Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)

• Название: Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
• Дата: 10.02.2019
• Размер: 0.8 Mb.
• Имя файла: Kratkie_otvety_na_ekzamenatsionnye_voprosy_po_akusherstvu_i_gine.docx
• Тип: Экзаменационные вопросы; #67098
• страница: 4 из 49

3. Краснуха. Вирус краснухи относят к наиболее вероятным тератогенным вирусам при беременности. Несмотря на эффективность современных вакцин против краснухи, антитела к вирусу краснухи у 20 % женщин детородного возраста отсутствуют.

Клинические проявления. В большинстве случаев болезнь протекает легко, и общее состояние больных краснухой страдает мало, особенно у детей. У взрослых лиц краснуха протекает тяжелее. Самым характерным и выраженным признаком заболевания является экзантема. Она появляется в течение нескольких часов на неизмененном фоне кожи лица и распррстраняется вниз по всему телу. Сыпь преобладает на щеках, разгибательных поверхностях рук и ног, ягодицах. Элементы сыпи представляют собой мелкие пятнышки диаметром 2-4 мм, иногда слегка возвышающиеся над уровнем кожи, не склонные к слиянию. Сыпь держится в среднем 3 дня и исчезает бесследно. Другими признаками заболевания являются лихорадка (чаще субфебрильная) и региональная лимфаденопатия (увеличение затылочных лимфоузлов является патогномоничным признаком этого заболевания). Иногда краснуха протекает без сыпи. При этом единственными признаками заболевания является лихорадка и лимфаденолатия. Краснуха может протекать совсем бессимптомно.

Течение беременности. Беременность не влияет отрицательно на течение краснухи. Во время периода вирусемии у матери вирус может инфицировать плаценту с развитием плацентита и трансплацентарно передаваться к плоду, частота поражения плода зависит от срока беременности.

Осложнения: врожденные уродства, неразвивающаяся беременность, внутриутробная гибель плода, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и мертворождения.

Вирус краснухи проникает через плаценту. Вероятность инфицирования плода зависит от срока беременности. В случае заражения краснухой на первом месяце беременности вероятность развития аномалий плода составляет 50 %, на втором месяце - 22 %, на третьем-четвертом - 6 - 10 %. Если мать заражается во время родов, у новорожденного может развиться пневмония или энцефалит. Передача вируса от матери плоду происходит трансплацентарно, но описаны случаи присутствия вируса в плаценте без признаков инфицирования плода.

Синдром внутриутробного поражения плода вирусом краснухи:

а) Дефекты зрения – катаракта, слепота, микрофтальмия, патология сетчатки;

б) Пороки ССС - открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии;

в) Дефекты внутреннего уха - вплоть до глухоты;

г) Пороки развития нервной системы - двигательная и умственная отсталость, микроцефалия, менингоэнцефалит;

д) Внутриутробная задержка развития плода;

е) Гепатоспленомегалия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия, лимфаденопатия, расщелина нёба.

Около 1/3 новорожденных с наследственным синдромом краснухи рождаются без признаков инфицирования, которые, тем не менее, появляются впоследствии.

Ведение беременности. Проводится обязательное обследование женщин, планирующих беременность, на иммунитет к краснухе. В случае выявления серонегативных женщин репродуктивного возраста им показана обязательная вакцинация минимум за 2-3 месяца до планируемой беременности. При выявлении серонегативных женщин - повторное обследование на 3-4 месяце беременности.

При обнаружении IgM или нарастании титра IgG в парных сыворотках до 16 недель беременности рекомендуется прерывание беременности вследствие высокого риска развития пороков плода. Если женщина отказывается прервать беременность, рекомендуется введение больших доз специфического антикраснушного иммуноглобулина. Также введение этого иммуноглобулина рекомендовано серонегативным беременным, имевшим контакт с больными краснухой. В случае заражения женщины краснухой после 4 месяцев беременности, прерывание беременности не показано вследствие низкого риска внутриутробного поражения плода на этом сроке беременности. Заболевание краснухой не предусматривает какого-то особого ведения родов или послеродового периода.

Лечение: заболевание обычно протекает легко и заканчивается самостоятельно. Лечение симптоматическое, включает постельный режим и обильное питье. При головной боли и артрите назначают парацетамол;

4. Цитомегаловирус. Цитомегаловирус - представитель семейства герпесвирусов, также широко распространен в популяции.

Пути передачи: воздушно-капельный, половой, контактный, внутриутробный (траснплацентарный).

