком тазе клиническое течение второго периода также имеет свои особенности. Так , продвижение головки через все отделы таза замедлено, из=за этого часто возникает гипоксия плода.Затяжное течение первого периода приводит к утомлению роженицы и из-за этого может развиться вторичная слабость родовой деятельности. В случаи сильной родовой деятельности может наблюдаться расхождение лонного сочленения, травмы мягких родовых путей и плода. В последовом и раннем послеродовом периоде нередко наблюдаються гипотонические кровотечения. В позднем послеродовом периоде могут возникать послеродовые инфекционные заболевания. Существуют общие правила ведение родов при узком тазе. Роженица должна соблюдать постельный режим во избежания раннего излития околоплодных вод. Для лучшего вставления головки во вход в таз роженица должна лежать на боку. При слабой родовой деятельности стимуляция утеротониками возможно только после исключения клинически узкого таза. Требуется обезболивание родов. Необходимо помнить, что благополучный исход при наличии сужения таза 1 ст возможен при сохранении особенностей вставления головки и особенностей механизмов родов. Необходимым условием также является средние размеры плода, хорошая конфигурация головки, активная родовая деятельность. При выявлении у женщины клинического несоответствия проводят экстренно кесарево сечение. 94. Поперечносуженный таз. Особенности строения. Степени сужения. Биомеханизм родов. Классификация: 1 степень: поперечный размер входа от менее 12.5 до 11.5 см 2степень: поперечный диаметр от менее 11.5 до 10.5 см 3 степень: поперечный размер входа от менеее 10.5 см. Особенности строения Поперечносуженный таз характеризуется следующими признаками: уменьшение всех поперечных размеров малого таза,нормальный или увеличенный прямой размер входа и узкой части полости, умеренное уплощение крестца, сближение седалищных остей, малая развернутость крыльев подвздошных костей, узкая лонная дуга,острый лонный угол.Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Биомеханизм родов.( особенности)
Родившаяся головка имеет долихоцефалическую форму. Если выставление головки было асинклитическим то родовая опухоль расположена на одной из теменных костей, что придает головки ассимметричную форму. 95.Плоские тазы. Особенности строения. Диагностика. Биомеханизм родов.Влияние на плод и новорожденного. Плоским называют таз, у которого сужены только прямые размеры при нормальных поперечных. Различают три разновидности плоского таза: плоскорахитический, простой плоский и таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. Следует отметить, что плоскорахитический таз в настоящее время редко встречается у женщин в экономически развитых странах в связи с действенной профилактикой рахита в детском возрасте. Роды при плоскорахитическом тазе Частота встречаемости плоскорахитического таза составляет 6,5 % отвсех форм узкого таза. Плоскорахитический таз характеризуется следующими признаками:, уменьшением наружной коньюгаты;,уменьшением только прямого размера входа в таз;увеличением прямых размеров полости и выхода таза; тупым лонным углом, увеличением угла наклона таза; изменением формы крестца — он укорочен, уплощен, утончен и как бы уширен; мыс вдается в полость таза, иногда определяется ложный мыс, копчик загнут крючкообразно вперед; лонная дуга широкая; крылья подвздошных костей плоские, развиты слабо; гребни их развернуты, вследствие чего размеры dist. spinarum и dist. cristarum равны между собой; кости с резкими выпуклостями и шероховатостями на местах прикрепления мышц принимают вид экзостозов. Точный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии или магнитнорезонансной томографии. Размеры плоскорахитического таза: dist. spinarum — 26 см; dist. cristarum — 26 см; dist. trochanterica — 31 см; con. externa — 17 см; con. diagonalis — 11 см; con. vera — 8 см. Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе: 1. Легкое разгибание головки и длительное ее стояние во входе в малый таз. В первый момент биомеханизма родов происходит легкое разгибание головки плода, которая долго стоит стреловидным швом в поперечном размере входа в таз как в наиболее удобном и выгодном для нее положении: он здесь самый большой по длине — 13 см (первая особенность). При этом головка проходит суженный прямой размер входа в таз своим наименьшим размером — малым поперечным, равным 8 см. В связи с разогнутым положением головки большой родничок опускается и приближается к проводной оси таза; малый родничок стоит выше большого, и его определяют с трудом. 2. Внеосевое (асинклитическое) вставление головки. Следующая особенность — внеосевое вставление головки, стреловидный шов отклоняется к мысу (передний асинклитизм — асинклитизм Негеле) или к лонному сочленению (задний асинклитизм — асинклитизм Литцмана). В связи с этим наблюдается характерная конфигурация головки: на теменной кости, идущей впереди (в зависимости от вида асинклитизма), образуется родовая опухоль, «отстающая» теменная кость уплощается вследствие давления на нее мыса или лона. Головка уплощается в поперечном размере и таким образом приспосабливается к уменьшенному прямому размеру. Во второй момент биомеханизма родов головка плода соскальзывает с мыса, стреловидный шов принимает срединное положение, происходит сгибание головки, затылок поворачивается к симфизу (внутренний поворот) и изгнание плода (третий и четвертый моменты биомеханизма родов) совершается по типу переднезатылочного предлежания (малый родничок в качестве ведущей точки). Изгнание плода совершается очень быстро вследствие увеличенных размеров выхода таза.