Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
22. Плоскости и размеры малого таза. Передняя стенка малого таза – лобковые кости симфиза, задняя стенка – крестец и копчик, боковые стенки – седалищные кости. Полость малого таза – пространство, заключенное между стенками малого таза и ограниченное сверху и снизу плоскостями входа и выхода. Форма усеченного цилиндра. Плоскости малого таза: а) плоскость входа – граница между большим и малым тазом (верхний внутренний край лонной дуги, безымянной линии, вершина крестцового мыса. Форма поперечно-овальная. Размеры: 1) прямой (истинная конъюгата) –между серединой верхнего края лонной дуги и мысом крестца, 11 см; 2) поперечный – между наиболее отдаленными точками безымянных линий с обеих сторон, 13 см 3) косые (правый и левый) – от крестцово-подвздошного сочленения до подвздошно-лонного бугорка, 12 см. б) плоскость широкой части – ограничена сзади сочленением между 2 и 3 крестцовыми позвонками, сбоку – середина гладких пластинок, закрывающих вертлужные впадины, спереди – середина внутренней поверхности лонной дуги. Форма слегка сплюснутого круга. Размеры: 1) прямой – от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между 2 и 3 крестцовыми позвонками, 12.5 см; 2) поперечный – соединяет наиболее отдаленные точки вертлужных впадин противоположных сторон, 12.5-13.5 см; в) плоскость узкой части - сзади проходит через крестцово-копчиковое сочленение, сбоку – через седалищные ости, спереди – через нижний край лонного сочленения. Продольно-овальная форма. Размеры: 1) прямой – от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения, 11 см; 2) поперечный – между внутренними поверхностями седалищных остей, 10,5 см; г) плоскость выхода - сзади проходит через верхушку копчика, сбоку – через внутренние поверхности седалищных бугров, спереди – через нижний край лонной дуги. Размеры: 1) прямой – от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика, 9.5-11.5 см (может увеличиваться в родах на 1-2см); 2) поперечный – между наиболее отдаленными друг от друга точками внутренних поверхностей седалищных бугров, 11см. Проводная ось малого таза – линия, соединяющая середины прямых размеров плоскостей малого таза (дугообразная линия). Угол наклона таза (45—46°) – пересечение плоскости входа в таз с линией горизонта. 23. Развитие и функции плаценты. Плацента человека имеет гемохориальный тип строения - наличие непосредственного контакта материнской крови с хорионом вследствие нарушения целостности децидуальной оболочки матки со вскрытием ее сосудов. Развитие плаценты. Основной частью плаценты являются ворсины хориона - производные трофобласта. На ранних этапах онтогенеза трофобласт образует протоплазматические выросты, состоящие из клеток цитотрофобласта - первичные ворсины. Первичные ворсины не имеют сосудов, и поступление питательных веществ и кислорода к организму зародыша из окружающей их материнской крови происходит по законам осмоса и диффузии. Конец 2 нед: в первичные ворсины врастает соединительная ткань и образуются вторичные ворсины (состоят из соединительной ткани и трофобласта). Первичные и вторичные ворсины равномерно распределяются по поверхности плодного яйца. Эпителий вторичных ворсин состоит из двух слоев: цитотрофобласта (слой Лангханса) + синцития (симпласта). Начало 3 нед: васкуляризация ворсин и превращении их в третичные, содержащие сосуды. Сосуды формируются ангиобластов зародыша и пупочных сосудов, растущих из аллантоиса. Начало 2 мес онтогенеза: формируются гладкий и ветвистый хорион. 