Клиника: общее недомогание, головная боль, сильная усталость, повышение температур, увеличение лимфатических узлов, обильные выделения из влагалища, гепатоспленомегалия.

Осложнения: отслойка плаценты, внутриутробное инфицирование, плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов, гипоксия плода, поражение ЦНС плода.

Чаще беременные не имеют каких-либо симптомов заболевания, у некоторых проявляется гриппоподобным синдромом с лимфаденопатией и гепатоспленомегалией.

Всем беременным женщинам, встающим на учет необходимо проводить скрининговые обследования на антитела к цитомегаловирусу.

Лечение:

а) симптоматическое. Действие ганцикловира, который широко применяется при цитомегаловирусном ретините и гастроэнтерите, при беременности не известно. В экспериментальных исследованиях показано, что препарат обладает канцерогенными свойствами;

б) иммуноглобулин против цитомегаловируса применяют для профилактики инфекции у больных, подвергшихся трансплантации органов. Эффективность этого препарата для профилактики первичной цитомегаловирусной инфекции у беременных не доказана.

5. Герпес - группа вирусных инфекционных болезней, которые характеризуются поражениями кожи и слизистых оболочек, а также центральной нервной системы, глаз, внутренних органов.

В природе существуют две разновидности вируса простого герпеса:

а) герпес I типа - в 70% случаев вызывает поражения верхней половины туловища человека (слизистая оболочка или кожа губ, глаз, носа), в 30% - нижней половины

б) герпес II типа - в 70% случаев является причиной возникновения поражений мочеполового тракта (кольпиты, циститы, генитальные язвы, анальные трещины) и лишь в 30% поражается верхняя половина тела

Течение беременности и родов. Во время беременности первичный герпес имеет субклиническое течение или остается нераспознанным, на фоне беременности иммуносупрессии могут возникать тяжелые эпизоды. Рецидивирующий герпес более часто рецидивирует, чем вне беременности, хотя может быть нераспознан (клинически проявляется как рецидивирующая молочница).

В связи с нарастающей на фоне гестационного процесса иммуносупрессией с увеличением срока беременности наблюдается увеличение рецидивов герпеса и частоты бессимптомного выделения вируса.

Вирус герпеса может передаться плоду внутриутробно, интранатально и постнатально. При рецидивирующей инфекции риск передачи инфекции плоду антенатально невелик, т.к. неповрежденная плацента является надежным барьером на пути распространения. При нарушении маточно-плацентарного барьера риск внутриутробного инфицирования возрастает в несколько раз. Редко наблюдается постнатальное заражение. Обычно вирус проникает из инфицированных влагалищных выделений через глаза или носоглотку ребенка.

Осложнения: спонтанные аборты и преждевременные роды (особенно при инфицировании в первой половине беременности); интранатальное заражение плода.

Инфицирование плода при сроке до 20 нед приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития в 34 % случаев, при сроке от 20 до 32 нед - к преждевременным родам и антенатальной гибели плода в 30 - 40 % случаев, после 32 нед - к рождению больного ребенка.

При внутриутробном заражении вирусом простого герпеса у новорожденного наблюдаются:

а) характерные кожные проявления (герпетические высыпания, изъязвления);

б) поражения глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит);

в) поражения ЦНС (микро- или гидроцефалия; энцефалит; церебральные некрозы; атрофия головного мозга);

г) гепатоспленомегалия;

д) в тяжелых случаях - менингоэнцефалит, сепсис.

Беременность не повышает риск осложнений и летальность герпеса половых органов.

Лечение:

а) При первичном инфицировании беременной в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании.

б) Если заболевание возникло в более поздние сроки или женщина была инфицирована до наступления беременности, необходимо динамическое УЗИ за развитием и состоянием плода, назначение терапию препаратами, действующими на метаболизм, стабилизаторы клеточных мембран, унитиол, иммуномодуляторы. Вопрос о прерывании беременности решают индивидуально.

в) В качестве противовирусной терапии применяют ацикловир. Схема лечения определяется сроком гестации. В I триместре при неосложненной беременности препарат не назначают. Во II триместре назначают по схеме: 200 мг перорально каждые 4 часа; при осложнении пневмонией, энцефалитом, присоединении коагулопатии - внутривенно в дозе 7,5 мг/кг каждые 8 часов 14 дней. Наиболее обосновано применение в поздние сроки для предупреждения передачи вируса в родах.

г) Одновременно целесообразно назначать препараты интерферона (виферон, полудан, реаферон), природные антиоксиданты (витамины Е и С).

