Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Показания к прерыванию беременности: при заражении в 1-м триместре беременности и при наличии клинико-иммунологических признаков острого либо инапарантного токсоплазмоза, когда большой риск рождения ребенка с грубыми органическими поражениями ЦНС и глаз. Женщины, заразившиеся во 2-м и 3-м триместрах беременности, подлежат лечению. Не показано прерывание беременности и женщинам с хроническим токсоплазмозом и с носительством возбудителя. Профилактика: а) соблюдение правил личной гигиены; необходимо мыть руки после контакта с сырым мясом и землей; мясо надо подвергать тщательной термической об работке; беременным следует избегать контакта с кошками. б) для ранней диагностики проводят серологические пробы. При первом обращении к врачу беременной исследуют титр антител к Toxoplasma gondii. При положительном результате в том же образце сыворотки определяют содер жание специфических IgM для исключения острой инфекции. При их обна ружении назначают лечение или рекомендуют прервать беременность. В отсутствии специфических IgM и IgG обследование повторяют на 10 - 12-й и 20 - 22-й неделе беременности. 14. Гипоксия плода. Патогенез. Методы диагностики. Лечение. Профилактика. Гипоксия плода - комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода. Классификация. 1. От длительности течения: а) хроническая гипоксия плода - развивается при недостаточном снабжении плода кислородом в течении длительного периода, осложненном течении беременности и в основном связана с морфофункциональными изменениями в плаценте. б) подострая гипоксия - обычно развивается за 1-2 дня до родов и характеризуется снижением адаптационных возможностей плода. в) острая гипоксия - как правило возникает в родах, реже во время беременности. 2. По интенсивности: а) функциональная (легкая форма) - имеют место лишь гемодинамические нарушения. б) метаболическая - более глубокая гипоксия с нарушением всех видов обмена, но нарушения метаболизма обратимы. в) деструктивная (тяжелая форма) - наступают необратимые измененения на уровне клеток. 3. В зависимости от механизма развития: а) артериально-гипоксемическая:
б) гемическая:
в) ишемическая:
г) смешанная форма - это сочетание двух и более патогенетических форм кислородной недостаточности у плода. Этиология и патогенез. Факторы, способствующие развитию гипоксии: 1-я группа: экстрагенитальные заболевания матери; синдром сдавления нижней полой вены; анемия; отравления; интоксикации; кровопотеря; шок различной этиологии; осложнения беременности и родов, при которых отмечается недостаток кислорода и избыток углекислого газа в организме матери 2-я группа (наиболее обширная): ее составляют нарушения плодово-плацентарного кровотока - гестоз, перенашивание беременности, угрожающие преждевременные роды, аномально расположенная плацента, преждевременная отслойка плаценты, инфаркты плаценты, аномалии родовой деятельности, патология пуповины 3-я группа - заболевания плода: гемолитическая болезнь; анемия; гипотензия; инфицирование; ВПР; длительное сдавление головки во время родов. Основным патогенетическим фактором является кислородная недостаточность, что обуславливает развитие ацидоза. Изменяются многие параметры гомеостаза. На ранних этапах как проявление компенсаторных реакций организма происходит активация функций большинства систем. В дальнейшем наступает их угнетение, а в более позднем периоде - деструктивные процессы. В начальных стадиях наблюдается универсальная компенсаторно-защитная реакция. Под влиянием дефицита кислорода происходит активация функции мозгового и коркового слоев надпочечников, выработка большого количества катехоламинов и др. вазоактивиых веществ, которые вызывают тахикардию и повышение тонуса периферических сосудов в органах, не имеющих жизненно важного значения. Вследствие тахикардии, централизации и перераспределения кровотока увеличиваются минутный объем сердца, кровообращение в мозге, сердце, надпочечниках, плаценте и уменьшается - в легких, почках, кишечнике, селезенке, коже, в результате чего в этих органах развивается ишемия. На фоне ишемии возможно раскрытие анального сфинктера и выход мекония в околоплодные воды. Последствия гипоксии прежде всего проявляются в головном мозге, где отек и микрокровоизлияния вызывают нарушение функции центров регуляции - дыхательного и сердечно-сосудистого в первую очередь. При повышении внутричерепного давления при физиологических родах эти изменения могут быть фоном развития кровоизлияний, в т.ч. массивных с развитием церебральных параличей. Клиническая картина выражена скудно. При гипоксии плода наблюдается изменения двигательной активности, которые проявляются беспокойным поведением плода вначале, а затем ослаблением движений плода (снижение до 3 в течение 1 часа и менее служит показателем внутриутробного страдания плода) Диагностика: 1. Аускультация с оценкой ЧСС плода. 