5-6 нед: толщина синцитиотрофобласта превосходит толщину слоя Лангханса; 9-10 нед: синцитиотрофобласт постепенно истончается, количество ядер увеличивается. На поверхности синцитиотрофобласта, образуются длинные тонкие микроворсины (увеличивают резорбционную поверхность плаценты). Начало II триместра: интенсивное превращение цитотрофобласта в синцитий, из-за чего на многих участках слой Лангханса полностью исчезает. В конце беременности начинается старение плаценты (инволюционно-дистрофические процессы). Из крови межворсинчатого пространствавыпадает фибрин (способствует микротромбообразованию и гибели отдельных участков эпителиального покрова ворсин). Происходит истончение плацентарной мембраны: строма ворсин волокнистая и гомогенная, утолщается эндотелий капилляров. Но происходит увеличение молодых ворсин, которые в значительной мере компенсируют функцию утраченных, но они лишь частично улучшают функцию плаценты в целом. В результате этого в конце беременности наблюдается снижение функции плаценты. Функции плаценты: Плацента выполняет следующие основные функции: дыхательную, выделительную, трофическую, защитную и инкреторную. Она выполняет также функции антигенобраэования и иммунной зашиты. Большую роль в осуществлении этих функций играют плодные оболочки и околоплодные воды 1. Дыхательная. Газообмен в плаценте осуществляется путем проникновения кислорода к плоду и выведения из его организма СО2 (по законам простой диффузии). Осуществляется непрерывно. Обмен газов аналогичен газообмену в легких. 2. Трофическая. Питание плода осуществляется путем транспорта продуктов метаболизма через плаценту: белков (в виде аминокислот), липидов (в виде жирных кислот и триглицеридов), глюкозы (участвует в анаэробном гликолизе), воды, электролитов (проходят трансплацентарно и параплацентарно через амниотическую жидость), витамины A,B,C,D) 3. Эндокринная. Переходят через плаценту окситоцин, стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон, андрогены, глюкокортикоиды), тиреоидные гормоны матери (тироксин, трийодтиронин). Гормоны, имеющие сложную белковую структуру (соматотропин, тиреотропный гормон, АКТГ и др.), практически не переходят через плаценту. Секретирует: 1) плацентарный лактоген (ПЛ). По своей структуре ПЛ близок к гормону роста аденогипофиза. Обнаруживается с 5-й недели, максимум концентрации в конце гестации. Принимает активное участие в углеводном и липидном обмене матери. 2) хорионический гонадотропин (XГ). ХГ в крови матери обнаруживают на ранних стадиях беременности, максимальные концентрации отмечаются в 8-10 нед беременности. К плоду переходит в ограниченном количестве. На определении ХГ в крови и моче основаны тесты на беременность: иммунологическая реакция. 3) Пролактин. 4) Эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол – 90%) наибольшая концентрация перед родами. 5) Прогестерон. Продукция после 3 месяцев беременности. До этого гормон синтезирует желтое тело. 6) Кортизол. Продуцируется в надпочечниках плода, поэтому концентрация кортизола в крови матери отражает состояние как плода, так и плаценты (фетоплацентарной системы). 4. Барьерная. Плацентарный барьер = синцитиотрофобласт + цитотрофобласт + слой мезенхимальных клеток (строма ворсин) + эндотелий плодового капилляра. Характеризуется переходом различных веществ в двух направлениях. Проницаемость непостоянна. При физиологической беременности проницаемость плацентарного барьера прогрессивно увеличивается вплоть до 32-35-й недели беременности, а затем несколько снижается. Это обусловлено особенностями строения плаценты в различные сроки беременности, а также потребностями плода в тех или иных химических соединениях. Ограниченные барьерные функции плаценты в отношении химических веществ, попавших в организм матери, проявляются в том, что через плаценту сравнительно легко переходят токсичные продукты химического производства, большинство лекарственных препаратов, никотин, алкоголь, пестициды, возбудители инфекций и т.д. 24. Послед. Плацента, пуповина, околоплодные воды. Строение, роль в развитии плода. Послед состоит из плаценты, плодных оболочек и пуповины. Послед изгоняется в третьем периоде родов после рождения ребенка. Плацента человека имеет гемохориальный тип строения - наличие непосредственного контакта материнской крови с хорионом вследствие нарушения целостности децидуальной оболочки матки со вскрытием ее сосудов. Строение зрелой плаценты. Макроскопически очень напоминает толстую мягкую лепешку. Масса плаценты составляет 500-600 г. диаметр 15-18 см, толщина 2-3 см. Плацента имеет две поверхности: а) материнская - обращена к стенке матки - плаценты имеет серовато-красный цвет и представляет собой остатки базальной части децидуальной