Родоразрешение:

1. Через естественные родовые пути. В родах рекомендуется применение ацикловира, обработка половых путей противовирусными препаратами (раствор полудана), ограничение числа влагалищных исследований в родах и запрещение использования любых акушерских операций.

2. Кесарево сечение. Показания: первичное инфицирование женщины в последний месяц беременности (отсутствие в крови защитного уровня противогерпетических антител), наличие высыпаний накануне родов, выделение вируса из цервикального канала накануне родов, тяжелое течение рецидивирующей герпетической инфекции с наличием резистентности к препаратам ацикловира и преждевременное излитие околоплодных вод (более 8 часов безводного промежутка). За 10-14 дней до проведения кесарева сечения назначается ацикловир в супрессивных дозах, т.к. даже оперативные роды полностью не предотвращают интранатального заражения плода

В послеродовом периоде рекомендуется обязательное грудное вскармливание новорожденных, вне зависимости от вида герпетической инфекции у матери, т.к. грудное молоко является источником противогерпетических антител.

6. Хламидиоз. Возбудителем хламидиоза является облигатный внутриклеточным микроорганизм Chlamydia trachomatis. Хламидии выделяются из половых путей у 12-18% женщин репродуктивного периода, ведущих половую жизнь, и приблизительно у 5% женщин, никогда не живших половой жизнью. Инфицирование происходит половым путем или внутриутробно.

Пути передачи инфекции: при половом контакте; при оральном сексе; редко возможен бытовой путь передачи.

Течение и ведение беременности. У беременных халамидиоз также чаще всего проявляется бессимптомно или в виде воспалительного процесса шейки матки (цервицит).

Осложнения: угрожающие преждевременные роды, многоводие, дородовое излитие вод, плацентарная недостаточность, внутриутробное и интранатальное заражение плода.

Новорожденные в 40-50 % случаев имеют клинически выраженную внутриутробную инфекцию: конъюктивит и пневмонию, фарингит, отит, вулъвовагинит, уретрит. У недоношенных новорожденных после пневмонии возможно развитие генерализованной инфекции и специфического миокардита, описаны случаи хламидийного менингита и энцефалита.

Беременность не влияет на заболеваемость и течение хламидийной инфекции. Влияет ли хламидийная инфекция на беременность, не установлено.

Лечение:

1. Лечение хламидиоза назначают беременным с клиническими проявлениями хламидийной инфекции.

2. Также лечение назначают женщинам, половые партнеры которых страдают негонококковым уретритом.

3. Назначают эритромицин, 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14-21 сут или 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 сут. Тетрациклин беременным противопоказан.

7. Микоплазмоз - вызвваемое М. hominis и Ur. urealiticum. Диагностируется у 2 - 8 % беременных.

У каждой четвертой больной во время беременности инфекция протекает как бактерионосительство.

Осложнения: невынашивание беременности; хориоамнионит, возникающий при интактных плодных оболочках; плацентиты; внутриутробное заражение плода - задержка роста плода, пневмония, гематогенная диссеминация инфекции (неврологическая симптоматика, геморрагический и гепатолиенальный синдромы, острая гидроцефалия).

Инфицирование микоплазмами и уреаплазмами диагностируют у 1-3 % новорожденных. При запоздалых диагностике и лечении ВУИ осложнения возникают у 37 - 51 % новорожденных, а при своевременном проведении этиотропной терапии они наблюдаются в 6 раз реже.

Лечение. Эффективными антибиотиками в отношении микоплазменной инфекции являются гентамицин и линкомицин.

8. Токсоплазмоз – зоонозное паразитарное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя и характеризующееся полиморфной картиной и хроническим течением.

Различают врожденную и приобретенную формы болезни.

Источник инфекции - беспризорные и домашние кошки, в организме которых возбудитель проходит полный цикл развития (тканевый и кишечный). Затем в виде ооцист с фекалиями кошек выводится наружу. Передается через сырое или недостаточно обработанное мясо, мясные продукты с находящимися в них цистами токсоплазм. К дополнительным факторам передачи инфекции относятся плохо помытая зелень, овощи, фрукты (с земли) и грязные руки с находящимися на них ооцитами возбудителя.

Путь передачи инфекции - пероральный, гораздо реже чрескожный, трансплацентарный и гемотрансфузионный (трансплантационным) путями.