в некоторых случаях разгибание головки сохраняется, и головка рождается в переднеголовном предлежании. При неправильной ротации — повороте затылка кзади и сгибании головки — роды протекают по типу заднего вида затылочного предлежания. При выраженном заднем асинклитизме самопроизвольные роды невозможны, так как передняя теменная кость как бы «садится» на лонное сочленение и не может преодолеть данное препятствие. Роды необходимо закончить путем кесарева сечения. В целом, роды затяжные, в основном из-за длительности течения первого момента. Головка долго остается подвижной над входом в таз, конфигурирует, приспосабливается к прохождению через суженную в переднезаднем направлении плоскость входа в таз. В связи с этим роженице с плоскорахитическим тазом рекомендуют положение на боку, противоположном позиции плода, что способствует быстрейшему вставлению головки в таз. Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод, выпадением мелких частей плода и пуповины, слабостью родовой деятельности. При наличии хорошей родовой деятельности, как только головка преодолеет препятствие со стороны мыса, роды далее могут быть стремительными в результате увеличенных размеров полости и выхода таза. Это, в свою очередь, может явиться причиной разрыва мягких тканей родовых путей и родовой травмы плода. Роды при простом плоском тазе Простым плоским (тазом Девентера) называют таз, у которого уменьшены все прямые размеры плоскости входа, полости и выхода таза, крестец приближен к передней стенке таза, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный размер входа . Диагностика данной формы представляет определенные трудности. При влагалищном исследовании отмечается уменьшение диагональной конъюгаты и прямого размера выхода таза. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, наружная конъюгата уменьшена. Окончательный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии или магнитно-резонансной томографии. Примерные размеры простого плоского таза: dist. spinarum — 26 см; dist. cristarum — 29 см; dist. trochanterica — 30 см; con. externa — 18 см; con. diagonalis — 11 см; сon. vera — 8 см. Биомеханизм родов при простом плоском тазе такой же, как и приплоскорахитическом. Разница заключается лишь в том, что затруднения, которые испытывает головка при входе в таз, имеют место и в полости, и в выходе таза. Это объясняется тем, что при данной форме прямой размер сужен не только во входе, но и во всех плоскостях таза. Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе: 1. Легкое разгибание головки и длительное ее стояние во входе в малый таз. 2. Внеосевое (асинклитическое) вставление головки. Первый момент биомеханизма родов имеет две особенности. Первая заключается в разгибании головки и длительном стоянии ее над входом в таз стреловидным швом в поперечном размере входа в таз. Вторая особенность — головка конфигурирует и вставляется во вход в таз одной из теменных костей, то есть происходит асинклитическое вставление. 3. Низкое поперечное стояние стреловидного шва. Второй момент — поступательное и вращательное движения плода и внутренний поворот головки совершаются только при наличии хорошей родовой деятельности и небольшом плоде. Роды в таком случае заканчиваются по типу нормальных родов при переднем виде затылочного предлежания. Но головка может не совершить внутреннего поворота вследствие сужения всех прямых размеров, и тогда наблюдается третья особенность биомеханизма родов — стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере. Возникает низкое поперечное стояние стреловидного шва. Роды при простом плоском тазе длительны, так как головка плода, проходя через костное кольцо родового канала, встречает препятствие во всех плоскостях таза. Роды часто осложняются ранним излитием околоплодных вод. При прохождении головки через суженное тазовое кольцо сдавливаются мягкие ткани родовых путей, нарушается их кровообращение, образуется отек, а иногда некроз тканей с образованием впоследствии свищей. Возможно повреждение лонного или крестцово-подвздошного сочленения таза. Нередким осложнением являются разрывы промежности, влагалища и шейки матки. Наиболее опасным осложнением является разрыв матки. Прогноз для плода может быть неблагоприятным. Продолжительное стояние головки во всех плоскостях таза, усиленная ее конфигурация могут привести к разрыву венозных сосудов и внутричерепным кровоизлияниям. Чрезмерное сжатие головки угрожает разрывом мозжечкового намѐта. В редких случаях от давления мыса образуются ложкообразные вдавливания в области теменных костей. Роды при узком тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости. Данная форма плоского таза характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого размера широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части полости таза. Наружные размеры таза обычно нормальные. Различают две степени сужения: I (прямой размер широкой части полости равен 12,4–11,5 см); II (меньше 11,5 см). Данная форма таза составляет 21,8 % среди всех узких тазов, некоторые авторы рассматривают как стертую форму плоскорахитического таза. Информативным для диагностики узкого таза с уменьшением прямого размера широкой части полости является измерение лонно-крестцового размера — расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза величина данного размера составляет в среднем 21,8 см. Величина менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, а ее значение менее 19 см позволяет заподозрить выраженное уменьшение прямого размера широкой части полости (менее 11,5 см). Выявлена высокая корреляционная связь указанного размера с величиной наружной конъюгаты (Е. А. Чернуха и соавт., 1984). Окончательная диагностика этой формы таза основана на данных специальных методов исследования (рентгено- и компьютерной пельвиметрии, магнитно-резонансной томографии). Особенности биомеханизма родов при узком тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости: 1. Вставление головки происходит стреловидным швом в поперечном или слегка косом размере входа в малый таз. 2. Продвижение головки в поперечном размере происходит до узкой части полости малого таза. 3. Внутренний поворот головки затылком кпереди возможен при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. 4. В случае заднего вида затылочного предлежания часто возникают признаки клинического несоответствия. |