оболочки. б) плодовая – обращена в сторону плода - покрыта блестящей амниотической оболочкой, под которой к хориону подходят сосуды, идущие от места прикрепления пуповины к периферии плаценты. Основная часть плодовой плаценты представлена многочисленными ворсинами хориона, которые объединяются в дольчатые образования – котиледоны (основная структурно-функциональная единица сформировавшейся плаценты, =15-20, в каждой есть свой крупный сосуд). Образуются в результате разделения ворсин хориона перегородками (септами), исходящими из базальной пластинки. Кровоток в матке осуществляется с помощью 150-200 материнских спиральных артерий, которые открываются в обширное межворсинчатое пространство (кровоток в нем в конце беременности 500-700 мл крови в минуту). Кровь, содержащая СО2 и другие продукты метаболизма плода, изливается в венозные отверстия материнских вен, общее число которых превышает 180. Особенности кровообращения в системе мать—плацента—плод: артериальные сосуды плаценты после отхождения от пуповины делятся радиально в соответствии с числом котиледонов. В результате дальнейшего разветвления артериальных сосудов в конечных ворсинах образуется сеть капилляров, кровь из которых собирается в венозную систему, Вены, в которых течет артериальная кровь, собираются в более крупные венозные стволы и впадают в вену пуповины. Кровообращение в плаценте поддерживается сердечными сокращениями матери и плода. Важная роль в стабильности этого кровообращения также принадлежит механизмам саморегуляции маточно-плацентарного кровообращения. Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, являются биологически активной средой, окружающей плод. Механическая функция (создают условия для осуществления свободных движений плода, защищают организм плода от неблагоприятных внешних воздействий, предохраняют пуповину от сдавления между телом плода и стенками матки). Амниотический мешок появляется на 8-й неделе беременности как производное эмбриобласта. В дальнейшем по мере роста и развития плода происходит прогрессивное увеличение объема амниотической полости за счет накопления в ней околоплодных вод. Амниотическая жидкость в основном представляет собой фильтрат плазмы крови матери. В ее образовании важная роль принадлежит также секрету амниотического эпителия. На более поздних стадиях внутриутробного развития в продукции амниотической жидкости принимают участие почки и легочная ткань плода. Объем зависит от срока беременности (увеличение происходит неравномерно). В 10 нед: 30 мл, в 13-14 нед - 100 мл, в 18 нед - 400 мл и т.д. Максимальный объем на 37-38 нед беременности: 1000-1500 мл. К концу беременности количество вод уменьшается до 800 мл. При перенашивании беременности (41-42 нед) наблюдается уменьшение объема амниотической жидкости (менее 800 мл). Характеризуются высокой скоростью обмена. При доношенной беременности в течение 1 ч обменивается около 500 мл вод. Полный обмен околоплодных вод совершается в среднем за 3 ч. В процессе обмена 1/3 амниотической жидкости проходит через плод, который заглатывает приблизительно около 20 мл вод в 1 ч. В III триместре беременности в результате дыхательных движений плода через его легкие диффундирует 600-800 мл жидкости в сутки. До 24 нед беременности обмен осуществляется также через кожные покровы плода, а позже, когда происходит ороговение эпидермиса, кожа плода становится почти непроницаемой для жидкой среды. В конце беременности плод продуцирует около 600-800 мл мочи в сутки. Моча плода является важной составной частью амниотической жидкости. Обмен околоплодных вод совершается через амнион и хорион. Важная роль в обмене вод принадлежит так называемому параплацентарному пути (через внеплацентарную часть плодных оболочек). В начале беременности околоплодные воды представляют собой бесцветную прозрачную жидкость, которая в дальнейшем изменяет свой вид и свойства. Из прозрачной она становится мутноватой вследствие попадания в нее отделяемого сальных желез кожи плода, пушковых волосков, чешуек десквамированного эпителия, капелек жира и некоторых других веществ. Важное диагностическое значение имеет определение