2. Определение высоты стояния дна матки: при гипоксии наблюдается ЗВУР и отставание роста матки. 3. Оценка двигательной активности плода. 4. Исследование околоплодных вод; наличие мекония, повышение уровня ферментов подтверждает наличие гипоксии. 5. УЗИ – определяются задержка роста, толщина и площадь плаценты, дыхательные движения плода, сердечная деятельность 6. Эхокардиограмма – при гипоксии наблюдается нарушение проводимости, расщепление тонов. 7. КТГ 8. Доплерометрия. 9. Определение напряжения О2 и СО2, уровня лактата, КОС в крови матери, околоплодных водах и у плода, уровня ХГ, ПЛ и эстриола. Принципы лечения: 1. Расширение маточно-плацентарных сосудов 2. Расслабление мускулатуры матки 3. Нормализация реокоагуляционных свойств крови 4. Активация метаболизма плаценты и миометрия Лечение: 1. Ингаляции кислорода: вдыхание беременной 40-60 % кислородно-воздушной смеси в количестве 4-5 л/мин в течении 30-60 мин 1-2 раза в день 2. Кислородный коктейль или кислородная пена: 150-200 мл в течение 5-10 мин и более за 1,5 часа до еды или через 2 часа после еды. 3. ГБО для лечения гипоксии матери и плода. 4. Эстрогены - влияют на обменные процессы в эндометрии, увеличивают проницаемость плаценты, увеличивают переход глюкозы и питательных веществ к плоду. 5. Токолитики (b-адреномиметики) для нормализации маточно-плацентарного кровотока и активации метаболизма: гинипрал, бриканил в/в на растворе глюкозы по 0,5 мг длительно 6. Дезагреганты для улучшения реокоагуляционных свойств крови: трентал, низкомолекулярные декстраны и антикоагулянты: гепарин по 20000 ЕД/сут п/кожно или в/в 7. Препараты, влияющие на метаболизм: АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, метионин, витамин С 8. Мембраностабилизаторы (обязательно при лечении хронической гипоксии): эссенциале-форте или липостабил по 2 капсулы 3 раза в день или в/в по 5 мл и антиоксиданты : витамин Е по 600 мг/сут, аскорбиновая кислота по 600 мг/сут, глутаминовая кислота по 0,3 г/сут 9. Для ускорения созревания сурфактанта дексаметазон 4 раза в день в течение 2-3 суток, разовая доза 2 мг, суточная- 8 мг, курсовая 16-24 мг. В родах терапию изменяют в зависимости от акушерской ситуации, выбирая быстродействующие эффективный препараты (глюкоза, увлажненный кислород, эуфиллин, кокорбоксилаза, сигетин, аскорбиновая кислота), введение которых предшествует оперативному родоразрешению (КС, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция, перинео- или эпизиотомия). Профилактика. Гипоксии плода и асфиксии новорожденного должна основываться на ранней дородовой диагностике и состоять из следующих компонентов: 1. Своевременная госпитализация беременной из группы риска развития гипоксии плода 2. Проведение интенсивной терапии акушерской и экстрагенитальной патологии беременных 3. Выбор адекватных методов родоразрешения 4. Комплексная терапия гипоксии плода, включающая коррекцию расстройств гемодинамики, микроциркуляции, нарушений метаболизма, функции фетоплацентарного комплекса В процессе родов лечение и профилактика обязательны в следующих случаях: а) слабость родовой деятельности и длительный безводный период при несвоевременном излитии вод; б) перенашивание беременности; в) гестозы (длительнотекущие или тяжелые формы); г) тазовое предлежание плода; д) изосерологическая несовместимость крови матери и плода. 15. Асфиксия новорожденного. Этиология. Степени тяжести. Методы реанимации. Асфиксия переводится с латыни как «удушье, или недостаток кислорода». Асфиксией плода принято называть патологическое состояние, при котором наблюдается нарушение процесса газообмена в организме плода. Этот процесс сопровождается накоплением углекислоты и недостатком кислорода в тканях новорожденного. Факторы, которые провоцируют развитие асфиксии Это патологическое состояние принято относить не к самостоятельным заболеваниям, а к осложнениям течения беременности, заболеваниям плода и женщины. Среди причин асфиксии выделяют: Плодовые факторы:
Материнские факторы:
Факторы, которые способствуют развитию нарушений в маточно-плацентарном круге:
Легкая асфиксия При легкой степени асфиксии количество баллов по шкале Апгар ровняется 6-7. Первый вдох новорожденный совершает в течение первой минуты, однако наблюдается снижение мышечного тонуса, незначительный акроцианоз (синюшность кожи в области губ и носа), ослабление дыхания. Среднетяжелая асфиксия Оценка составляет 4-5 баллов. Присутствует ослабленное в значительной степени дыхание, возможна его нерегулярность, нарушения. Сердечные сокращения довольно редкие, реже 100 ударов в минуту, присутствует цианоз стоп, кистей и лица. Двигательная активность повышена, присутствует мышечная дистония с преобладающим гипертонусом. Может наблюдаться тремор ног, рук, подбородка. Рефлексы либо усилены, либо снижены. Тяжелая асфиксия Состояние новорожденного очень тяжелое, количество баллов в первую минуту по шкале Апгар – 1-3. Дыхательные движения не