Клиника. В клиническом течении выделяют острую, подострую и хроническую формы.Острое заболевание начинается постепенно. Появляются общая слабость, недомогание, боли в мышцах, познабливание, снижается работоспособность, температура повышается до субфебрильных цифр. Часто увеличиваются лимфатические узлы: шейные, затылочные, над- и подключичные, реже - подмышечные и паховые. Лимфоузлы мягкие, слегка болезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Размер узлов 1-1,5 см, кожа над ними не изменена. Иногда значительно увеличиваются мезентериальные лимфоузлы, что может симулировать картину острого живота.

Хронический токсоплазмоз - длительно текущий процесс с общеинфекционным синдромом и наличием органных поражений различной степени выраженности. Он характеризуется длительной субфебрильной температурой, которая может держаться месяцами с незначительными колебаниями, иногда короткими периодами апирексии, не поддающаяся обычным средствам терапии. Частым проявлением хронического токсоплазмоза является генерализованное увеличение затылочных, шейных, подмышечных, паховых и других лимфатических узлов. Поражение центральной нервной системы часто протекает в виде церебрального, базального арахноидита: развиваются гипертензивный и диэнцефальный синдромы, выявляются вегетососудистые нарушения, отмечается эписиндром. У больных могут наблюдаться вялотекущий миокардит, миокардиодистрофия, миозит.

Поражение глаз при остром и хроническом токсоплазмозе чаще протекает по типу заднего увеита (очагового хориоретинита). Как правило, последний центральный, двусторонний, рецидивирующего характера. Намного реже возможно развитие кератита, иридоциклита, центрального экссудативного ретинита, конъюнктивита, неврита зрительного нерва с исходом в дистрофию и близорукость. У женщин могут развиваться специфические осложнения со стороны гениталий - токсоплазменный сальпингоофорит, первичное или вторичное бесплодие.

Течение беременности. Беременность не влияет на заболеваемость и течение токсоплазмоза. При заболевании в I и во II триместрах риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов достигает 10-15 %. Если женщина заболевает до беременности, такие осложнения крайне редки.

Клинические проявления токсоплазмоза у беременных женщин не имеют каких-либо существенных отличий от известной клинической картины заболевания.

Осложнения: а) со стороны матери:при заболевании в I и II триместре беременности - преждевременные роды, самопроизвольный аборт; б) со стороны плода: поражение токсоплазмой плодного яйца, ВУЗР, микроцефалия, внутричерепные кальцификаты, гидроцефалия, хориоретинит, гепатоспленомегалия, желтуха и тромбоцитопения, задержка психического развития и эпилептические припадки.

Риск врожденного токсоплазмоза и его тяжесть зависят от срока заражения беременной: чем раньше произошло заражение матери, тем ниже риск заболевания и больше выраженность его проявлений. При заражении в III триместре беременности риск врожденного токсоплазмоза составляет 65 %, при этом у 90 % новорожденных заболевание протекает бессимптомно; при заражении в I триместре риск составляет всего 25 %, однако заболевание протекает в тяжелой форме.

Диагностика токсоплазмоза у беременных включает в себя весь комплекс необходимых клинических, параклинических и специальных (иммунологических) исследований, которые применяют для диагностики токсоплазмоза. Обязательным условием обследования беременной на токсоплазмоз должна быть консультация инфекциониста для подтверждения либо исключения текущего инфекционного манифестного или бессимптомного токсоплазменного процесса. Обследование беременных проводится в женских консультациях при ее первичном обращении.

При подтверждении диагноза и необходимости лечения последнее проводится акушером-гинекологом амбулаторно (в женской консультации), в акушерско-гинекологическом стационаре либо в родильном доме.

При отсутствии жалоб и клинических показаний женщины, переболевшие токсоплазмозом до беременности, не нуждаются в лечении. Абсолютным показанием к назначению лечения является острый и подострый токсоплазмоз. Лечение хронического токсоплазмоза проводят в зависимости от выраженности клинической симптоматики и характера поражения. При бессимптомном токсоплазмозе, выявленном у беременной назначают препараты группы пириметамина совместно с сульфаниламидами. Курс этиотропной терапии состоит из 2-3 циклов. Возможно применение комбинированных препаратов: ко-тримоксазол, потесиптил (триметоприм + сульфаниламиды). Лечение начинают не ранее 12-16 недель беременности, то есть со 2-го триместра с перерывами между циклами 7-10 дней. В перерывах, учитывая возможное угнетение кроветворения под действием этиотропных препаратов, рекомендуется назначение фолиевой кислоты (в средних терапевтических дозах) и проведение общих анализов крови и мочи.