концентраций: 1) а-фетопротеина в амниотической жидкости (вырабатывается в печени плода, а затем вместе с мочой попадает в околоплодные воды; высокая концентрация свидетельствует об аномалиях развития плода (ЦНС); 2) креатинина (отражает степень зрелости почек плода); 3) факторов, влияющих на свертываемость крови (тромбопластин, фибринолизнн, факторы X и XIII). Пупочный канатик. Формируется из амниотической ножки, соединяющей зародыш с амнионом и хорионом. В амниотическую ножку из энтодермы задней кишки зародыша врастает аллантоис, несущий фетальные сосуды. В состав зачатка пуповины входят остатки желточного протока и желточного мешка. На III месяце внутриутробного развития желточный мешок перестает функционировать как орган кроветворения и кровообращения, редуцируется и остается в виде небольшого кистозного образования у основания пуповины. Аллантоис полностью исчезает на V месяце внутри утробной жизни. На ранних стадиях онтогенеза пуповина содержит 2 артерии и 2 вены (потом сливаются в одну). По вене пуповины течет артериальная кровь от плаценты к плоду, по артериям - венозная кровь от плода к плаценте. Сосуды пуповины имеют извилистый ход, поэтому пупочный канатик как бы скручен по длине. Сосуды пуповины окружены студенистым веществом (вартонов студень). Вартонов студень обеспечивает упругость пупочного канатика. Он не только фиксирует сосуды пуповины и предохраняет их от сдавления и травмы, но и играет как бы роль vasa vasorum, обеспечивает питание сосудистой стенки, обмен веществ между кровью плода и амниотической жидкостью. Вдоль сосудов пуповины располагаются нервные стволы и нервные клетки, поэтому сдавление пупочного канатика опасно не только с точки зрения нарушения гемодинамики плода, но и в плане возникновения отрицательных нейрогенных реакций. Имеется несколько вариантов прикрепления пуповины к плаценте: 1) в центре плаценты - центральное прикрепление; 2) сбоку - боковое прикрепление. Иногда пуповина прикрепляется к плодным оболочкам, не доходя до самой плаценты - оболочечное прикрепление пуповины. В этих случаях сосуды пуповины подходят к плаценте между плодными оболочками. Длина и толщина пуповины изменяются в процессе внутриутробного развития. При доношенной беременности длина пуповины в среднем соответствует длине плода (50 см). Чрезмерно короткая (35-40 см) и очень длинная пуповина могут представлять опасность для плода. 25. Физиологические изменения в организме родильницы. Течение и ведение послеродового периода Адаптация к новым условиям после родов, перестройка организма, половой системы, наиболее интенсивно совершаются в течение 1й и 2й недель послеродового периода. Различают ранний послеродовый период (первые 8–12 дней после родов) и поздний – время, оставшееся до конца послеродового периода (т.е. до 6–8 недель после родов). Послеродовые изменения половых органов. Матка значительно уменьшается в размерах, стенки ее утолщаются (с 0,5 до 3 см), просвет, особенно истмической части, суживается. Мускулатура шейки матки и влагалища сравнительно слабо развита, поэтому ее сократительная способность значительно ниже, чем тела матки. По окончании родов стенки шейки матки дряблые, истонченные и свисают во влагалище в виде лоскутов; влагалище расширено, вход в него зияет. Формирование шейки матки происходит сверху вниз. Тотчас после родов через внутренний зев в полость матки можно ввести руку. Спустя сутки внутренний зев вследствие сокращения круговой мускулатуры шейки пропускает два пальца, на 3и сутки он едва проходим для одного пальца. К 10му дню после родов канал шейки матки сформирован, но наружный зев пропускает еще кончик пальца. На 3й неделе после родов наружный маточный зев закрывается. Обратное развитие тела матки идет более медленно. Так, тело матки достигает нормальной массы (60–80 г) только через 6 недель после родов. Одним из практически важных показателей обратного развития матки является высота стояния ее дна. На 2й день после родов дно матки располагается на 12–15 см выше лона, на 6й на 8–10 см, на 8й – на 6–8 см, на 10й – на 4–6 см. Наполненный мочевой пузырь смещает матку кверху, поэтому перед