совершаются вовсе или присутствуют отдельные вдохи. Число сердечных сокращений составляет менее 100 в минуту, наблюдается выраженная брадикардия, аритмичные и глухие сердечные тоны. Крик отсутствует, наблюдается атония мышц, мышечный тонус снижен значительно. Пуповина не пульсирует, кожа бледная, рефлексы не наблюдаются. Присутствуют глазные симптомы: плавающие глазные яблоки и нистагм, могут развиваться судороги, отек мозга, ДВС-синдром (повышение агрегации тромбоцитов и нарушение вязкости крови). Геморрагический синдром (множественные кровоизлияния на коже) усиливается. Клиническая смерть Данный диагноз актуален при условии, что по шкале Апгар все показатели равны 0 баллов. Состояние является крайне тяжелым и требует экстренной реанимационной помощи. Реанимацию новорожденного осуществляют в родильном зале или в операционной. Объем реанимационных мероприятий зависит от состояния новорожденного, которое оценивают сразу после его рождения на основании 4 признаков живорожденности: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, двигательная активность. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от степени выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного, - самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и цвета кожных покровов. При оказании реанимационной помощи ребенку врач должен соблюдать принцип «терапия - шаг за шагом». 1-й этап шаг А, по первой букве английского слова airways - дыхательные пути - восстановление свободной проходимости дыхательных путей и тактильная стимуляция дыхания (1-2 щелчка по пятке) Продолжительность этого шага составляет 20-25 с. При появлении дыхания, ЧСС более 100 уд/мин и розовых кожных покровов реанимационные мероприятия прекращают. В случае неэффективности реанимации переходят ко 2-му этапу реанимации. 2-й этап шаг В, по первой букве английского слова breath - дыхание - восстановление адекватного дыхания путем проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких. Продолжительность шага В составляет 20-30 с. Врач начинает свои действия с подачи новорожденному 60 % кислородно-воздушной смеси с помощью маски и саморасправляющегося мешка. При неэффективности масочной ИВЛ приступают к эндотрахеальной интубации. Дальнейшая тактика врача зависит от эффективности данного этапа реанимации. При ЧСС от 80 до 100 уд/мин продолжают ИВЛ до получения ЧСС 100 уд/мин и более. При ЧСС менее 80 уд/мин ИВЛ следует продолжить и начать 3-й этап реанимации. 3-й этап шаг С, по первой букве английского слова cor — сердце — восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики. Врач продолжает ИВЛ с использованием 100 % кислорода и одновременно проводит наружный массаж сердца в течение 20-30 с. При сохранении у новорожденного ЧСС менее 80 уд/мин или отсутствии сердцебиения в сочетании с цианозом или бледностью кожных покровов продолжают ИВЛ и массаж сердца в течение 60 с и начинают медикаментозную стимуляцию сердечной деятельности (0,1 мл на 1 кг массы тела 0,01 % раствора адреналина эндотрахеально или в вену пуповины). Реанимационные мероприятия прекращают после восстановления у ребенка адекватного дыхания и стабильной гемодинамики. Если в течение 20 мин после рождения на фоне адекватной терапии у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность, дальнейшую реанимацию не проводят. 16. Задержка внутриутробного развития плода: формы, диагностика. Тактика ведения беременности и родов. ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ (ЗВУР) является синонимом акушерскому диагнозу «внутриутробная задержка роста плода», который устанавливается при выявлении отставаний параметров пода от средних размеров, соответствующих его гестационному возрасту. К факторам риска ЗВУР относят: - неблагоприятные социально-экономические условия – низкий социально-экономический статус родителей; недоступность медицинской помощи; профессиональные вредности родителей; вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики); недостаточное питание матери во время беременности; недостаточную прибавку массы тела матери в течение беременности; низкую массу тела матери; - хронические заболевания матери – хроническая артериальная гипертензия; диабет; хронические заболевания; аутоиммунные заболевания; тяжелая анемия; врожденные пороки сердца с признаками недостаточности кровообращения; - врожденные инфекции – вирусные (краснуха, цитомегалия); бактериальные (листериоз, туберкулез, сифилис); протозойные (токсоплазмоз, малярия); - отягощенный акушерский анамнез – рождение детей с признаками ЗВУР; мертворождения; возраст матери менее 16 и старше 35 лет; - осложнения данной беременности – гестоз (преэклампсия); кровотечение во втором и третьем триместрах; переношенная беременность; аномалия пуповины и плацентации; многоплодие; - врожденные пороки развития плода – трисомия по 13, 18, 21-й хромосомам; синдром Тернера; дефекты нервной трубки; врожденные пороки сердца. |