исследованием родильница должна помочиться. По мере очищения и заживления раны матки количество и характер лохий меняется. С 1го по 5й день послеродового периода лохии обильные кровавые, с 6го по 10 день обильные коричневые, с 11го по 15й – умеренные желтоватые, с 16го по 20й – скудные беловатые. С 3й недели лохии становятся скудными, содержат примесь слизи из шеечного канала. На 5–6й неделе выделения из матки прекращаются. Регенерация эпителиального покрова матки совершается за счет эпителия донных остатков желез. Внутренняя поверхность матки (за исключением плацентарной площадки) покрывается эпителием обычно к 20му дню, ее слизистая оболочка полностью восстанавливается в конце 6й недели. В области плацентарной площадки эпителизация совершается более медленно, и слизистая оболочка восстанавливается на 8й неделе. Возникающие во время родов ссадины и надрывы на шейке матки, стенок влагалища заживают в течение нескольких дней, разрывы промежности, если они зашиты, – примерно в течение недели. Эндокринная система: после родов из организма в короткий срок выводятся выработанные плацентой стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон) и хориональный гонадотропин. К 5 дню послеродового периода выделении эстрона, эстрадиола и прегландиола нормализуется; нормализация выделения эстриола наступает позднее. Снижение количества стероидных гормонов приводит к выделению передней долей гипофиза пролактина и возникновению лактации. Через несколько недель после родов начинается созревание фолликулов. У некормящих и некоторых кормящих женщин на 6–8 й неделе после родов возобновляется менструальная функция. У большинства кормящих женщин (80 %) менструация отсутствует в течение всего периода кормления ребенка грудью (лактационная аменорея). Первые менструации после родов чаще всего имеют ановуляторный характер. Однако тогда менструальные циклы являются овуляторными, вследствие чего беременность может наступить до возобновления менструаций. Функция молочных желез. Уже во время беременности отмечается быстрое развитие молочных желез: под действием эстрогенов развиваются выводные протоки молочной железы, под влиянием прогестерона и пролактина происходит пролиферация и секреция ее железистых элементов. С этим связан усиленный приток крови к молочным железам ("нагрубание") на 3й–4й день послеродового периода, что является подготовительным актом к лактации. Для поддерживания лактации важно кормление ребенка грудью. Раздражение соска при сосании приводит рефлекторным путем к усиленному образованию в гипофизе пролактина и его выделению. Окситоцин, вызывая сокращения мышц молочных желез и сосков, способствует опорожнению молочной железы. Сдвиги в гемодинамике. Связаны с перераспределением крови в результате ликвидации маточно-плацентарного кровообращения, сокращения матки и снижения ее кровенаполнения, а также с изменением водного обмена и выведением из организма значительного количества жидкости. Объем циркулирующей крови вначале увеличивается на 15–30 %, затем с потерей жидкости организмом постепенно снижается. Пульс в послеродовом периоде ритмичный, полный, частота 70–80 в 1 мин. АД в норме, иногда несколько понижено. Отмечается большая лабильность в связи с внешними раздражениями. Функция почек в норме, диурез повышен. Выделение жидкости из организма потовыми железами повышено. Нередко в первые дни после родов отмечается задержка мочи. Это связано с понижением тонуса мускулатуры, отечностью шейки мочевого пузыря, наличием в ней мелких кровоизлияний вследствие сдавления тканей головкой плода. Определенное значение имеет расслабление передней брюшной стенки и положение родильницы на спине. Тонус мочеточников понижен, нередко наблюдается их расширение. Сравнительно часто на 3й–4й день послеродового периода самочувствие родильницы нарушается в связи с нагрубанием желез. Они увеличиваются в объеме, становятся напряженными, кожа на них гиперемирована, температура тела слегка повышена. Молочные железы в это время сецернируют молозиво; молоко не образуется, поэтому сцеживание при нагрубании бесполезно и вредно (опасность повреждения железистых долек). |